1、龙 亢 农 场 医 院第 2季 度 护 理 质 量 检 查 汇 总 分 析检查时间段：4-6 月检查内容：急救药品管理、输血安全、交接班核查、护理文件书写、住院患者健康教育、危重患者护理、交接班核查、消毒隔离制度。综合分析：一、存在问题1部分科室床单元欠清洁，床头柜堆放物品过多，病室内有异味。2部分科室抢救车药品数量不符，药品过期，甘露醇结晶未处于备用状态。3.内科系统交接班本内容过于简单，未能体现出院、死亡、新病人、病重、患者夜间病情变化及护理措施。交班本字迹潦草，任意乱划。二、原因分析1.对基础护理落实不到位。2.对急救药品管理不规范。3.对科室书写交班报告不规范，对护理文书书写规范未掌握
2、。三、整改措施1.护士长加强基础护理管理并做好督促工作。2.加强急救药品、物品相关管理规范学习并及时整改。3.科室加强护理文书书写、交接班本书写规范学习并及时整改。护理部2017.6.30 目 录1. 曲 靖 市 第 一 人 民 医 院 护 理 质 量 季 检 查 统 计 表 .42. 2012 年 1 季 度 全 院 临 床 科 室 护 理 质 量 考 核 汇 总 表 63. 2012 年 1 季 度 夜 查 房 、 节 假 日 查 房 科 室 扣 分 统 计 表 74. 一 季 度 综 合 质 量 检 查 扣 款 统 计 .95.曲 靖 市 第 一 人 民 医 院 护 理 质 量 督 查
3、持 续 改 进 记 录 表（ 1） 2012 年 1 季 度 房 护 士 长 夜 查 、 薄 弱 时 段 考 核 .13（ 2） 2012 年 1 季 度 护 士 长 工 作 质 量 考 核 .14（ 3） 2012 年 1 季 度 病 区 管 理 质 量 考 核 .15（ 4） 2012 年 1 季 度 消 毒 隔 离 质 量 考 核 .16（ 5） 2012 年 1 季 度 基 础 护 理 、 危 重 患 者 护 理 质 量 考 核 .17（ 6） 2012 年 1 季 度 护 理 文 件 书 写 质 量 考 核 .18（ 7） 2012 年 1 季 度 急 救 药 品 、 物 品 完 好
4、 率 考 核 .19（ 8） 2012 年 1 季 度 护 理 技 能 操 作 考 核 .20（ 9） 2012 年 1 季 度 优 质 护 理 质 量 考 核 .21（ 10） 2012 年 1 季 度 护 理 服 务 满 意 度 考 核 .22（ 11） 2012 年 1 季 度 临 床 科 室 药 品 质 量 考 核 .23（ 12） 2012 年 1 季 度 特 殊 护 理 单 元 质 量 考 核 .24附件 1 曲 靖 市 第 一 人 民 医 院 护 理 质 量 季 检 查 统 计 表2012 年 1 季度呼吸科心内科干疗科肾内科消化科血液科内分泌代谢科肿瘤科神经内科妇产科胃肠肝胆痔
5、瘘科骨一科骨二科骨创伤烧伤科胸心外科神经外科腹部微创外科泌尿微创外科泌尿外科耳鼻喉颌面科眼科儿内科儿外科传染病院康复科 急诊科血管介入科ICU口腔门诊急救中心放射影像中心核医学科体检部皮肤科平均分护士长工作质量 100 97 96 97 96.5 97 98 96 96 98 96 96 98 96 98 97 97 98 97 99 96 97 97 97 96 98 96 97 98 99 95 97 98 99 97.08护理技术操作 90% 87 85.5 92 86 91.5 91 94 86.5 89 89 90.5 88.5 88 85 90 90 88 91.5 90 89 8
6、9 85.5 93 98 97 89 90 90 92 88 90 93 89 89.9基础护理合格率 90% 96 95 98 98 96 97 94 90 96 95 93 95 92 97 94 98 96 96 96 99 95 99 97 96 96.5 98 97 98 96.0危重病人护理合格率 90% 97 95 98 97 97 98 99 96 96 99 98 98.5 99 96 98.5 99 98 97.5 98.5 96.5 97 99 98 97.6病区管理合格率 90% 97 97 97 97 97 97 97 97 96 97 97 97 97 97 97
7、96.5 96.5 96.5 97 97 97 97 97 98 98 97 97 96.5 97.0无 菌 物 品 灭 菌 合 格 率及 一 人 一 针 一 管 执 行 率 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100常规器械消毒合格率 95% 99 97 100 100 100 98 98 98 97 95.5 96 100 100 100 100
