1、妇 产 科 学 知 识 点 总 结章2章 女 性 生 殖 系 统 解 剖1、女性外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜）2、女性内生殖器：阴道、子宫、 输卵管、卵巢。3、阴道 阴道复层扁平上皮,：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。 阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血 肿。 阴道后穹窿深 12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻（腹腔最低点），可用于诊断穿刺( 宫外孕)或引流。 自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加, PH抑制致病菌. 月经 后半期，孕激素 ，鳞状上皮脱落，PH, 自洁作用
2、下降, 月经后易感染, 平时不要频繁清洗阴道。4、子宫 子宫峡部(isthmus uteri)：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长 1cm，其下端与子 宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达 7lOcm。 子宫内膜：基底层：内 1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不 发生周期性变化，手术过度损伤 后易导致闭经；功能层：外 2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。 （分为致密层和海绵层） 子宫的 4 对韧带：圆韧带：保持前倾。宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。阔韧带 ：保持子宫呈中间位置。主韧带：固定宫颈位置、防止子 宫下垂5、输卵管：间质部；峡部
3、（宫外孕好 发部位）；壶腹部（正常受精部位）；伞部（拾卵作用）6、卵巢功能：产生卵子，内分泌功能。7、子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口处 2cm， 跨越输尿管（ 桥下有水）至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。8、骨盆的组成： 髋骨 2（髂骨、坐骨、耻骨），骶骨 1、尾骨 1。 关节 3 个： 左、右骶髂关节 ；骶尾关节、耻骨 联合 韧带 2 个： 骶棘韧带、骶结节韧带 （骶骨一坐骨结节）9、骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分为大骨盆（假）、小骨盆（真）10、会阴体（perineal body）：肛门与阴道之间的契形软组织，厚约 3-4cm, 由皮肤、皮下脂肪筋
4、膜、会阴中心腱、提肛肌组成。分娩时变薄易撕伤，要注意保护。11、肛提肌组成：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌12、邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直 肠、 阑尾第三章 女性生殖系统生理1、月经(menstruation) ：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫 内膜周期性脱落出血，规律的月经是生殖功能成熟的标志之一2、卵巢的周期性变化：月经前半期 卵泡成熟 雌激素。 月经后半期黄体形成 孕激素 卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟排卵黄体形成白体 排卵时间：下次月经前 14 天，不管卵泡期( 月经周期多长)，黄体期不变。 雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜 细胞 孕激素来源:颗粒黄体细胞 雄激素
5、来源:卵泡外膜细胞、髓 质3、子宫内膜的周期性变化：增生期（ 5-14 天） 排卵后，分泌期（15-28 天）月经期（1-4 天）4、性周期调节： 月经前半期（排卵前）：促 FSHFSH 卵泡雌激素内膜增生 月经后半期（排卵后）：促 LHLH黄体形成孕激素，雌激素内膜分泌5、雌 激 素 、孕 激 素 区 别雌 激 素 孕 激 素乳 房 腺 管 增 生 腺 泡 增 生子 宫 收 缩 （敏 感 性 ） 松 驰子 宫 内 膜 增 生 分 泌宫 颈 粘 液 变 稀 变 稠阴 道 上 皮 增 生 pH 脱 落 pH其 它 、 性 征 发 育 ，钠 水 储 留 致 热 作 用垂 体 正 、负 反 馈 负
6、反 馈 为 主第四章 妊娠生理1、精子获能（capacitation ）：精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及 输卵管腔，精子 顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的 、 淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。2、顶体反应（acrosome reaction）：受精发生在排卵后 12小时内，整个受精过程约需 24 小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出 顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反 应。3、透明带反应（zona reaction）：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子
