1、 1 北京市民政局 2016 年开展“三社联动”服务项目申报书申报单位： 项目名称： 填表日期： 2 机构信息本 单 位 曾 获 政 府 购 买 的 公 益 服 务 项 目 有 哪 些 ？ （请 填 写 下 表 ，没 有 请 写 “无 ”）执行过的项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元）项目名称申报单位申报单位类型 民办非企业单位登记证号 法定代表人 组织机构代码通讯地址 邮政编码最近一年年检结论 评估等级全职员工人数（即受薪人数）开户单位名称开户银行银行账号是否能开具税务发票 是 （有税控机 税务代开） 否2015 年资产总额 2015 年收入总额机构愿景与使命、业务范围、市 级荣誉（如获
2、得奖项、市区 级媒体报道等）（200 字以内） 3 项目信息一、项目背景申请金额（万元） 项目时间 年 月至 年 月无1、2、合作机构有项目实施地域（区、街道、社区名称、尽量详细）服务领域 社区老年人服务 特殊家庭服务 福利机构社工服 务 政策支持服务 构建资源整合平台 其他基 础服务本项目是否已在其他地方申请 否 是（请注明 ）姓 名 办公电话 手 机 电子邮箱项目负责人项目联系人财务联系人项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？300 字以内） 4 （一）项目需 求 分 析 （项 目 实 施 社 会 背 景 描 述 ，尤 其 是 具 体 实 施 区 域 需 求
3、的 紧 迫 性 分 析 ，提供相应的数据论证） （400 字以内）（二）受益群体描述：要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息（400 字以内）二、项目方案（一）项目目标：项目实现后期望达成的具体成效,或项目实施的原因，要求清晰、明确、可实现 （50 字以内）（二）项目执行产出/成功指标/目标评估指标描述项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）：信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现? 从哪里获得这 些信息/资料？) ： （三）项目实施计划：包括活动开展的时间，活 动 内 容 （包 括 活 动 目
4、 的 ，形 式 ，地 点 ，参 与 人 数 等 ）（字 数 不 限 ）项目实施 计划开展的活动 5 活动时间 活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等） 资金安排计划 （四）风险分析及应对预案：分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对（400 字以内）（五）项目预期成效，主要从三个方面进行阐述：1预计的直接受益人数及单个服务对象的服务成本、间接受益人数量2对受益对象经济状况/行 为能力/心理状况等方面预计能带来的改变3预计对社会带来的影响（六）项目创新性和推广性：项目的特点，及与其他同类社会服务项目的独创与区别及项目的手法、模式，可复制推广的地区、领域（200 字以内）（七）组团方案（组团
5、申报项目的社会组织填写）：1.任务分工（需详细列明参与组团项目的每个社会组织的职能、任务） 6 2.资金分配（需列出组团中每个社会组织分配的资金额度、测算标准和依据）3.监督考核管理办法（阐明如何对组团中每个社会组织任务完成情况、资金使用情况进行监督管理和绩效考核）三、项目团队项目负责人信息姓名 职务相 关 经 验 描 述（200 字 以 内 ）项目团队成员信息姓名 职务 任务分工外部支持团队信息姓名 职务 项目中承担的工作内容四、项目预算项 目 预 算资 金 种 类 金 额 （ 万 元 ）资金来源申 报 资 金 7 自有资金社会募集资金配套资金合 计资 金 预 算 支 出 明 细项 目 金额
6、（万元）申 报 资 金 支 出一、社会服务支出(以受益对象为单位的服务活动支出)项目执行人员的人工成本 执行项目的交通费执行项目的通讯费执行项目的会议费执行项目的印刷费税费执行项目必需购置的固定资产（需列明细）申报资金支出合计配 套 资 金 支 出一、社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出）执行项目的交通费执行项目的通讯费执行项目的会议费执行项目的印刷费执行项目的其他费用配套资金支出合计资金支出合计 8 预算编制要求： 1. 社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出）：社会服务支出应当用于受益对象和社会服务活动，以受益对象和社会服务活动为基础编列预算，预算需列明受益人数和资助标准，预
7、算的人数和标准应符合实际，并接受社会监督。具体服务类项目应列出被服务对象性质、人数、次数、每人接受服务金额； 2. 项目活动确需专家费用的，专家费的开支一般参照高级专业技术职称人员 500 元/人天、其他专业技术一般人员 300 元/人天的标准执行。超过两天的，第三天及以后的费用标准按 200 元/人天执行。 3. 项目活动确需培训的，应当列出培训天数、人数，培训所有经费控制在每人每天350 元以内。 4. 项目活动确需召开会议的，应当列出会议天数、人数，会议所有经费控制在每人每天 400 元以内。5. 对于开展项目活动所必需的差旅费和市内交通费，差旅费应参照国家有关规定执行，立项单位应参照各
8、地相关部门制定差旅费管理办法执行；市内交通费应符合经济节约原则，并与执行项目相关。 6. 项目活动确需印刷费、宣传费的，应列明费用的种类、标准和金额。 7. 立项单位不得购买或修建楼堂馆所、缴纳罚款罚金、偿还债务、对外投资、购买汽车等；不得列支与项目无关的捐赠、赞助支出等，不得以任何名义从项目资金中提取管理费。 8. 申报资金预算支出应当做好调查研究，科学设计、充分预计项目可能发生的各项费用，未申报的费用，项目资金不得列支。 配套资金应当据实申报。9. 项目预算是否合理、节约，将作为项目评审的重要指标之一。五、申报单位承诺 9 我单位具有法人资格，拥有独立银行账户并可以开具正式服务性发票，我们保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规 有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日服务街道（乡镇）意见签字： （单位盖章) 年 月 日 10 区民政局意见签字： （单位盖章) 年 月 日北京市民政局意见法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 11 北京市民政局办公室 2016 年 3 月 25 日印发