8、100 100 100 100 100 100 100 97 96.5 100 100 100 100 100 90 100 100 98.8护理文件书写合格率 95% 97 97.25 97 97.5 97.5 98 97.75 96.5 97.25 97.75 97 97.5 98 98 96 97.5 97.5 98 97.5 98 97.5 98 98 97 96 97.5 98 98 97.4急救药品物品完好率 100% 98 100 100 100 100 100 100 96 100 100 95 100 100 100 100 100 100 100 100 100 92 99
9、.5 100 100 99.5 100 100 100 100 99 99 100 100 99.3护理服务满意率 90% 91.3 98 98.5 94.51 98 95.56 96.66 97.76 96 97.9 98.83 99.4 98.6 98.83 98.85 99 99.5 99.6 98.96 99.1 98.9 95.3 97.6 98 97.3 93.3 98 100 97.6褥疮发生率 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0科 室项 目分 值曲 靖 市 第 一 人 民
10、 医 院 护 理 质 量 季 检 查 统 计 表2012 年 1 季度科室 手术室 供 应 室 门 诊 血 透 室项目护士长工作质量仪表 卫生管理 护理管理 消毒隔离 技术操作护士长工作质量环境卫生物品管理质量监控技术操作护士长工作质量护理质量技术操作布局设备要求急救车组织管理消毒隔离管理安全管理标准分值100 10 10 40 40 100 100 20 55 25 100 100 100 100 12 5 6 12 50 15实得分99 10 10 40 40 92 99 19 54 25 95 98 99 89 12 5 6 11 50 15总分 99 100 92 99 98 95 9
11、8 99 89 99附件 22012 年 1 季 度 全 院 临 床 科 室 护 理 质 量 考 核 汇 总表护理质量检查（60%）护士长工作质量（10%）夜查房、薄弱时段护理质量（10%）优质护理服务质量（10%）医疗纠纷（10%）总 分呼吸内科 57.49 9.7 9.9 9.3 8 94.39心内科 57.65 9.6 9.63 9.3 10 96.18干疗科 58.70 9.7 9.86 9.5 10 97.76肾内科 58.00 9.65 9.6 9.9 10 97.15消化内科 58.47 9.7 10 9.5 10 97.67血液内科 58.30 9.8 9.98 9.8 10
12、97.88内分泌科 58.38 9.6 9.68 8.45 10 96.11肿瘤科 57.18 9.6 9.35 9.2 10 95.33神经内科 57.88 9.8 9.8 9.7 10 97.18妇产科 58.18 9.6 9.9 9.4 10 97.08胃肠肝胆科 57.66 9.6 9.7 9.6 10 96.56骨一科 58.01 9.8 9.98 9.8 10 97.59骨二科 58.14 9.6 10 9.5 10 97.24胸心外科 58.19 9.7 10 9.8 10 97.69神经外科 58.47 9.7 9.86 9.4 8 95.43骨创伤烧伤科 58.32 9.8
13、10 9.9 10 98.02腹部微创外科 58.40 9.8 9.98 9.8 10 97.98泌尿微创外科 58.62 9.7 9.9 9.7 10 97.92泌尿外科 58.56 9.9 9.98 9.9 10 98.34耳鼻喉科 58.67 9.6 10 9.2 10 97.47眼科 57.71 9.7 9.9 9.8 10 97.11儿内科 58.12 9.7 9.83 7.9 10 95.55儿外科 58.74 9.7 9.95 9.7 10 98.09传染病院 58.70 9.6 10 9.5 8 95.8康复科 58.52 9.8 10 9.5 10 97.82项目分值科室急诊
