徐州工业职业技术学院学生违纪处分调查书面报告学生姓名 性 别 出生年月班 级 学 号 政治面貌籍 贯 家长姓名 联系电话以前有无处分（如有，写清处分时间、原因、类型） 主要违纪事实及拟处分理由依据经办人（签字）： 年 月 日学院拟处理意见部门负责人（签字）： （盖章） 年 月 日学生（或代理人）的陈述、申辩及意见 学生（或代理人）（签字）： 年 月 日学工处意见部门负责人（签字） ： （盖章） 年 月 日备注注：此表用蓝黑、碳素钢笔或签字笔填写，一式两份（复印），一份院（系）留存，一份附上相关调查资料报学工处。