7、表面接触之 时，开始受精过程，其他精子不再 进入这一过程称为透明带反应。4、受精卵着床（implantation）：受精后第 67 日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。受精卵着床需经过定位（apposition）、黏附（ adhesion）和穿透（penetration ）3 个过程。5、受精卵着床的必备条件： 透明带消失； 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞； 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调； 孕妇体内有足够数量的孕酮。6、子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜（Decidua）。将蜕 膜分为三部分：底 蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。
8、7、胎儿附属物：胎盘、胎膜、羊水、 脐带8、胎盘组成：羊膜（胎儿部分）、叶状绒毛膜（胎儿部分）、底蜕膜（母体部分）9、胎膜组成：绒毛膜和羊膜10、羊水呈中性或弱碱性，pH 约为 7.2011、羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的 弹性。12、血管合体膜（vasculo-syncytial membrane,VSM）：是由合体滋养细胞、合体滋养细 胞基底膜、 绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮 5 层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。13、胎盘的功能 代谢功能：气体交换、营养物质供应、排除胎儿代 谢产物； 防御功能：滤过细菌；抗体；病毒，药物可通过。梅毒、结核秆菌局部病灶破坏血管
9、入血 内分泌功能：胎盘能够合成许多激素和酶类，合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有 :人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性 1 糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催 产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。 免疫功能：胎儿及胎盘组织免疫学特征-免疫保护作用：早期胚胎无抗原性；胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。保持胚胎不被母体排斥，否则流产。第五章 妊娠诊断1、早孕的诊断：1）症状与体征 停经：生育期年龄，月经规则，出 现停经，超 过 10 天
10、。除外老年妇女、未婚、无性生活者。 早孕反应：恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与 HCG 有关。 尿频；乳房变化：增大，乳晕着色，蒙氏 结节 妇科检查：宫颈、阴道粘膜呈紫蓝色；宫颈峡部极软（hegar sign ）；子宫增大2）辅助检查 妊娠试验：检测绒毛膜促性腺激素（HCG ） 超声检查：B 超见宫内妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。2、胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。3、胎产式（fetal lie）：胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。 三种：纵产式、横产式、斜产式4、
11、胎先露（fetal presentation）：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。 头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。 臀先露：混合臀先露、单臀先露、 单足先露、双足先露。 肩先露5、胎方位 (Fetal position)：胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。指示点：枕先露枕骨粗隆；面先露 颏骨； 臀先露 骶骨（不是臀部和软组织）； 肩先露 肩胛骨（不是肩）6、具体胎位： 枕先露6 种，枕左（右）前位，占 95%，属正常胎位；其它胎位，属异常胎位。 臀先露6 种，占 2-4%，均属异常。 面先露占 0.5%，异常胎位。 肩先露占 0.5%，异常胎位。章6章 产前保健1、围生期（