14、科 58.25 9.6 9.8 9.8 10 97.45ICU 58.70 9.7 10 9.4 10 97.8附件 32012 年 1 季 度 夜 查 房 、 节 假 日 查 房 科 室 扣 分统 计 表科 室 检查日期 存 在 问 题 扣 分 实得分3-14 14:30 查：二病区中午上班护士到药房取常规口服药，个别输液无执行者签名及时间 0.5呼吸科2-22 21:30 查： 0.1%含氯消毒液浓度不够，开封的消毒棉球无开封时间及责任者签名、未封口 0.5993-8 21:30 查：二病区 29 床毛长城 19/2 一级护理有计划单，7/3 开一级护理无计划单也无补充 12-22 21:
15、30 查：二病区 2 付已开启过、做皮试用的注射器直接放在配液操作台上 12-821:30 查：二病区 18、29、47、5 床碘过敏试验，其中 5 床是阳性，但所有（4 各病人）病历上无皮试结果及护士签名（结果写在黑板上）1.5心内科1-16 21:30 查：15 床 20/1 入院评估单无诊断、无风险评估 0.296.33-8 21:30 查：未戴护士帽 0.22-8 21:30 查：31/1 12 床肖海周 10:20 皮试结果无双签名 1干疗科1-16 21:30 查：4 床 19/1 入院、71 岁，无安全标识 0.298.63-17 14:30 查 ： 28、 31 床 每 小 时
16、 记 录 一 次 的 危 重 患 者 记 录 单 ， 各 欠 3 次 未 记录 3肾内科1-7 22:03 查：61 床下病危有心电监护，缺 20:00、21:00 的记录 196血液科 3-30 21:30 查：7 床护理记录单有涂改 0.2 99.82-2414:30 查：三病区 2 根氧气管使用后未毁形；二病区上午配针水的 11 个注射器未处理；输液器拔回来 1 满框，未及时处理，放在治疗室内3肿瘤科2-22 21:30 查：三病区一瓶安尔碘，一包使用中的棉签无开封日期；一病区 0.1%含氯消毒液浓度不够 1.593.52-821:30 查：二病区 8/2 21 床冯春惠一级护理，记 2
17、4h 出入量，从08:00 以后无动态出入量记录；一病区 55 床高绍兴 1/2 开记 24h出入量，危重患者记录单上无动态记录，但有 24h 总结量23-14 14:30 查：一病区部分输液无查对打钩，无执行者签名及时间 1神经内科 1-16 21:30 查：二病区 14、11、17 床欠缺安全标识；一病区 16 床床头卡信息、病人一览表与动态表护理级别不一样 1983-14 14:30 查：二病区输液无查对打钩，无执行者签名及时间 13-30 21:30 查：3 床（一级）床单有血迹，指甲长； 12-29 21:30 查：二病区病房操作未带口罩 0.5内分泌科1-16 21:30 查：一病
18、区 34 床 19/1 三测单未统出入量，三测单有涂改 0.796.83-17 14:30 查：48 床基础护理不到位；61 床被服被引流液污染、潮湿 12-18 14:30 查：冰箱内 66 床使用冰盐水无开封日期（在班护士说今天打开的） 1肝胆胃肠科3-28 21:30 查：6 例一级护理均提前 2h 记录 197骨一科 3-9 21:30 查：27 床肖海正 2012-3-8 术后接病人无皮肤情况记录 0.2 99.8泌尿外科 2-7 21:30 查：35 床手术交接单无病房护士签名（7/2 手术） 0.2 99.83-9 21:30 查：2 床周二全家属自己注鼻饲饮食 1神经外科1-1
19、6 21:30 查：54 床 19/1 入院评估单无生命征、意识状态 0.4 98.6麻醉科 2-18 14:30 查：科内快速消毒锅从 14/2-17/2 灭菌 6 锅无化学监测指示卡 0.2 99.8腹部微创外科 3-28 21:30 查：71 床（一级）患者高血压低，报告医生无处理措施也无追踪记录 0.2 99.82-7 21:30 查：9 床（6/2 手术）无术后日期 0.5泌尿微创外科1-16 21:30 查：3 床 26/12 入院，27/12 有压疮告知书，16/1 发现压疮，缺压疮监控记录表 0.5 99妇科 3-17 14:30 查：34 床产后外阴血肿出血，因流血多，床单潮
20、湿 1 992-1814:30 查：ICU83 床、61 床长期吸氧，湿化瓶上无换水标识及消毒日期；3 个无菌治疗盘治疗巾太脏（发黑、黄，有多处针水痕迹；根本无法清洁干净）0.7儿内科2-7 21:30 查：ICU78 床 5/2 16:04 物理降温，体温单上无降温后半小时体温； 198.3儿外科 1-16 21:30 查：53 床 19/1 入院，不知晓责任护士、未做喂养指导 0.5 99.5眼科 3-9 21:30 查：值班人员未挂服务牌 1 99急诊科 2-7 21:30 查：114 床 6/2 09:23 皮试，125 床 7/2 10:25 皮试；均只有一名护士签名，主班护士额外
