1、霍勇：加强诊疗规范，提高介入质量 全国冠心病介入诊疗数据通报STRENGTHENING THE DIAGNOSTIC AND TREATMENT PRACTICES, IMPROVEING THE QUALITY OF INTERVENTION 关键字： 介入 冠心病 数据 治疗 2013-05-28 10:01 北京大学第一医院 心内科 主任 2013 年 4 月 2627 日，第十六届全国介入心脏病学论坛在太原顺利举行。此次论坛召开了多项介入诊疗数据通报的新闻发布会，包括“全国冠心病介入诊疗数据通报会”、“全国心律失常介入诊疗数据通报会”、“全国先天性心脏病介入治疗数据通报会”、“中国心律
2、失常注册研究（C-Rhythm Registry）新闻发布会”、“经尺动脉介入治疗研究进展及展望新闻发布会”等。其中，最引人瞩目的是全国冠心病介入诊疗数据通报会。 中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管病医师分会会长、北京大学第一医院霍勇教授；中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授；中华医学会心血管病学分会副主任委员、沈阳军区总医院韩雅玲教授以及北京大学第一医院李建平教授出席了本次新闻发布会。门诊杂志在会上就最新数据的分析与解读向霍勇教授进行了互动和提问。下面是本次新闻发布会霍勇教授汇报的详细内容。2012 年冠心病介入诊疗概貌首先，从总的规模来说，我国冠心病介入诊疗的规
3、模最近几年不断增加。我们统计了2009 2012 年的数据， 2009 年是 28,380 例，2010 年是 284,936 例，2011 年是341,069 例，去年 2012 年达到了 388,836 例。从例数来看每年都在增加，但每年增加的比例在减小，2012 年比 2011 年增加了 14（图 1）。冠心病介入病例增加比例的减缓，就像国民生产总值一样，到了一定的阶段会放缓，也会更注重其质量。从各省区直辖市的病例数来看，去年北京市仍然高居第一，总计 40,608 例。可以这样说，全世界开展最多的冠心病介入例数的单中心就在中国，世界上没有哪一家医院1 年能做 1 万例，中国有。但是我们要
4、正视这一数据，在介入例数增加的同时，如何考核质量更为重要。另外，我们看到其他各个省份的病例数也都在增加，2011 年有 10 个省市超过 1 万例，而 2012 年则有 12 个省市超过了 1 万例。从这些数据中我们可以发现，全国冠心病介入例数在各省市分布不均匀。北京、上海和广州这三座城市的病例数相加，占全国总病例数的 20；而这三座城市的人口和只占全国的 4。沿海发达地区的大城市开展得也比较多，小城市（尤其是边缘地区）就很少。这显然是分布上的不合理。另外，我们统计了全国开展冠心病介入诊疗的医院数量，目前全国共有 1050 家开展冠心病介入治疗的医院，有 5的医院年介入例数超过 1000 例。
5、就是这 5的医院完成了全国 30.6的病例数。相对应的是，很多医院的年介入例数在 100例以下，约 300 多家。这也从另外一个层面凸显了目前我国冠心病介入发展的不平衡。平均支架数与药物洗脱支架（DES）比例接下来的一些数据能够反映目前我国冠心病介入的质量水平。单例手术的平均支架数，2009 年的数据是 1.45 枚例，2010 年是 1.62 枚例，2011 年是 1.67 枚例，去年是1.58 枚例。与世界上主要的医学发达国家相比，如美国、西班牙、德国等，基本上没有太大差异。所以从数字来看，中国的冠心病介入治疗整体发展是比较健康的，不能认为是滥用支架。当然我们也看到个别医院 2009 年的
6、数据达到 3 枚例，这可能就太多了。经过这几年的规范化管理和各方面的努力，这些单例支架数较多的医院目前呈减少的趋势。2012年 12 月 10 日始，卫生部（现卫生与计划生育委员会）针对全国 10 个省市 27 家医院单个病例 5 枚及以上支架的病例进行核查，一共核查了 300 多例。这些病例中，92的病例经卫生部专家组检查后认为是合理的。换言之，植入多枚支架确实是治疗的需要，但也存在 8的病例治疗不尽合理。这次核查结果说明，临床上确实存在植入支架不合理的情况，但毕竟是少数。随着新型药物洗脱支架的问世，临床上普遍应用药物洗脱支架进行治疗。去年我国药物洗脱支架应用的比例高达 98.99。但我认为