12、perinatal period）：指产前、 产时、产后的一段时间。分为 4 种，我国采用第一种，即妊娠满 28 周（胎儿体重1000g；或身长35 厘米）产后 1 周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿 优生。2、产前检查的时间 从确诊早孕起行首次产前检查，首次 产前检查无异常者：共 9 次。妊娠 20-36 周：每 4 周检查一次；妊娠 36 周后：每周检查 1 次； 高危孕妇者酌情增加次数。3、预产期计算：末次月经开始之日，月份+9 或-3 ，天数+7（旧历+15），年份酌情+1 或不变4、骨盆测量 骨盆外测量（多用）髂棘间径；髂嵴间径；骶耻外径（18-20cm）；出口平面横径；出口平面后矢
13、状径；耻骨弓角度（90 度） 骨盆内测量（准确，阴道检查 ，少用）对角径；坐骨棘间径（10cm）；坐骨切迹宽度(骶棘韧带)；5、胎心：胎背传导最清楚。正常为 120-160 次/分6、胎动计数：大于 30 次/12 小时正常；小于 10 次/ 12 小时异常，提示缺氧，最简单。7、胎心率：加速（胎儿良好的表现）；早期减速（宫缩影响）；变异减速（脐带受压）；晚期减速（宫内缺氧）；8、无应激实验（NST，non stress test) ：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率 宫缩图的观察和记录。阳性：有胎心改变，反应好，正常。9、缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩应激试验（CST）：诱发宫缩
14、时进行胎心率变化监测，了解胎 盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿 储备能力。阴性：安全，一周复查；阳性，无胎心改变，反应差，提示胎盘功能减退，异常。10、孕期合理用药原则： 避免联合用药 避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药 避免用大剂量药物 严格掌握药物剂量和用药持续时间。第 七 、八 章 正 常 分 娩 与 产 褥1、分 娩 （delivery）:妊 娠 满 28 周 及 以 后 的 胎 儿 及 其 附 属 物 ，从 临 产 发 动 至 从 母 体 全 部 娩 出 的 过 程 .早 产 (premature delivery)：28 周 孕 期 37 周 ；足 月 产 (term
15、delivery)： 37 周 孕 期 42 周 ；过 期 产 (postterm delivery)：孕期 42 周2、分 娩 四 要 素 ： 产 力 ：子 宫 收 缩 力 、腹 壁 肌 及 膈 肌 收 缩 力 、肛 提 肌 收 缩 力 产 道 ：骨 产 道 、软 产 道 胎 儿 ：大 小 、胎 位 、畸 形 精 神 心 理 因 素3、子 宫 收 缩 力 特 点 :节 律 性 、对 称 性 、极 性 、缩 复 作 用4、骨 产 道骨 盆 入 口 平 面 （横 椭 圆 形 ） 前 后 径 （真 结 合 径 ）11 cm ；横 径 13cm ；斜 径 12.75cm中 骨 盆 平 面 （纵 椭
16、圆 形 ） 前 后 径 11.5 cm ；横 径 （坐 骨 棘 间 径 ） 10 cm骨 盆 出 口 平 面 横 径 （坐 骨 结 节 间 径 ）9cm ；前 矢 状 径 6cm ；后 矢 状 径 8.5cm骨 盆 轴 连 接 骨 盆 各 平 面 中 点 的 假 想 曲 线骨 盆 倾 斜 度 骨 盆 入 口 平 面 与 地 平 面 之 角 度 60 5、软 产 道 ：子 宫 下 段 -宫 颈 -骨 盆 底 、阴 道 及 会 阴6、生 理 性 缩 复 环 （physiologic retraction ring）：由 于 子 宫 肌 纤维 的 缩 复 作 用 ，子 宫 上 段 肌 壁 越 来 越
17、 厚 ，子 宫 下 段 肌 壁 被 牵拉 越 来 越 薄 。由 于 子 宫 上 下 段 的 肌 壁 厚 薄 不 同 ，在 两 者 间 的子 宫 内 面 形 成 一 环 状 隆 起 ，称 为 生 理 性 缩 复 环 。7、胎 头 径 线 ：双 顶 径 (是 胎 头 最 大 横 径 ，临 床 上 常 用 B 超 检 测此 值 来 判 断 胎 儿 大 小 )、枕 额 径 、枕 下 前 囟 径 （胎 头 俯 屈 后 以此 径 通 过 产 道 ）、枕 颏 径8、枕 先 露 的 分 娩 机 转 ：原 则 ：以 最 小 径 线 通 过 产 道 各 平 面 的全 过 程 。包 括 ：衔 接 、下 降 、俯 屈
18、 、内 旋 转 、仰 伸 、复 位 及 外旋 转 、胎肩及胎儿娩出。 下 降 贯 穿 于 分 娩 全 过 程 。9、衔接（engagement）：胎头双顶径进入入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。10、先 兆 临 产 ：出 现 预 示 不 久 将 临 产 的 症 状 ，表 现 为 1、不 规则 宫 缩 ：假 宫 缩 、假 临 产 ；2、见 红 （show）3、胎 儿 下 降 感 ：轻 松感11、临 产 ：规 律 且 逐 渐 增 强 的 子 宫 收 缩 ，持 续 30 秒 或 以 上 ，间 歇 时 间 5 6 分 钟 左 右 ，进 行 性 子 宫 颈 管 消 失 ，宫 颈 口 扩张 ，