21、2 98附件 4一季度综合质量检查扣款统计科 室 检 查日 期 扣 款 内 容扣款金额（元）扣款合计（元）3-15一病区：一份病历 2 月 2 日病人 02:00 有发热情况及处理的医嘱，但护理记录单中未作记录扣 10 元。二病区：5 床，2 月 21 日入院，评估单无慢性病评估扣 5 元。153-29 二病 34 床被套有大片血迹。 103-21 ICU61 床患者指甲长。 50呼吸科3-20 外用药无开启时间及责任者 301053-15 一病区：9 床病人，入院评估单未对过敏史及生活自理能力进行评估。 103-29二病区：34 床引流袋未注明日期、责任者扣 10 元，尿管无黄色表示卡扣 1
22、0 元。34 床、46 床患者留置针敷贴无日期、责任者扣 20 元。46 床患者住院 3 天不知晓责任护士扣 10 元。50心内科3-15 过氧乙酸混合液、75%酒精、碘伏均出现已启用无开封日期的现象 901503-15 3 月 9 日 55 床三测单无大小便记录。 10干疗科3-29 51 床床单脏扣 10 元。9 床危重患者卧床无压疮警示标示扣 50 元。 60 703-29 16 床患者巡视不到位、液体输完回血，处理不及时扣 10 元。25 床患者住院 5 天不知晓责任护士扣 10 元。 20血液科3-20 氧气湿化瓶无更换无菌水的时间及责任者。 2040消化科 3-29 47 床床单元
23、不清洁扣 10 元。腹水引流袋无放置日期、时间、责任者扣10 元。 20 203-15 3 月 1 日交班报告“新”用黑笔涂抹。 10肾内科 3-2930 床患者住院 5 天不知晓责任护士扣 10 元。49 床患者、年龄 80 岁床头缺安全警示标示扣 20 元。24 床呼叫铃声超过 1 分钟无人应答扣 50元。49 床尿袋未注明日期、责任者扣 10 元，尿管无黄色标示扣 10 元。 100110内分泌科 3-20 抽吸胰岛素的注射器未及时毁型（中午使用检查时间为下午 3:50 分）扣 30 元；浸泡毛巾的含氯消毒液无跟换日期扣 30 元 60 60儿外科 3-28 44 床、30 床、57 床
24、患儿家属均不知晓责任护士。 30 303-28 ICU 内 58 床床单有血迹，患儿双手皮肤不清洁。 100儿内科3-15 高危针剂与普通针剂混装。 50 1503-15 三病区：63 床 3 月 14 日中午输血医嘱未执行双签名扣 20 元；62 床 3月 11 日 12:10 推托拉塞米 10 毫克后一直无尿量的观察记录扣 10 元。 303-21 二病区 39 床床单不清洁 103-29 三病区 50 床床旁地板上有使用后的棉签扣 30 元，尿袋未注明日期、责任者扣 10 元。 403-20 三病区有 2 付抽吸肝素的注射器未及时毁型又放入治疗盘中 60肿瘤科3-15 急救药品检查未签名
25、 1 次。 501903-15 一病区：33 床病人 3 月 7 日入院评估单无过敏史评估扣 5 元。二病区：3 月 1 日 55 床皮试未签执行时间扣 5 元。 103-21 一病区 ICU61 床患者深静脉管道无绿色管道标示扣 20 元。一病区ICU58 床、60 床患者外踝处皮肤发红，无预防压疮措施扣 100 元。 1203-29一病区 18 床患者生活不能自理，未作口腔护理、口唇干裂扣 50 元；一病区 38 床患者不知晓责任护士扣 10 元。一病区 49 床患者静脉输液，局部液体外漏、被子潮湿未及时发现和处理扣 10 元。703-14 二病区 19-20 床有自带陪客椅一把未折叠整理
26、放置； 10神经内科3-20 ICU：过氧化氢无开封时间及责任者签名 102203-15 71 床一级护理病人，无一次皮肤情况记录。 203-28 25 床患者、年龄 76 岁，行动不便，床头无安全警示标示。 20骨一科3-20 无移动式紫外线消毒登记本 30703-21 12 床床垫有血迹。 10骨二科3-28 29 床患者及家属不知晓责任护士扣 10 元；78 床床上渣屑多扣 10 元。 20 303-15 66 床 3 月 12 日由一级护理改二级护理，危重护理记录单空余栏未画斜杠封闭扣 5 元；一级护理病人无皮肤情况记录扣 5 元。 103-21 61 床床单脏。 103-28 29
