1、第二十一章 护理文件记录,学习目标 1.简述护理文件的记录和保管要求 2.描述体温单的记录 3.叙述医嘱的处理及注意事项 4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、 体温单及交班报告的书写,第一节 护理文件记录保管要求,一、护理文件记录的意义 （一）沟通（communication）（二）评估病人（assessment of patient）（三）科研（scientific research） （四）教学资源（teaching resource） （五）考核（check）（六）法律依据（legal basis） 二、 三、,二、护理文件记录的要求（一）记录必须及时、准确、完整。 （二）内容简明扼
2、要，医学术语应用确切。 （三）字迹清晰、端正，不能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴。,。,（四）眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明 确职责。 （五）白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录。,四、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。 记录方法1. 用蓝钢笔填写眉栏各项。2. 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。3. 各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。4. 病人出院或死亡后应归入病案保存。,三、护理文件的保管要求 （一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放 原处。（二）保
3、持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、 破损、拆散及丢失。（三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。,第二节 护理文件的记录 一、体 温 单（一）用蓝钢笔填写眉栏各项1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院 日期等项目。2. 填写“日期”栏 每页第一日应填写年、月、日， 中间以短线连接其余6天只填日。,3. “住院日数” 从入院日起连续填至出院日。4. “术后日数”栏 主要填写手术或分娩日数（二）在4042之间相应时间栏内 用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡时间.填写时间应用24h时间制,（三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制1. 体温 （1）用蓝笔绘制于体温单3542之
4、间，符号为口温“”，腋温“”，肛温“”。 （2）物理或药物降温半小时后所测温度用红“”表示 （3）体温不升者，于35横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵行记录“不升”。,2. 脉搏 （1）用红笔绘制，符号为“”，心率符号为“”，相邻的脉搏或心率符号用红直线连接。（2）绌脉时的脉搏和心率之间用直线填满。,（3）脉搏与体温重叠时，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在外划“”。3. 呼吸 用红笔以数字填写，相邻先上后下填写。4. 血压 用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。上午写前半格，下午写后半格。,（四）呼吸曲线以下的各栏，均用蓝钢笔记录。大便次数 如未解大便记“0”。大便失禁或人工肛门者用“”表示，灌肠符号
5、用“E”表示， 1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便。11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 2. 尿量 出入量 体重,二、医 嘱 单 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 长期医嘱 2. 临时医嘱 （三）医嘱的处理 （1）临时医嘱 （2）长期医嘱 （3）备用医嘱 （四）注意事项,描述临终病人的心理反应及护理措施。说出尸体料理的方法及注意事项。说出临终病人的心理反应分哪四个阶段，如何采取相应的护理措施？SRAS患者死亡后如何进行尸体料理？,第二十章 临终病人的护理,第一节 概 述一、 濒死和死亡的定义濒死(dying)又称临终。一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理
6、功能趋于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后阶段。临终和濒死的概念可互换，临终是临近死亡的阶段，濒死是临终的最后阶段。,死亡（death）是生命活动不可逆转的终止，是人的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的永久停止。血液循环停止，同时呼吸、心跳等重要作用的终止。,脑死亡（brain death）诊断标准为： 1 不可逆的深昏迷，对各种内外刺激均无反应。 2 自发呼吸停止。 3 脑干反射消失。 4 脑电波消失。,第二节 临终关怀一、临终关怀的概念 临终关怀(hospice care),又称善终服务、安宁照顾、安息所 临终关怀是向临终病人
7、及其家属提供一种全面的照料,包括生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。,二、临终关怀的发展临终关化一词是由英文Hospice转译过来,其原文又为收容院”救济院,为僧侣所设的 “招待所” 、“安息所” 、“旅客之家”、 “驿站”等,可追溯到中世纪的修道院和济贫院,当时这些宗教机构内设有Hospice、旨在为徒步朝圣者、疲惫旅行者、生病流浪者,提供临时休息的场所。所以，可理解为临终是生命旅途中的最后一站。医学上引申为对临终患者实施临终照顾的场所。,三、临终关怀的意义.