19、胎 先 露 下 降12、三个产程的定义、临床特点及相应处理产程 定义及时限 临 床 表 现 产 程 观 察 及 处 理第 一 产 程 ：宫 颈 扩 张 期规律宫缩至宫口开全。初产妇 1112h经产妇 68h 规 律 宫 缩 宫 口 扩 张 胎 头 下 降 程 度 胎 膜 破 裂1、宫 缩 、胎 心 ;2、宫 口 扩 张 及 胎 头 下 降 ;潜 伏 期 ：从 规 律 宫 缩 开 始 至 宫 口 扩 张 3cm 内 ，一 般 8 小 时 ，最 长 不 超 过 16 小 时 ;活 跃 期 ：从 宫 口 扩 张 3cm 至 宫 口 开 全 10cm，一 般 4 小 时 ，最 长 不 超 过 8 小
20、时 ；4、胎 膜 破 裂 多 在 近 开 全 时 破 裂 ，注 意 胎 心 、羊 水 等 情 况 ；必 要 时 人 工 破 膜 ；5、其 他 ：血 压 、饮 食 、精 神 、活 动 与 休 息 、大 小 便 ，必 要 时 灌 肠 、导 尿 、清 洁 会 阴 ，准 备 接 生第 二 产 程 ：胎 儿 娩 出 期宫口开全至胎儿娩出.初产妇 12h；经产妇7cm 胎 膜 破 口 与 胎 盘 7cm第 十 三 章 多 胎 妊 娠 与 巨 大 胎 儿1、多 胎 妊 娠 的 并 发 症 孕妇并发症 ：(1) 妊娠期高血压疾病（最重要）；(2) 贫血 ；(3) 羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血
21、综合征、胎儿畸形）； (4) 胎盘早剥及前置胎盘；(5) 胎膜早破；(6) 妊娠期肝内胆汁淤积症(7) 宫缩乏力；(8) 胎位异常 ；(9) 手术产率增加；(10) 产后出血及产褥感染； 围生儿并发症 ：(1)早产； (2)胎位异常；(3)胎儿生长受限；（4）双胎输血综合征；(5) 脐带脱垂或缠绕；(6) 胎儿畸形； (7) 胎头交锁及胎 头碰撞：(8)死胎、死产及新生儿死亡2、巨 大 胎 儿 (fetal macrosomia) ：胎儿体重达到或超过4000g3、巨 大 胎 儿 的 处 理 孕期：检查孕妇有无糖尿病，极治 疗糖尿病，妊娠 36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎 盘功能及糖尿病控
22、制情况）。 分娩期：不宜试产过久。阴道助 产：做好处理肩难产和新生儿抢救准备； 剖宫产 分娩后：检查软产道损伤；预防产后出血；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；积 极治疗高胆红素血症；预防新生儿低钙血症（10葡萄糖酸钙） 4、肩难产：易致胎儿臂丛神经损伤 ，处理：Gasbin 法（Roll the patient）第十五章 胎儿发育异常及死胎1、胎儿生长受限（fetal growth restriction,FGR）：胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为孕 37 周后，胎儿出生体重小于 2500g；低于同孕龄平均体重的两个标准差；低于同孕龄体重的第10 百分位数。2、
23、死胎（Fetal death）：妊娠 20 周后胎儿在子宫内死亡3、死胎的处理：一经确诊，尽早引产；胎儿死亡 4 周尚未排出者，应查凝血功能4、6 种致死性胎儿畸形：（1）无 脑儿（2）严重的脑膨出（3）严重的开放性脊柱裂（4）严重胸及腹壁缺损、内 脏外翻（5）单腔心（6）致死性软骨发育不全第 十 六 章 胎 儿 窘 迫 与 胎 膜 早 破1、胎儿窘迫（ FETAL DISTRESS ）：胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。急性常发生在分娩期，慢性发 生在妊娠晚期，可延 续至分娩期并加重2、主要临床表现及诊断 胎心率异常；羊水粪染；胎动减少或消失：胎动10 次/l2
24、小时为胎动减少 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的金标准3、处理 急性胎儿窘迫：（1）一般处理：左侧卧位，吸氧等；（ 2）病因治疗；（3）尽快终止妊娠：宫口未开全：估计半小时内未能经阴道分娩者应立即剖宫产 慢性胎儿窘迫：（1）一般处理：左侧卧位，定 时吸氧 （2）期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 （3）终止妊娠4、胎膜早破 （Premature Rupture Of Membrane, PROM ）：胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差， 常引起早产及母 婴感染第 十 七 章 妊 娠 合 并 内 科 疾 病1、妊 娠 合 并 心 脏 病 的 种 类 先心
25、病：左右分流性先心病：房间隔缺损；室间隔缺损；动脉导管未闭右左分流性先心病：法洛四联症；艾森曼格综合征无分流性先心病：肺动脉口狭窄；主动脉缩窄；马方综合征（Marfan） 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄；二尖瓣关闭不全；主动脉瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全 妊娠期高血压疾病性心脏病：易诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要 围生期心肌病 心肌炎 贫血性心脏病2、心脏病孕妇极易发生心力衰竭的三 时期：妊娠期3234 周； 分娩期（第二产程）； 产后 3 日3、早期心衰的诊断： 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时 HR110 次/分，呼吸20 次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxy
26、smal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音4、处理 妊娠期确定是否可以妊娠定期产前检查防治心衰：1）充分休息、2）高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 3）早检查勤检查 提前入院 4）控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防 PIH 5）早期心衰者药物治疗 分娩期：1）阴道分娩：心功能级；胎儿不大， 宫颈条件好。2）剖宫产。3）第三产程腹部压沙袋 产褥期：心功能级以上者不哺乳 心脏手术问题：抗凝剂最好选用肝素，而不用 华法令5、妊 娠 对 病 毒 性 肝 炎 的 影 响 ：不 增 加 对 肝 炎 病 毒 的 易 感 性 ；使 病 毒 性 肝 炎 病 情 加 重 、复 杂 ；重 症 肝 炎
27、及 肝 昏 迷 的 发 生 率高6、病 毒 性 肝 炎 对 妊 娠 的 影 响 ： 妊娠早、中期：妊娠反应加重 ；流产、胎儿畸形发生率高 妊娠晚期：妊娠期高血压疾病的发病率增加 ；产后出血的发生率较高 7、肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)：宫内传播 、产时传播 、产后传播 、父婴传播 8、妊娠合并病毒性肝炎的产科 处置 妊娠期：已取消孕晚期孕妇肌注 HBIG 分娩期：阴道分娩不会增加乙肝传播的风险，剖 宫产也不会降低传播的风险 产褥期：哺乳不会增加乙肝传播的风险 新生儿处理：新生儿出生后立即肌注 HBIG 100IU，乙肝疫苗常规接种9、糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的患者妊娠10、妊娠期糖尿病
28、（gestational diabetes mellitus, GDM）：妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病11、妊娠期糖尿病对孕妇的影响：更易 发生流产、合并妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、难产、产道损伤、手术产、产后出血、糖尿病酮症酸中毒、再次妊娠时的复发率高12、妊娠期糖尿病对胎儿的影响：巨大胎儿、胎儿生 长受限、流产和早产、胎儿畸形13、妊娠期糖尿病对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫 综合征发生率增高 、新生儿易发 生低血糖 14、基本治疗方案：糖尿病教育； 饮食疗法；运动治疗；药物治疗：首选胰岛素 妊娠期处理：妊娠早期及时调整胰岛素用量以防发生低血糖；随妊
29、娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加 分娩期处理：糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征；阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，改为静滴第十九章 妊娠合并性传播疾病1、8 种重点防治性病：梅毒、艾滋病、淋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿2、妊娠合并淋病的治疗： 及时、足量、规范 首选第三代头孢菌素药物 ，同 时用抗衣原体的药物 性伴侣同时治疗 新生儿处理：1%硝酸银液滴眼3、孕妇合并梅毒治疗：青霉素 为各期梅毒的首选抗生素，对青霉素过敏时可选用红 霉素。4、HIV 母婴传 播的影响因素 分娩期：在临产和破膜前的选择性的剖宫产可减少HIV 母婴传 播。 哺乳期：混
30、合喂养比单纯母乳喂养感染的危险性高5、Torch 综合征的特点：孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。第二十一、二十二章 异常分娩Trauma（损伤）20;Tissue（组织）10;Thrombin（凝血）11）子宫收缩乏力（最常见） 全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等 产科因素：产程延长、前置胎 盘、胎 盘早剥、妊娠期高血压疾病 子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子 宫收缩抑制剂2）胎盘因素：胎盘滞留；胎盘粘连或胎盘植入；胎盘部分残留：3）产道损伤：阴道手术助产；巨大儿分娩、急 产；