27、床患者腹腔引流管无红色管道标示扣 10 元。3 床床头柜台面脏、枕套污渍多扣 10 元。 203-20 一条输液管未毁型扣 30 元。3 个患者输液共用一条压脉带扣 30 元 60肝胆胃肠科3-15 去甲肾上腺 1 只过期。 100200胸心外科 3-21 46 床床单有血迹。 10 403-28 10 床床单不平整、床上渣屑多扣 10 元。46 床、39 床患者及家属不知晓责任护士扣 20 元。 303-15 1 个一级护理病人无皮肤情况记录。 53-289 床患者及家属不知晓责任护士扣 10 元，床单污染扣 10 元。39 床留置尿管，无床头防导管滑脱标示扣 20 元。37 床患者及家属不
28、知晓责任护士扣 10 元。45 床留置尿管，尿管无黄色标示扣 10 元、引流袋无更换标示扣 10 元，床头无防导管滑脱标示扣 20 元。90泌尿外科3-14 冰箱内一袋稀肝素钠溶液只有配置日期 13/3，无配置时间及责任者。 101053-15 19 床，手术后未排术后日数。 53-21 17 床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者扣 10 元。20 床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者扣 10 元。 20神经外科3-28 51 床床头无防导管滑脱标示扣 10 元。78 床床上渣屑多扣 10 元。 20453-21 52 床被套有血迹。 10耳鼻喉科3-15 门诊：未规范急救药品、物品的
29、品种、数量。 50 603-15 41 床病人破伤风皮试和肌注执行时间均为 16:50. 203-2822 床患者因跌伤眼睛住院，曾有高血压史、年龄 77 岁，安全护理措施不到位，床头无防跌倒、坠床等相关警示标示扣 20 元。22 床氧气湿化瓶标签无消毒起止日期和更换湿化水日期、责任者扣 30 元。27 床患者双眼受伤，影响视力，床头无相应安全警示标示扣 20 元。70眼 科3-15急救药品检查未签名，缺 4 次扣 50 元。门诊：1、电筒不亮。2、吸引器无标识。3、急救药品检查未签名。缺 3 次。4、无复苏板。5、无备用氧气扣 100 元。1502403-21 16 床、20 床患者留置针敷
30、贴无更换日期、时间、责任者。 203-28 8 床、43 床、45 床患者及家属不知晓责任护士。 30腹部微创外科3-14 来丽苹回答不出停水和突然停水的应急预案 ； 1060泌尿微创外科 3-14杨丽萍回答不出停水和突然停水的应急预案扣 10 元；冰箱内一瓶静脉用胰岛素开封日期为 12/3（检查时 14/3）扣 50 元. 60 60烧伤科 3-28 43 床床单不清洁。 10 103-15 50 床护理计划无诊断。 53-21 产科 50 床患者引流袋上未注明更换日期、时间、责任者 10妇产科3-20 产科：3 月 16 日出院 7 个病人，转出 2 个病人，只登记了 6 个终末消毒的床单
31、元扣 30 元；移动式紫外线消毒机未做紫外线强度监测扣 11012530 元。门诊：一瓶未开封石蜡油无生产日期，已经长霉扣 50 元。介 入 3-21 4 床患者尿袋上无日期、时间、责任者标示。 10 103-28 9 床患者被子有血迹扣 10 元，氧气湿化瓶无更换湿化水日期、责任者扣 10 元。4 床患者引流袋无更换标示扣 10 元。 30I C U3-21 6 床患者尿袋上未注明更换日期、时间、责任者扣 10 元，胸腔引流管无红色管道标示扣 10 元。骨二科： 71 床被套上有血迹扣 10 元。 3060门 诊 3-15 护士赵田波血常规检验指标回答不全。 10 10供应室 3-15 有一
32、瓶 8.4 液过期； 50 50放射科 3-15 1、电筒不亮。2、无复苏板。 40 40核医学科 3-15 1、酒精瓶过期扣 50 元。2、急救药品检查未签名，1 次扣 20 元 70 703-21 3 床床单上有尿渍。 10急诊科3-15 一护士核心制度回答不全 1020共 计 2450 元附件 5曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容 2012 年 1 季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实督查时间 1-3 月每周 2 次夜间查房、每月2 次中午、节假日、查房 督查科室 全院临床、医技及专科门诊主持部门 护理部 参与
