1、居民死亡医学证明（推断）书_省(自治区、直辖市)_市(地区、州、盟)_县(区、旗) 行政区划代码 编号：死者姓名 性别 1 男，0 未知的性别 2 女，9 未说明的性别 民族 国家或 地区有效身份证件类别1 身份证,2 户口簿,3 护照,4 军官证,5 驾驶证,6港澳通行证,7 台湾通行证,9 其他法定有效证件证件号码 年龄婚姻状况1 未婚,2 已婚,3丧偶 4 离婚,9 未说明出生日期 年 月 日文化程度1 研究生,2 大学,3 大专,4中专,5 技校,6 高中,7 初中及以下个人身份11 公务员,13 专业技术人员,17 职员 21 企业管理者,24 工人,27 农民,31 学生,37 现
2、役军人,51自由职业者,54 个体经营者,70 无业人员,80 离退休人员,90 其他死亡日期年 月 日 时 分死亡地点1 医疗卫生机构,2 来院途中,3 家中,4 养老服务机构,9 其他场所,0 不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后 42 天内 1 是，2 否生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间I. (a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单位1 三
3、级医院,2 二级医院,3 乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4 村卫生室,9 其他医疗卫生机构,0 未就诊生前主要疾病最高诊断依据1 尸检,2 病理,3 手术,4 临床+理化 5 临床,6 死后推断,9 不详医师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日(以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD 编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓 名与死者关 系联系电话联系地址或工作单位第一联填写单位存根死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日注： 此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被
4、调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和 /或户口簿、生前病史卡。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码 编号：死者姓名 性别 民族国家或地区 年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名第三联死者家属保存医疗卫生机构盖章年 月 日派出所意见(盖章)年 月 日注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。居民死亡殡葬证行政区划代码 编号：死者姓名 性别 民族国家或地区 年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期 年
5、月 日死亡日期 年 月 日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名第四联殡葬管理部门保存医疗卫生机构盖章年 月 日派出所意见(盖章)年 月 日注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码 编号：死者姓名 性别 民族国家或地区 年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名第二联公安部门保存医疗卫生机构盖章年 月 日派出所意见(盖章)年 月 日注：死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