8、1、临终关怀符合人类追求高生命质量的客观要求 2、临终关怀是社会文明的重要标志 3、临终关怀体现了医护职业道德的崇高,。,四、临终关怀护理（一）临终关怀护理的原则 1、以照料为中心 2、维护人的尊严 3、提高临终生活质量 4、共同面对死亡,第三节 临终病人的生理心理变化,一、临终病人的生理变化和护理 （一）评估 临终病人的生理变化是一个渐进地过程，濒死期各器官功能均已衰竭。 1、循环衰竭 2、呼吸困难,3、胃肠道功能紊乱 4、肌张力丧失 5、感知觉、意识改变 6、疼痛 7、临近死亡的体征,（二）护理措施 1 1.促进病人舒适2、营养保证 3、排泄管理 4、皮肤、口腔护理 5、呼吸道护理,6、减
9、轻感、知觉改变的影响7、疼痛的护理,二、临终病人的心理变化及护理要点 （一）评估 1、否认期 病人不接受面对死亡的事实，认为“不可能”，“弄错了”。2、愤怒期 此时，已知病情，预后，但不能理解，气愤命运不公。,3、协议期 病人接受事实，不再怨天尤人，相反还积极配合治疗，态度友善，希望奇迹出现，期盼延长生命以达到某种要求或完成未实现的愿望。 4、忧郁期 5、接受期 在一切的努力、挣扎无望后，病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度衰弱疲乏，表现平静而安宁或常处于嗜睡状态。,第四节 死亡过程,一、死亡过程的分期（一）濒死期（临终期） （二）临床死亡期 （三）生物学死亡期 1、尸冷(algor mor
10、tis) 2、尸斑（livor mortis） 3、尸僵（rigor mortis）4、尸体腐败(postmortem decomposition),二、安乐死(euthanasia),安乐死一词来源于希腊语,意为无痛苦、幸福的死亡。安乐死的基本含义有两层： 一是作为一种死亡的状态,即无痛苦的死亡 二是一种死亡方法,指为结束不治之症等病人的痛苦所采取的无痛致死术,第五节 尸体料理,一、尸体料理技术 目的 1.使尸体清洁无渗液，姿势良好，尸体整洁,表情安详,姿势良好，易于识别。 2.安慰家属,减轻哀疼., 评估 1、病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间. 2、尸体清洁程度、有无伤口、引流管等
11、. 3、死者家属对死亡的态度.,用物准备 治疗盘内备齐尸单（或尸袋），尸体卡三张、尸体衣、裤、弯止血钳、不脱脂棉花适量、绷带、梳子、按需要擦洗的用具、敷料、剪刀、胶布，必要时备隔离衣、手套。,思考与练习,1临终关怀的概念是什么？什么叫安乐死？ 2死亡过程分为几期？各期的临床表现有那些？ 3生物学死亡期尸体腐败的原因是什么？,病例分析2 张某，男，65岁，肺癌切除术后，痰多不易咳出，请问： （1）如何判断病人是否需要吸痰？（2）痰液粘稠不易咳出，如何处理？ （3）吸痰操作时需注意些什么？,病例分析1 患者男，45岁，在意外事故中致下肢严重创伤而急诊入院。查体：血压9.0/6.0kPa，心率130次/分，脉搏细弱，出冷汗，表情淡漠，烦躁不安，立即给予抗休克治疗，根据医嘱输血200 ml，输液1000 ml。请问：（1）输血前应作哪些准备工作？ （2）输血5 min后，患者出现头痛、恶心、呕吐、胸闷、四肢麻木、腰背疼痛症状，患者可能出现什么反应？应立即采取哪些措施？,病例1、患者，男，55岁，肺炎菌肺炎入院治疗，遵医嘱使用青霉素。连续用药4天，第5天注射该药20分钟后胸闷气急、面色苍白、出冷汗、血压10.0/7.0 kPa（75/52 mmHg）、脉细弱、神志清楚。这是什么现象？应该如何处理？,