33、人员 全院护士长、护理部人员、科室部分副高以上护理人员存在问题1四项核心制度执行 ：中午、晚间部分制度执行不到位 。未按时巡视病房和记录。交接班不认真，内容不全。皮试、输血个别科室无双人签名。2中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。3部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达 7 分钟之久。高风险患者床头信息栏无安全警示标示。4护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不安规定着服装。5部分科室夜班包干或 NPA 排班，夜班护士不熟悉患者情况。6危重患者护理记录不及时、不客观，病情变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录,护理计划未能随病情及时修订，并且还有提前和退后记录的现象。7
34、护理安全管理补充规定中午、夜间执行不到位。8参加检查的部分人员不认真履行工作职责，督查流与形式。原因分析1晨间护理不到位，护理人员重视不够，未取得家属的配合。2护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够。3护士长督查力度不够。整改措施1严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理。2护士长加强对重点人员的监控，提高其工作责任心。3.对每次督查存在问题空项的督查人员按按照护士长考核奖惩规定执行并在罚一周的督查。追踪成效评价1.护理安全补充规定基本执行到位。2.后勤管理中心增加中午、夜间参与报洁人员，22 点后由夜班护士进行。
35、3.一季度护理文书书写合格率 97.4%。主 管 部 门监 管 签 字 日期： 年 月 日曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容 2012 年 1 季度护士长工作质量考核督查时间 3 月 812 日 督查科室 全院临床、医技及专科门诊主持部门 护理部 参与人员 孟月仙、刘惠林、李惠英、季美莲、马玲存在问题1各位护士长由于工作忙，只完成 2012 年护理工作计划。 “三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。2科室护理工作制度、专科护理常规、流程、标准还不健全或修改无标志。3每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。4护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。5
36、健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓率低。6与患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务中。7患者安全管理 中大部分科室的床头信息栏内容与医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。8对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要求。9医技科室护士长与临床科室考核内容不一，记录不规范，不统一。原因分析1护士长工作计划年度开始，部分护士长还没有制定完。2护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。3对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录内容与要求不符。4与患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。整改措施1借三甲创建东风，对护士长进行
37、质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。2明确一个科室 多个部门，两位护士长工作职责和需要建立的记录内容。3明确一个科室，两个以上病区护士长参加医大查对质量组长能否替代。4科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习月抽查。5护理部 加强科室护士长管理考核和奖惩。追踪成效评价1.4 月份护理工作绩效考核督查 2012 年护理工作计划全部到位。2.专科护理常规、标准、流程正在完善中。3.健康教育患者知晓率还未达标需要在进行加强好监控。4.医技科室护士长工作内容和记录统一有每周工作督查、护理技术操作抽考、急救药品、物品、病区管理等记录。主 管 部 门 日期： 年 月 日监 管 签 字曲靖市第