31、软产道组织弹性差而产力过强4）凝血功能障碍 内科因素：原发性血小板减少、再生障碍性 贫血等产科合并症； 产科因素：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等4、产后出血的临床表现1）阴道多量流血 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色 鲜红 隐匿性软产道损伤：伴阴道疼痛而阴道流血不多，如阴道血肿 胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗 红 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎 盘娩出后阴道流血较多，色暗红、阵发性出血 凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝2）休克症状：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小5、产后出血的处理 处理原则：1）出血治疗病因，止血； 2）失血输血、抗休
32、克；3）抗感染；4）预防并发症：如席汉综合征、 肾衰、贫血等 宫缩乏力：1）子宫按摩；2）宫缩剂（麦角、催 产素、前列腺素类）；3）宫腔填塞大纱条；4）结扎盆腔血管 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞；6）切除子宫 胎盘因素：1）胎盘滞留：作阴道及宫腔检查；2）胎盘已剥离：立即取出胎盘；3）胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出；4）胎盘植入：手术切除子宫；5）胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术 产道撕伤：应彻底止血，按解剖 层次逐层缝合裂伤；软产道血肿应切开血肿，清除 积血止血、 缝合，必要时可置橡皮引流 凝血障碍：尽快输新鲜全血、 补充血小板、 纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子；若并发 DIC 可按DIC
33、处理 出血性休克处理：估计出血量判断休克程度， 针对病因止血抢救休克；建立静脉通道， 补充晶体及血液、血浆等；给氧及升压药物与皮质激素；纠正酸中毒，改善心、肾功能；广谱抗生素防治感染6、羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、 过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC) 、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。7、羊水栓塞主要是过敏反应，典型病例三阶段按顺序出现(休克期出血期 肾衰期)8、发生羊水栓塞的三个必要条件：胎膜破裂、血 窦开放、羊膜腔压力过高9、羊水栓塞的处理抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症；抗休克；防治 DIC；预防肾
34、功能衰竭；预防感染 ；产科处理 10、子宫破裂（Rupture of Uterus）：在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。11、病理缩复环(pathologic retraction ring)：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者 间形成环状凹陷，称为病理缩复环。12、脐带异常包括：脐带先露与 脐带脱垂、 脐带缠绕、脐带长度异常、脐带打结、脐带附着异常13、脐带先露（presentation of umbilical cord）或隐性脐带脱垂：胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧14、脐带脱垂(prolapse of umbilica
35、l cord)：胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部第 二 十 四 章 妇科病史及查体1、妇科一般症候群：1、白带增多 2、阴道流血 3、下腹包块 4、腰腹疼痛 5、闭经 6、不孕2、妇产科常用的辅助检查 白带常规 宫颈刮片：巴氏 1-5 级或 TBS 分类法。 女性内分泌激素测定：HCG（尿或血）；性激素六项（LH、FSH、PRL、E2、P、T） 染色体检查：孕妇外周血检查（唐氏筛查）；介入性宫内取材检查（绒毛、羊水、脐血等） 超声诊断 女性生殖器官活组织检查：宫颈活检；子宫内膜活检（诊断性刮宫） 输卵管通畅检查：输卵管通液术；子宫输卵管造影；腹腔镜、宫腔镜检查 常用穿刺检查
36、：经腹壁腹腔穿刺术（腹穿）；经阴道后穹隆穿刺术；经腹壁羊膜腔穿刺术第二十六章外阴及阴道炎症1、前庭大腺炎 主要病原体: 葡萄球菌、大肠埃希菌等 临床表现：多为一侧。局部肿 痛、灼 热感，行走不便；检查时局部皮肤红肿、发热、压痛明显、肿块，形成脓肿时有波动感。2、阴道炎表现滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 VVC 细菌性病原体 阴道毛滴虫 白假丝酵母菌 加德纳细菌、厌氧菌诱因 阴道环境 PH（5.5-6） PH、妊娠、糖尿病，广谱抗菌素 菌群失调传播方式 性交（性传播疾病） 内源性传染 浴池、厕 所、衣服、器械等症状 脓性泡沫状白带、外阴瘙痒 白带多且呈豆渣样、剧烈的外阴瘙痒 白色匀质白带、轻
