1、建设项目竣工环境保护验收监测报告项目名称： 委托单位： 项 目 名 称：承 担 单 位：项目负责人：校 核：审 核：审 批：现场监测及分析人员： 现 场 照 片目 录附图：附件：第 1 页共 18 页前 言第 2 页共 18 页表一 项目概况建设项目名称 建设单位名称建设项目主管部门建设项目性质 主要功能名称设计能力实际能力环评时间 开工日期 投入试生产时间 现场监测时间 环评报告表审批部门 环评报告表编制单位 环保设施设计单位 / 环保设施施工单位 /投资总概算 环保投资总概算 比例 实际总投资 实际环保投资 比例 验收监测依据验收监测执行标准、标号、级别 验收监测标准按照*环境保护局对*项
2、目环境影响报告表的审批意见执行，即：一、第 3 页共 18 页表二 建设项目生产工艺及污染物产出流程第 4 页共 18 页表三 主要污染源、污染物处理和排放流程第 5 页共 18 页表四 废水监测结果采样点 项目时间 SS CODCr BOD5 NH3-N TP 动植物油平均值执行标准结果评价年排放量（ t/a）备注第 6 页共 18 页表五 废气监测结果第 7 页共 18 页表六 噪声监测结果等效声级 Lep（A）时间 测点名称 昼间噪声（dB（A） 夜间噪声（dB（A） 气象条件执行标准结果评价备注第 8 页共 18 页表七 环保检查第 9 页共 18 页表八 验收监测结论及建议第 10
3、页 共 18 页建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位(盖章): 填表人(签字): 项目经办人(签字):项目名称 建设地点建设单位 邮 编 联系电话行业类别 建设性质 技改 新建 技术改造 迁建 建设项目开工日期 投入试运行日期设计规模 实际规模投资总概算( 万元) 环保投资总概算( 万元) 所占比例% 环保设施设计单位实际总投资(万元) 实际环保投资( 万元) 所占比例% 环保设施施工单位环评审批部门 批准文号 批准时间 环评单位初步设计审批部门 / 批准文号 / 批准时间 /环保验收审批部门 批准文号 批准时间 环保设施监测单位废水治理( 万元) 废气治理(万元) 噪声治理( 万
4、元) 固废治理(万元) 绿 化及生态( 万元) / 其它(万元) /建设项目新增废水处理设施能力 / 新增废气处理设施能力 / 年平均工作时 /污染物 原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产 生量 (4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放量(7)本期工程“以新带老” 削减量(8)全厂实际排放总量(9)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废 水 / / / / / / / / / / /化学需氧量 / / / / / / / / / / /氨 氮 / / / / / / / / / / /石油类 / / / / / /
5、 / / / / /废 气 / / / / / / / / / / /二氧化硫 / / / / / / / / / / /烟 尘 / / / / / / / / / / /氮氧化物 / / / / / / / / / / /工业固体废物 / / / / / / / / / / /总磷 / / / / / / / / / / / /污染物排放达标与总量控制(工业建设项目详填)与项目有关的其它特征污染物 / / / / / / / / / / / /注：1、排放增减量：（ +）表示增加，（-）表示减少。 2、（12）=（6）-（8）-（11），（9）=（4）-（5）-（8）-（11）+（1）。 3、计量单位：废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年；水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度毫克/立方米；水污染物排放量吨/年；大气污染物排放量吨/年。