38、一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容 2012 年 1 季度病区管理质量考核督查时间 3 月 14 日 督查科室 全院临床科室主持部门 护理部 参与人员 查仁慧、林琼芬、李艳、施丽香、杨英存在问题1.内科大楼除个别科室配餐间有防滑标识，其余科室均无防滑标识，存在安全隐患。2.外科大楼高级病房内（包括单间、2 人间） ，灯光均较暗，影响夜班护士进行穿刺等精细操作。3.外科大楼换药室物品柜标识较杂乱，各式各样。4.大部分科室墙角、门边地板不清洁，外科大楼尤为突出，两幢大楼都存在有多处塑胶地板翘壳、地脚线翘壳现象，影响患者安全。5.传呼系统少部分科室患者按铃后，护士站不能接听，传呼铃存在故障
39、。6.全院统一抽查停水和突然停水的应急预案 ，大部分护士能全面回答，少部分护士回答不全。7.每科抽查 10 名患者健康教育知晓情况：大部分患者不知道责任护士。原因分析1.与后勤管理中心协调沟通不够；2.科室监管不到位；3.对护理人员培训教育力度不够；整改措施1针对外科大楼大多数配餐间脏、乱、地面潮湿等现象，建议医院统计定做配餐间使用柜，以达到统一、规范；2建议进一步规范换药室物品柜标识；3内科楼收治患者多为年老体弱患者，大多数科室配餐间及卫生间无防滑标识，存在安全隐患，建议与明德物业协调统一配置相应防滑标识，以更好地提示告知患者，确保患者病区安全；4建议统一更换外科楼高级病房的照明灯为白炽灯管
40、，以便夜班护士进行穿刺等护理操作；5建议明德物业定期组织修理人员对全院塑胶地板、传呼铃等进行专项检查并及时排除故障，保障病区环境安全，设施功能正常；6建议医院和科室通过各种形式，如：理论培训、实地演练，加强护士应急预案培训，提高护士对各种突发事件的防范和应对能力；7进一步落实责任制护理工作模式，减少护士负责患者数量，增加护士与患者的沟通交流，确实改善患者就医感受。追踪成效评价1.已统一全院整体护理排班模式。2.病区卫生间、配餐间标示到位。3.各科室已科室进行应急预案演练，在后续的夜间查房和科护士长督查中能回答。主 管 部 门 监 管签 字 日期： 年 月 日曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改
41、进记录表督查内容 2012 年 1 季度消毒隔离质量考核督查时间 3 月 20 日 督查科室 全院临床、医技科室主持部门 护理部 参与人员 马玲、聂红、周宇辉、太月仙、太琼志存在问题1治疗室顶上的紫外线灯管基本不用，科室也没有使用管理；2动态紫外线灯管每天使用 2 次，现记录形式、消毒时间基本不统一；3中心吸氧接口端每周消毒一次，负压吸引接口端是否需要消毒；4急救车封条使用如何规范，如急救车一周内未使用，是否每周更换一次封条，如果不用更换封条，里面的消毒沙轮如何处理；5消毒干包有的写消毒日期，有的写消毒起止时间，如果只写消毒日期的包就无法分辨该日期是消毒时间还是到期时间；6外科片换药的方盒不需
42、用外包布打包消毒，原则是打开后只能使用 24小时，但有些科不知道医生什么时候打开的方盘；原因分析1治疗室屋顶过高，护士无法够到灯管进行清洁，且已有动态消毒机进行消毒；2治疗室使用动态消毒机消毒无统一时间，护理部与感染办有未统一的地方。如：紫外线监测时间是一季还是半年，哪些科室一季，哪些科室半年，动态消毒机每次消毒所需时间等；3床单元终末消毒未登记，是因为床单元终末消毒不是护士所做，而是清洁工所做，护士没有监督到位。整改措施1取消治疗室紫外线灯管使用及管理；2护理部与感染办统一紫外线消毒机监测时间为每季度一次；3统一治疗室、急救室的动态消毒机每天 2 次，每次 60min；4急救车的沙轮只需保持
43、清洁；5消毒包统一消毒起止时间；6外科片换药室使用的方盘根据使用频率， 24 小时内都可能使用，消毒起止时间写为如 17/3 8am - 18/3 7am。追踪成效评价1.各科已按要求进行整改到位。2.按院感办要求治疗室紫外线灯管暂时保留。主 管 部 门 监管 签 字 日期： 年 月 日曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容 2012 年 1 季度基础护理、危重患者护理质量考核督查时间 3 月 21 日、28-29日 督查科室 全院临床科室主持部门 护理部 参与人员 刘琴、赵友兰、郑美仙、李春芳、杨微存在问题1、多个科室出现患者指甲长，床单元不清洁，未按标准做到住院患者“六洁”
