1、肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅
2、莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂
3、膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇
4、莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁
5、芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅
6、肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿
7、莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄
8、腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁
9、莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅
10、芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿
11、肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃
12、艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈
13、膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂
14、莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿
15、芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃
16、肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇
17、芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂
18、膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆
19、莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀
20、膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄
21、葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁
22、芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆
23、膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀
24、莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄
25、膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈
26、蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃
27、芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄螀肇芀蚄袂袀膆蚃薂肆膂蚂螄羈蒀蚁袇膄莆蚀罿羇节虿虿膂膈芆螁羅肄莅袃膁莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袈肂膁莁羀袄葿莁蚀肀莅莀螂袃芁荿袄肈膇蒈薄袁肃蒇蚆肇莂蒆袈衿莈蒆羁膅芄蒅蚀羈膀蒄螃膃肆蒃袅羆莅蒂薅膁芁薁蚇羄膇薀蝿膀肃薀羂羃蒁蕿蚁袅莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅薅蚈袂莄蚄 .记th Notes for Internal Medicine (6edition)第一章 呼吸系统疾病1 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 情加重，气道狭窄，阻力增加，通气功能可有不同程度一、慢性支气管炎
28、(chronicbronchitis) 异常。缓解期大多恢复正常。疾病发展，气道阻力增加慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢成为不可逆性气道阻塞。性非特异性炎症。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作（三）临床表现的慢性过程为特征。病程进展缓慢，常并发阻塞性肺气 1症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病，以老年人为多发。 冬天寒冷时加重，气候转暖可缓解。主要症状有慢性咳（一）病因和发病机制 嗽、咳痰、喘息。1大气中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、二氧 2体征早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在化氮、氯气、臭氧等对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除的干
29、湿啰音、多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。功能下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。 啰音多少和部位均不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼2吸烟兴奋副交感神经，使支气管痉挛，能使支气管气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体上皮纤毛运动受抑制；支气管杯状上皮细胞增生，粘膜征。分泌增多，使气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、水 3临床分型和分期(重要考点)肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使（1）分型分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表鳞状上皮化生，粘膜腺体增生肥大 现为咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，3感染是慢支发生、发展的重要因素。病因多为病毒伴有哮鸣音，喘鸣在
30、阵咳时加剧，睡眠时明显。和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒为（2）分期分为三期急性发作期指在一周或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，4过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。反应，继而发生慢支。 慢性迁延期指有不同程度“咳、痰、喘”症状迁延15机体能减弱；3)维生素 C、维生素 A 的缺乏，使支气管粘膜（四）诊断和鉴别诊断上皮修复受影响，溶菌活力受影响；4)遗传也可能是慢根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 3 个月，连续支易患的因素。 两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。（二）病理生理 慢性支气管炎需与下列
31、疾病相鉴别：早期大气道功能正常但小气道功能已发生异常。随着病 1支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘 0 为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。2支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，或有反复和多少不等的咯血史合并感染时有大量脓痰。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X 线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。(典型病变要牢记)支气管造影或 CT 以鉴别。3肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经 Xray 和痰 TB 检查可以明确诊断 4肺癌特别具有多年吸烟史，
