1、- 1 -江阴市“小桔灯”困境儿童信息登记表镇（街道）： 填报时间： 年 月姓 名 孙浩 性别 男 出生年 月 2004.09.23联系电话 15852634393监护人姓 名 孙根兴 与监护人关系 爷孙家庭住址 江阴市青阳镇芦塘村芦塘 90 号照片QQ所在学校或幼儿园及班级 旌阳小学班主任姓名 手机学习成绩 健康状况基本情况父亲孙锡军今年年初刚刚刑满释放，爷爷孙根兴退休在家，母亲多年离家出走。村（社区）妇联结对帮扶意见 盖 章年 月 日困境儿童分类：孤儿（ ） 监护人监护缺失儿童（ ）- 2 -监护人无力履行监护责任的儿童（ ） 重病、重残儿童（ ） 流浪儿童（ ）其他需要帮助的儿童（ ）江
2、阴市“小桔灯”困境儿童信息登记表镇（街道）： 填报时间： 年 月姓 名 孙瑀彤 性别 男 出生年 月 2007.09.16联系电话 13944176289监护人姓 名 孙坚 与监护人关系 父子家庭住址 江阴市青阳镇芦塘村芦塘 159 号照片QQ所在学校或幼儿园及班级青阳实验小学班主任姓名 手机学习成绩 健康状况基本情况母亲卞晓玲智力残疾，爷爷奶奶年迈，家中仅靠父亲打工收入维持，孙瑀彤本人车祸导致肢体残疾。村（社区）妇联结对帮扶意见盖 章- 3 -年 月 日困境儿童分类：孤儿（ ） 监护人监护缺失儿童（ ）监护人无力履行监护责任的儿童（ ） 重病、重残儿童（ ） 流浪儿童（ ）其他需要帮助的儿童
3、（ ）- 4 -江阴市“小桔灯”困境儿童帮扶项目结对登记表困境儿童姓名 性 别 出生年月爱心妈妈 性别 出生年月 联系电 话所在单位及职务 QQ 号码爱心妈妈 性别 出生年 月 联系电 话所在单位及职务 QQ 号码爱心妈妈 性别 出生年 月 性别 联系电话经济支持所在单位及职务 QQ 号码辅导人 性别 出生年月 联系电 话所在单位及职务 QQ 号码辅导人 性别 出生年月 联系电 话所在单位及职务 QQ 号码辅导人 性别 出生年 月 联系电 话教育辅导所在单位及职务 QQ 号码陪伴者 性别 出生年月 联系电 话所在单位及职务 QQ 号码陪伴者 性别 出生年 月 联系电 话所在单位及职务 QQ 号码陪伴者 性别 出生年月 联系电 话成长陪伴所在单位及职务 QQ 号码- 5 -备 注江阴市“小桔灯”困境儿童帮扶情况记录表帮扶对象：帮扶人：- 6 -帮扶情况：