44、。2、病房内物品摆放较多而杂乱，未做到病房整洁。3、出院患者未做到床单元的彻底清洁，未及时收回床头卡标示和调整床头信息。4、导管护理还存在无管道标示、更换未注明日期、时间、责任者。5、进行基础护理时，护士对患者的相关告知不全。原因分析1、对住院患者基础护理重视不够，入院时基础护理不到位，对住院时间超过一周以上患者未进行检查、评估和再次护理。2、出院患者床单元的清洁，物品清理不到位，出现床下多个便壶。3、对导管护理的标准和管理规范执行不到位。4、对住院患者床头信息调整不及时，与病情和护理级别更改不重视，执行不到位。5、进行基础护理时，护士对患者的告知不重视。整改措施1、科室护士长加强对基础护理质
45、量的重视和日常督导检查。2、加强对护工工作的督导检查，对出院患者床单元的清洁、物品清理和终末消毒落实到位。3、注重病人护理级别更改好患者出院及时调整床头信息。4、学习导管护理标准，严格执行标准，做到第一时间内完成导管护理的各项要求，不出现管道安全标示的使用缺陷。5、提高护士的安全告知意识，重视在进行基础护理时的告知程序、内容。追踪成效评价1、留置各种导管标示落实到位，手术中留置的有手术室负责。2、4 月份危重患者基础护理合格率 97.4%。主 管 部 门监 管 签 字 日期： 年 月 日曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容 2012 年 1 季度护理文件书写质量考核督查时间 3
46、 月 15 日 督查科室 全院临床科室主持部门 护理部 参与人员 陈传凤、李盈、阳桃鲜、胡娟、孙怡存在问题1.护理记录单记录内容单一，不能充分体现各专科特点，未能根据患者病情变化适时评估患者存在问题及解决措施。皮肤情况记录不统一，几个科室皮肤情况除第一行书写之外，其余均直接画钩表示。2.护理计划不能根据患者病情变化及时进行修订，护理计划无针对性，如部分科室同病种护理计划完全一致。3.交班报告中的“*”书写不正确，有涂抹现象，一部分科室交班报告内容只有主诉，一部分科室交班报告内容记录太过详细。交班报告中需红笔标记的内容书写不规范。4.医嘱单：输血、皮试签名不规范，部分科室对皮试与输液签名还很模糊
47、。 （皮试时间为皮试结果判断时间、输液栏所签时间表示输液医嘱转抄时间） 。5.入院评估单：漏项较多，记录不详细，甚至与医生记录有不一致的地方。6.三测单：有未使用印章，直接用红、蓝笔书写代替印章的情况。原因分析1.部分科室对护理文书质量重视不够，特别是交班报告与评估单质量未引起重视，检查、督导不足；2.文书书写要求方面的培训、学习不足，特别是对新进人员培训方面还欠缺；3.极少数护士对文书书写不以为然，存在主观重视不够方面的问题。整改措施1.各科室加强对护理文书的培训、学习;2.加大检查力度，特别是加强对新进人员的规范培训工作;3.高年资护士和组长作好传、帮、带工作;4.加强工作责任心教育，重视
48、文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。追踪成效评价1.科护士长反馈好每周夜查房反馈护理文书书写项目齐全，记录内容体现专科 h2动态，输血有起止时间和中途观察。2.4 月护理文书书写合格率 93.5%。主 管 部 门监 管 签 字 日期： 年 月 日曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容 2012 年 1 季度急救药品、物品完好率考核督查时间 3 月 1415 日 督查科室 全院临床、医技科室主持部门 护理部 参与人员 马光兰、杜国丽、岳军、胡蓉、吴艳华存在问题 1、急救车的封条，未取到应有的作用。2、封条管理后仍有科室急救车上锁，抢救病人时到处找钥匙。
49、原因分析 1、重视不够。2、护士长管理不到位。整改措施1、护士长加强对急救车的管理。2、统一非临床科室急救药品、物品的品种和数量。3、科室人员加强对急救药品、物品的检查、登记，确保急救车封条管理应有的作用。4.急救车上封条后电筒不在放入急救车内。追踪成效评价临床科室急救药品、物品严格按护理部下发的目录执行到位，医技科室的各科根据需要配备并报护理部备案。检验科的还需要与主任沟通完成。主 管 部 门 监管 签 字日期： 年 月 日曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容 2012 年 1 季度护理技能操作考核督查时间 3 月 21-22 日 督查科室 全院临床、医技科室主持部门 护理部 参与人员 戴宇明、朱媛、浦会荣、侯彩娥、姜丽芬、沙丽存在问题1、部分护士在操作中未严格执行“三查八对” ，少数护士未查对床头卡。2、评估不全，如：病情、心理、合作程度、环境。3、告知不到位，如：操作目的、意义、注意事项、交待不全。4、用物准备不全，如：快手消、治疗车、锐器盒。5、部分科室治疗车、治疗盘不清洁，安尔碘瓶体有污迹。6、仍有少部分护士