32、患者年龄常在 40 岁以上，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X 线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，效果欠佳，阴影未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。 5矽肺及其他尘肺有粉尘和职业接触史。X 线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。（五）治疗1急性发作期的治疗（1）控制感染根据药敏选用有效抗生素；（2）祛痰、镇咳如氯化铵合剂，溴乙新，维静宁等； （3）解痉、平喘常用氨茶碱，特布他林等； （4）气雾疗法。气雾湿化或加复方安息香酊。 2缓解期治疗加强锻炼，增强体质，提高免疫功能 （六
33、）预防首先是戒烟。注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。 二、阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管，肺泡管，肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏的病理状态。 （一）病因和发病机制由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄进而形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，而呼气时由于胸膜腔（二）病理生理病变早期侵及气道时有通气功能障碍如：动态肺顺应性降低静态肺顺应性增加，最大通气量降低，残气量及残气量占肺总量的百分比增加。当肺气肿严重时
34、，肺泡及毛细血管丧失，弥散面积减少，弥散障碍。通气，血流比例失调，换气功能障碍。从而引起缺 O和 CO潴留，造成低氧血症和高碳酸血症，最终呼吸功能衰竭。（三）病理分型及特点分为以下三型：1小叶中央型较多见，特点：囊状扩张的终末细支气管和一级呼吸性细支气管因炎症致管腔狭窄，位于二级小叶中央区；2全小叶型特点：气肿囊腔较小，遍布于肺小叶（四）临床表现1症状慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难随病情发展而加重。严重时可出现呼吸衰竭的症状。2体征早期体征不明显，随病变发展可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊
35、音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音，若剑突下出现心搏及其心音较心尖部位增强，提示并发早期肺心病。 （五）并发症1自发性气胸肺气肿易并发自发性气胸，突然加重的呼吸困难，胸痛，紫绀，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X 线可确诊。2肺部急性感染，WBC 升高，中性粒细胞增多。 3慢性肺源性心脏病 （六）诊断根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部 x 线表现及肺功能的检查一般可以明确诊断，临床分型如下。(临床分型要牢记。问：气肿型和支气管炎型如何鉴别，请当论述题来回答)。 1气肿型(A 型)又称红喘型。其主要病理改变为全小叶型或伴小叶中央型肺气肿。呈喘息外貌，红喘
36、型晚期可发生呼吸衰竭或伴右心衰竭。 2支气管炎型(B 型)又称紫肿型。其主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿，易反复发生呼吸道感染导 1 致呼衰和右心衰 甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。3混合型以上两型若同时存在，称为混合型。 随肺气肿的加重，肺泡也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。治疗原则是：解除气道阻塞中的可逆因素；控制咳肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，且肺毛细血管嗽和痰液的生成；消除和预防气道感染；控制各种床减损超过 70%时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压合并症；避免吸烟和其他气道刺激物、麻醉和镇静剂、的发生。非必要的手术或所有可能加重本病的因素；解除患者肺血管收缩与肺
37、血管的重构，慢性缺氧使肺血管收常伴有的精神焦虑和忧郁。 缩，管壁张力增高直接刺激管壁增生。具体措施如下： （3）血容量增多和血液粘稠度增加，慢性缺氧产生的（1）应用舒张支气管药物，如抗胆碱药、茶碱类、 继发性 RBC 增多，血粘度增加，血流阻力增加，缺氧也肾上腺素受体激动剂，有过敏因素存在，可适当选用糖可使醛固酮增加，水钠潴留，进而使肺动脉压升高。 皮质激素。 2心脏病变和心力衰竭（2）急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物。3其他重要器官的损害如青霉素，庆大霉素，环丙沙星等。 （三）临床表现（3）呼吸肌功能锻炼作腹式呼吸，缩唇缓慢呼气。加 1肺、心功能代偿期(包括缓解期)主要是慢阻肺的表
38、强呼吸肌活动 现。症状：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、（4）家庭氧疗。 呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。体征：体检可有明（5）康复治疗。 显肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，（6）手术治疗局限性肺气肿或肺大泡可选择合适的手次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远，术治疗。 但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。（八）预防 三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示2 慢性肺源性心脏病 有右心室肥厚，扩张。部分病例因胸腔呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。（一）病因 呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。1支气管、肺疾病以慢支并发阻塞性肺气肿引起的慢心力衰竭以右
39、心衰竭为主，也可出现心律失常。 性阻塞性肺疾病最为多见，其次为支气管哮喘和支气管（四）诊断扩张。 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因2胸廓运动障碍性疾病，如严重的肾柱后侧凸，脊椎而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，结核，类风湿性关节炎等。 并有心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动3肺血管疾病，少见，如过敏性肉芽肿病累及肺动脉。 图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。4其他原发性睡眠呼吸暂停综合征等。 (X 线表现和 ECG 表现考生要牢记，非常重要的考点，多（二）发病机制(重要考点) 为论述大题和病例分析题)。先决条件是肺的功能和结构的不可逆性改变
40、，发生反复（五）鉴别诊断的气道感染和低氧血症。导致一系列的体液因子和肺血 1冠状动脉粥样硬化性心脏病有典型的心绞痛、心肌管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重构，梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原产生肺动脉高压。 发性高血压、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、1肺动脉高压的形成 X 线及心电图检查呈左心室肥大为主的征象，可资鉴别。（1）肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血症但当肺心病合并冠心病时鉴别困难，常需综合分析。 和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。其中有TXA2，白 2风湿性心瓣膜病有风湿性关节炎和心肌炎的病史，三烯等活性因子。 风心病三尖瓣病变和肺心病相对三
41、尖瓣关闭不全鉴别。（2）肺血管阻力增加的解剖学因素主要原因是： 其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X 线、心电图、长期反复发作的慢支及支气管周围炎可累及邻近肺超声心动图有特殊表现。小动脉，引起血管炎，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，3原发性心肌病本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾 2 病史，无肺动脉高压的 X 线表现等。 （六）治疗 1急性加重期（1）控制感染要积极有效，为很重要措施。可根据痰涂片革兰染色选用敏感抗生素。（2）通畅呼吸道，改善呼吸功能。纠正缺氧和二氧化碳潴留。（3）控制心力衰竭，肺心病患者一般在积极控制感染后，心力衰竭症状可有改善。利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用。
