睢阳区扫黑除恶专项斗争线索摸排台账单位（加盖公章）睢阳区路河镇马庄小学 2018 年 8 月 31 日单位一把手（签字）：赵学功 单位分管领导（签字）： 耿可明 填表人（签字）：赵学功序号线索来源（举报、上级交办、自排）反映人（举报人） 举报时间（线索发现时间） 反映人详细地址 （单位） 反映问题 相关佐证材料 备注无 无 无 无 无 无注：此表每周五 12 点前报区教体局扫黑办，填报时间写周五的日期。
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