37、 度瘙痒体征 阴道充血、点状出血、泡沫状物 阴道充血糜烂、阴道粘膜上附着白色膜 样物 阴道黏膜正常化验 悬滴法查见滴虫 悬滴法找芽孢及假丝酵母菌 清洁度改变，线索 细胞+治疗 甲硝唑 抗真菌药、碱性 药 抗菌素、改善环境3、慢性宫颈炎病理表现：宫颈 糜烂（物理治疗：电烙术）、宫颈肥大、宫颈息肉（手术摘除）、宫颈腺体囊肿4、盆腔炎性疾病病理：急性子 宫内膜炎及子宫肌炎；急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔结缔组织炎；败血症及脓毒血症；肝周围炎5、盆腔炎的临床表现1）症状：下腹痛、白带增多、发热、腹胀、局部压迫刺激症状2）体征： 全身检查：急性面容，体温升高、心率快。
38、 腹部检查：下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音明显，肠鸣音减弱或消失； 妇科检查：阴道：脓性臭味分泌物，穹隆触痛明 显；宫颈：举痛；宫体：稍大，压痛，活动受限；附件：两侧压痛明显；积脓时可扪及包块；宫旁结缔组织炎时两侧片状增厚；盆腔脓肿时扪及后穹隆有肿块且有波动感6、盆腔炎的诊断：CDC 标准（P249），注意与宫外孕鉴别7、输卵管结核：输卵管增粗肥大、伞端外翻8、生殖器结核的临床表现：不孕、月经失调、下腹坠痛、全身症状第三十章 宫颈肿瘤1、宫颈上皮内瘤变（CIN ）：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈 癌发生过程中的连续过程，常发生于 2535 岁妇女。2、病因：HPV 感
39、染：低危型：6、11；高危型：16、 18、3、鳞状上皮化生（squamous metaplasia）：暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转 化为鳞状上皮， 继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细 胞所替代。4、鳞状上皮化（squamous epithelization）：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。5、鳞柱状交接部（squamo-columnar junction）分为原始鳞柱状交接部和生理鳞柱状交接部。二者之间的区域称为转化区（transformation zone），也称移行带6、CIN 临
40、床表现：多无特殊表现，偶有排液，异味，接触性出血7、诊断靠病理：宫颈刮片（巴氏分 类或 TBS P386）；TCT（液基薄层细胞检测）；阴道镜检查；宫颈活检：确诊；高危型 HPV 检测8、CIN 治疗 CINI：冷 冻、激光和单纯病灶切除 CINII：冷冻、激光或 锥切术 CINIII：无生育要求可行子宫全切，年 轻者可行宫颈锥切术，术后密切随访9、宫颈癌是妇科最常见的恶性 肿瘤。10、宫颈癌的诊断 病史 临床表现：接触性出血 妇科检查早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色
41、 红，触血，晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。 宫颈和宫颈管活组织检查：阴道镜下多点活检（确诊） 宫颈锥切术11、宫颈癌的治疗：(以手术、放疗及化疗等综合运用为主。) 手术Ia1：全子 宫切除术；或宫颈锥切术Ia2-b：广泛性子宫切除术 +盆腔淋巴结切除术，卵巢正常应予保留 放射治疗：不能手术者及晚期患者 化疗：局部化疗：动脉插管化疗； 介入治疗全身化疗：PVB、BIP-鳞癌；PM、FIP- 腺癌 综合治疗第三十一章 子宫肿瘤1、子宫肌瘤是妇科最常见的良性 肿瘤，由平滑肌及 结缔组织组成。好发 30-50 岁妇女，40-50 岁最多见；可能与雌激素水平增高有关。
42、2、子宫肌瘤的分类： 按肌瘤生长部位: 宫体肌瘤和 宫颈肌瘤。 按肌瘤与子宫肌壁的关系:肌壁 间肌瘤；浆膜下肌瘤； 粘膜下肌瘤 按肌瘤的数目：单发或多发性子宫肌瘤3、病理：切面呈漩涡状结构，外面有假包膜4、子宫肌瘤的变性：肌瘤失去原有典型 结构时称为肌瘤变性。玻璃样变、囊性变、红色变性、肉瘤变、钙化5、子宫肌瘤的临床表现： 症状：月经改变（经量增多、 经期延长、周期 缩短是典型症状）、腹部肿块、白带增多、腹痛或下腹坠胀、 压迫症状、不孕、继发性贫血。 妇科检查：子宫增大，形状不 规则，粘膜下肌瘤有 时在宫颈口或脱出在阴道。 体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。 妇科检查： A、肌壁间肌
43、瘤子宫增大，表面不 规则、有结节感。 B、浆膜下肌瘤可触及 质硬、球状物与子宫有细蒂相连。C、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可 见肌瘤。6、治疗：根据肌瘤大小、症状、年龄、对生育的要求。 保守治疗：促性腺激素释放激素类似物；拮抗孕激素药物；雄激素；抗雌激素制剂 手术治疗：（1）肌瘤切除术 2）子宫切除手术 （3）子宫动脉栓塞手术（4）射频消融术7、子宫内膜癌的两种发病类型： I 型：雌激素依赖型；型：非激素依赖型8、淋巴转移为子宫内膜癌的主要 转移途径（宫颈癌主要为直接蔓延）9、子宫内膜癌临床表现：内膜癌 虽可发生于任何年龄。但基本上是一种老年妇女的肿瘤。 绝经后妇
