1、1启 东 市 医 疗 保 险 基 金 管 理 中 心文 件启医保20188 号关于印发启东市医疗保险专项稽核行动工作方案的通知各定点单位：为进一步巩固省人力资源和社会保障厅关于立即开展骗取医疗保险基金专项检查稽核成效，加大监管力度，经研究决定，在本市范围内组织开展医疗保险专项稽核工作。现将启东市医疗保险专项稽核行动工作方案印发给你们，请认真组织实施。启东市医疗保险基金管理中心2018 年 5 月 31 日抄报：南通市医疗保险基金管理中心、启东市人力资源和社会保障局、启东市卫生和计划生育委员会启东市医疗保险基金管理中心 2018 年 5 月 31 日印发2启东市医疗保险专项稽核行动工作方案为贯彻
2、落实南通市医疗保险基金管理中心关于医疗保险专项稽核行动工作方案（通医保201841 号）的通知，进一步加大对医保基金监管力度，防范医保基金支付风险，切实保障基金安全，维护参保人员合法权益，结合我市医疗、生育保险基金使用管理考核和稽核工作的相关要求，从 2018 年 6 月起在全市区范围内开展医疗保险基金专项稽核行动工作，特制订工作方案如下：一、成立工作小组组 长：王红忠副组长：秦海松、黄卫星成 员：孙新华、瞿春荣、徐慧、陈红琴、陈球、张勇、张鑫、杨伟华、陈晓颖、黄正健。二、明确工作目标通过专项稽核工作，进一步规范、合理使用医疗、生育保险基金，强化医疗、生育保险医疗服务与监督管理，引导参保人员规
3、范就医购药，提高基金使用效率，有效减少浪费，防范社会保险欺诈和骗保行为，坚决打击和震慑欺诈违法犯罪行为，维护医疗、生育保险基金安全。三、落实工作部署（一）时间安排1.6 月 1 日至 6 月 10 日转发南通市医疗保险专项稽核行动工作方案（通医保201841 号）的通知，并下发我中心专项稽核工作方案，进行动员，利用人社局、卫计委、医保中心网络平台做好医保政策法规及本次医疗保险专项稽核行动的宣传工作。2.6 月 11 日至 6 月 30 日开展定点医疗机构、定点零售药店医3保诚信服务承诺活动，并签署承诺书，同时各定点单位开始梳理自查。3.7 月 1 日至 7 月 15 日在各定点医药机构自查自纠
4、的的基础上，专项稽核行动工作小组对各定点医药机构 2018 年以来的医疗、配售药服务情况进行统计汇总，并做好基础数据梳理分析，列出对各定点医药机构的稽核重点。4.7 月 16 日至 8 月 16 日专项稽核小组实施现场检查；5.8 月 17 日至 8 月 30 日对本次专项检查结果梳理、归类、做好相关台帐；并准备好 2017 年开展的基本医疗保险支付稽核行动书面工作总结及相关材料；6.9 月份迎接各县（市）互查和集中巡查。7.10 月底前将专项稽核中发现的违规行为整改落实到位，对本次专项稽核情况总结通报。（二）工作内容1.确定检查范围对我市所有定点医疗机构、定点零售药店 2018 年以来的医保
5、服务情况开展专项稽核。2.统一检查方式对所有定点医疗机构、定点零售药店进行“拉网” 式的检查，根据总费用、总费用增幅、统筹基金使用情况结合举报投诉、数据筛查确定定点医疗机构检查内容，定点医疗机构检查内容涵盖综合考核中现场检查的相关要求，其结果纳入该单位综合考核。加强部门联动，做好工作衔接。对专项检查中发现的违规行为与卫计委进行联合通报，共同查处。对涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，严格按照行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定要求，细化案件移送标准，规范案件移送程序，及时做好社会保险欺诈案件的移4送工作。3.落实检查重点（1）定点医疗机构实地稽核在院患者的住院情况，查是否存在人证不符住院、空挂床住院；通过
6、筛选抽取已出院和在院患者的病历，查记账与实际不符、滥用药、滥检查、入院标准把关不严等情况；违规收集留存社保卡、为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算；虚开诊疗项目、置换收费项目、虚假销售药品耗材、多收诊疗费、多报诊疗部位、诊疗次数、超医保药品限定范围用药等方式套取、骗取医保基金；伪造、编造病历、处方等资料、虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记账或留存费用等套取、骗取医疗保险基金；医疗保险管理制度建立与执行情况等其他内容。（2）定点零售药店以药易药、以药易保健品等记账与实际不符；违规收集留存社保卡、为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算；将应由个人支付的费用变通为不付、少付，套取医疗保险
7、统筹基金；以药易物、提取现金、或变相提取现金等各种形式套取、骗取医保基金；药品进销存、财务账册是否健全正确；医疗保险管理制度建立与执行情况等其他内容。（3）定点医药机构工作人员门诊人证不符诊治，开具与参保患者本人所患疾病无关的药品、检查、治疗等；不核对参保人员人、证、卡，发生冒名住院的；出具与执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件，造成不良影响或后果；隐匿、销毁、伪造、编造医学文书及有关资料或出具虚假医学证明文件或虚构医疗事实，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保险基金；采用相互串通、欺诈、欺骗手段通过虚假门诊、5住院，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保险基金。（4）参保人员出借、转让或恶意
8、使用社会保障卡；通过虚假门诊或住院、虚报检查项目、利用死亡人员医保账户等方式套取、骗取医疗保险基金。4.加强舆论宣传通过市人力资源和社会保障局官网、医保网络向全社会公布本次专项行动工作方案，并公布举报电话。同时要求各定点医药机构在单位内部，在执业（营业）场所组织张贴有关医保政策、社会保险反欺诈的宣传内容，通过宣传和舆论引导，从正面引导参保人员和定点单位合理、规范使用医疗保险基金，形成共同防范和打击社会保险欺诈的良好社会氛围。四、严格工作要求（一）加强领导，明确责任。加强对专项检查行动的领导，细化工作任务，层层落实责任，认真组织实施。（二）协调配合，形成合力。与卫生计生密切配合、加强联动，做好工作衔接。建立定期沟通联系机制，互通信息，及时反馈工作动态，形成各负其责、互动有力、运转高效的新格局。（三）加大力度，确保实效。在专项检查行动过程中，要严格做到依法办事，既不滥用职权，也不徇私舞弊。紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的典型案例，深入剖析，扩大影响，确保稽核专项行动取得实效。（四）严守纪律，切实履职。严格执行中央八项规定和省、市委十项规定等各项纪律规定，把党风廉洁建设的要求贯穿始终，防范稽核工作中的风险点，从严从实履职。