42、原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂，如氢氯噻嗪，氨苯蝶啶。正性肌力药应用指征是：a.感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；b.以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；c. 出现急性左心衰竭者。 (应用指征要牢记 )。强心剂多用小剂量，约为常规剂量 1/2 或 2/3，选作用快，排泄快的药物，如毒毛花甙 K。血管扩张剂应用，可减轻心脏前后负荷，降低心肌氧耗，增加心肌收缩。（4）控制心律失常，在抗感染后，心律失常可缓解或消失，持续存在可选择药物治疗。 （5）加强护理工作。2缓解期原则上是采用中西医结合的综合措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少
43、或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。如长期氧疗调整免疫功能等。3营养疗法热量供应至少为每日 125KJ/Kg，其中碳水化合物不宜过高。（七）并发症(考生要熟记，多为问答题)。1肺性脑病由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经系统症状的综合征，是肺心病死亡首要原因。 2酸碱失衡及电解质紊乱，由于缺 O2 和 CO2 潴留引发，类型多样。3心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速为最具特征性，也可有心房扑动和颤动。4休克发生原因 感染中毒性休克；失血性休克，多由上消化道出血引起；心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。
44、5消化道出血6弥散性血管（八）防治主要是防治足以引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病。 1积极采取各种措施(包括宣传，有效的戒烟药)，提倡戒烟，可以有效预防或推迟疾病发生。2积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染、各种变应原、有害气体的吸入、粉尘作业等的防护工作和个人卫生的宣教。3开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教，提高人群的卫生知识，普及体育健身活动，增强抗病能力。3 支气管哮喘一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症，以气道高反应性为特征。 （一）病因和发病机制1病因受遗传因素和环境因素的双重影响，环境因素中主要包括各种特异和非特异性吸入物；感染、食物、药物、气候变化、运动、妊
45、娠等。2发病机制与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。（二）临床表现(问：（5）胸部 X 线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意是否有肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 3 （6）特异性变应原补体检测试验： 性粒细胞，巨噬细胞，拮抗支气管痉挛。常用剂量每日（7）皮肤敏感试验，用可疑过敏原皮肤划痕或皮抗胆碱药，常用阿托品，东莨菪碱，654-2 和异丙托（三）诊断 溴铵。（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与（2）抗炎药接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒
46、性上呼糖皮质激素，可分为吸入、口服和静脉用药。吸道感染、运动等有关。 色苷酸钠，稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，降低 AHR。（2）发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主（3）其他药物白三烯调节剂。的哮鸣音，呼气相延长。 3急性发作期的治疗（3）上述症状可经治疗或自行缓解。 （1）轻度吸入短效 2 受体激动剂如沙丁胺醇等，效果（4）症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： 不佳时可加用口服 长效受体激动剂控释片或小量茶支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验碱控释片，夜间哮喘可以吸入长效 受体激动剂或口服阳性； 呼气流量锋值日长效 受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗（5）除外其
47、他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 胆碱药。（四）鉴别诊断 （2）中度规则吸入 受体激动剂或口服长效 受体激1心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动动剂。脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病（3）重度至危重度持续雾化吸入 受体激动剂，或静史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡，氧闻广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快,心疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部 X 线检查时，可危症哮喘的有效措施。见心脏增大，肺淤血征。可先注射氨茶碱缓解症状。忌 4哮喘非急性发作期的治疗主要目的
48、是防止哮喘再次用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 急性发作。2喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽（1）间歇至轻度根据个体差异吸入 受体激动剂或口史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可服 受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到闻及水泡音。 疗效。亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素。3支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌（2）中度按需吸入 受体激动剂，效果不佳时改用口综合征时，可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸服控释片，口服小剂量控释氨茶碱外，可加用白三烯拮困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，抗剂，此外可加用抗胆碱药。每天定量吸入糖皮质激素痰中可
49、找到癌细胞。胸部 X 线摄片、 CT 或 MRI 检查或纤(200 600mgd) 。支镜检查常可明确诊断。 （3）重度应规律吸入 2 受体激动剂或口服 2 受体激4变态反应性肺浸润多有致病原接触史，致病原因为动剂或茶碱控释片，或2 受体激动剂联用抗胆碱药或寄生虫，花粉职业粉尘等。症状较轻，患者常有发热，加用白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素量胸部 X 线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴 600mg。若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙。 影，可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。 4 支气管扩张（五）并发症 临床以慢性咳嗽，咳脓痰和反复咳血为特征，是一种支发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复气管不可逆的扩张与变形引起的慢性支气管化脓性炎发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性症，多继发于呼吸道感染和支气管阻塞。肺炎、肺纤维化、肺源性心脏病。 （一）病因和发病机制（六）治疗 支气管扩张的重要发病因素是支气管肺组织感染和1脱离变应原，消除病因。 支气管阻塞，引起管腔粘膜充血，水肿，使