44、女多见，平均年龄在 55 岁左右。 症状：不规则阴道流血：特别是绝经后出血，而 宫颈无病变，阴道排液：大量、后期呈脓性、臭、血性。疼痛：侵犯，全身恶病质。 妇科检查：约半数以上有子宫增大，但 这种增大多属轻度，宫体一般稍软而均匀。10、诊断： 分段诊刮（fractional curettage）：最常用、最有价值的诊断方法。能鉴别子宫内膜癌和 宫颈管腺癌，也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管 超声检查：典型：宫腔内见实质不均的回声区，形 态不规则，宫腔线消失,有时见肌 层不规则回声紊乱区，说明浸润肌层。11、治疗原则应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸 润、 宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情
45、况而定，以手 术、放疗、内分泌治疗，首选的治疗方法为手术。手术是首选的治疗方法。通过手术可以了解病 变的范围，定手术病理分期， 了解与 预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。第三十二章 卵巢肿瘤1、卵巢肿瘤是女性生殖器常见 的三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。卵巢 肿瘤组织学类型最多，良性、 恶性、交界性均可发生；早期症状极其隐蔽，不易早期发现，恶性肿瘤一经发现 ，70%处于晚期。2、组织学分类 上皮性肿瘤：（浆液性、黏液性等）（最常 见的卵巢肿瘤） 性索间质肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜 细胞瘤等） 生殖细胞肿瘤（畸胎瘤、无性 细胞瘤等） 转移性肿瘤（库肯勃瘤）3、转移途径：直径蔓延及
46、腹腔种植是卵巢 恶性肿瘤主要的转移途径。其特点是即使外 观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位亚临床转移。4、临床分期5、临床表现 卵巢良性肿瘤：症状不明显、腹 胀、腹部 肿块（多为囊性，表面光滑，活动度好，与子宫无粘连）、 压迫症状 卵巢恶性肿瘤：腹胀、腹部肿块 （实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，与子宫分界不清）、腹水6、卵巢良性肿瘤并发症：蒂扭 转、感染、破裂、恶变。扭转的蒂包括：卵巢固有韧带、输卵管、骨盆漏斗 韧带7、卵巢肿瘤的辅助诊断方法：影像学 检查（超声检查、X 线、CT 等）； （CA125、AFP、HCG、E2 等）；腹腔镜检查； 细胞学检查8、肿瘤标
47、志物 血清 CA125:敏感性较高，特异性较差。80%卵巢上皮性癌患者血清 CA125 水平升高；90%以上患者CA125 水平与病情缓解或恶化相关，可用于病情 监测。 血清 AFP：对内胚窦瘤有特异性诊断价值。未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，AFP 也升高。 HCG：对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。 性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜 细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定的雌激素。9、恶性卵巢肿瘤的处理原则：手 术、化 疗、放疗、免疫治疗、二次探查手术10、恶性肿瘤的手术治疗：全面确定分期手 术；肿瘤细胞减灭术；保留生育功能的手术 11、保留生育功能
48、的手术的适 应症：年轻，渴望生育；A 期；细胞分化好（G1）；对侧卵巢外观正常；有随诊条件12、各类型卵巢肿瘤的特点：浆液性囊腺瘤 囊性，内衬单层柱状上皮交界性浆液性囊腺瘤 镜下上皮复层不超过三层，无 间质浸润卵巢上皮性肿瘤 浆液性肿瘤浆液性囊腺癌 最常见的卵巢恶性肿瘤，囊实 性，切面多房，上皮 45 层以上，向间质浸润粘液性囊腺瘤 巨大。切面为多房交界性粘液性囊腺瘤 上皮不超过三层，细胞轻度异型，无间质浸润黏液性肿瘤粘液性囊腺癌 瘤体较大，细胞明显异型，并有间质浸润子宫内膜样肿瘤 多为恶性成熟畸胎瘤 （良性） 卵巢甲状腺肿-分泌甲状腺素-甲亢畸胎瘤未成熟畸胎瘤 （恶性） 再次手术有恶性程度逆
49、转现象无性细胞瘤 中度恶性，对放疗敏感生殖细胞肿瘤内胚窦瘤 恶性程度高，血清中 AFP 高， 对化疗敏感颗粒细胞瘤 低度恶性肿瘤，肿瘤能分泌雌激素性索间质肿瘤卵泡膜细胞瘤 常与颗粒细胞瘤并存，有内分泌功能转移性肿瘤 库肯勃瘤 原发部位为胃肠道，双侧性，可见印戒细胞第三十四章 妊娠滋养细胞疾病1、妊娠滋养细胞疾病根据组织 学将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养 细胞肿瘤2、葡萄胎（hydatidiform mole）：也称水泡状胎块（hydatidiform mole），因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 3、葡萄胎典型症状：停经后阴