7、，一些特殊的病例我们仍然强调应当使用一定比例的金属裸支架，比如 ST 段抬高心肌梗死。所以这方面还有待我们努力推动。径路、死亡率及临床诊断我们再来看一下冠心病介入的入路问题。2012 年，经桡动脉入路的冠心病介入手术比例已经达到 82.35，这一比例近几年来呈逐渐上升趋势。经桡动脉入路创伤相对较、住院时间较短、出血也较少，确实存在一定的优势。随着经验的积累、器械的改进，经桡动脉入路的优势变得越来越明显，这是我们国家的特点。下面我们看冠心病介入的整体手术死亡率（统计对象为手术后十天以内死亡的病例，不包括急诊 PCI）。从卫生部到各个地区的质控中心，形成一个质控网络，最终核实了所有的死亡病例，得出
8、 2012 年的手术死亡率为 0.25。2011 年的数据是 0.32，而美国为 0.3。从临床诊断的数据来看，大部分介入病例都是急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛、ST段抬高心肌梗死（STEMI）等高危患者。其中，59病例为不稳定型心绞痛、25为STEMI， 7为 ST 段非抬高心肌梗死，它们加到一起接近 90（图 2）。换句话说，中国冠心病介入治疗绝大多数的适应证掌握都是对的。前不久一些媒体的炒作，让广大缺乏专业医学知识的民众，对我国的冠心病介入治疗产生误解，这是不对的。当然，我们也要意识到，STEMI 的病例仍然做得不够。以 2012 年的数据为例（图 3），STEMI 患者术后住院的，在全
9、国 1050 家开展介入治疗的医院里共有 83,002 例，但其中只有 29.8的患者得到了急诊介入治疗。在 12 小时以内开展急诊介入治疗，是针对 STEMI 患者最有效的救治手段。而这个比例在过去的几年间几乎没有变化，都在 30左右。所以我们应该在这方面多做努力。小 结最后，我想强调统计数据的准确性。从网络直报系统开始，各地医院层面及各省质控中心层面都会在卫生部的领导下核实这些数据。虽然仍不能完全排除漏报（2012 年我们预估的漏报率大约在 4左右），但是整体而言，病例上报的工作正逐年完善。以上就是我国冠心病介入诊疗的总体情况。应该说，在卫生部的领导下我们所做的这些工作取得了一定成绩。这些
10、成绩的取得，离不开卫生部的领导、各学术团队和大家的共同努力。注：去年全国冠心病介入总例数 388,836 例，包括了部队系统的 38,480 例，但汇报的其余统计数据不包含部队系统数据在内。媒体提问门诊：从这两年的数据来看，无论是自身发展趋势，还是和欧美国家对比，我国冠心病介入诊疗均取得了很大的进步。但是有一个数据，STEMI 急诊 PCI 比例仍然维持在 30左右。请问在接下来的工作中，应如何进一步提高 STEMI 直接 PCI 的比例？您认为政府、学术团队以及社会各方应该如何共同努力，来促进该比例的进一步提高？霍勇教授：这是非常好的问题。冠心病介入治疗发展到今天，最有效的治疗是 STEMI
11、患者能够在 12 小时以内进行急诊 PCI 治疗，它也是最有效减少患者死亡率的手段。换句话说，我们可以称之为“黄金治疗”或“标准治疗”。在任何国家，均有足够的循证医学证据告诉我们，急诊 PCI 治疗 STEMI 能够有效降低患者死亡率。这一点非常明确。但遗憾的是，目前全世界非常多的国家都没有真正做好这件事，包括美国等发达国家在内。各国的急性心肌梗死患者，能够得到及时介入治疗的比例仍然较低。这个问题要一分为二地看。如果单就医院急诊 PCI 的数据来看，我们国家在 1050 家医院开展的冠心病介入病例中，大约 30的患者做了急诊 PCI；而西欧的一些国家，如比利时、荷兰可以达到 80 90。但是，
12、这些数据都是仅仅反映在医院层面上，如果将这些数据拿到社会层面来看就完全不同了。社会层面的及时介入治疗比例是指，一个国家每年有多少急性心肌梗死患者，其中多少例做了急诊 PCI，它的分母是全国总体的心肌梗死患者数量，而不仅仅是医院的心肌梗死患者数量。根据这个算法，大部分国家都做得不是很好，我们国家做得也很不好。我们国家每年 STEMI 的发病率，比原先我们预计的还高。根据 2011 年的抽样统计来推算，我国的 STEMI 年发生率约为十万分之五十，即全国一年大概有 60 万例STEMI 患者。而我们国家一年所进行的 STEMI 急诊 PCI 治疗例数，只有 24,705 例，仅占社会层面 STEM
13、I 总数的 4。此外，溶栓治疗的比例预计也不会超过 5。换句话说，从宏观上推算，我国目前仅 5的 STEMI 患者得到了及时有效的治疗。当然，这个问题的形势如此严峻，并不仅仅是由医师造成的。费用高、患者依从性差、医保报销比例低等制约因素，也是造成目前 STEMI 患者急诊 PCI 比例非常低的现状原因。在社会救治网络、大众科普宣传（尤其是教育患者发病要及时就医，胸痛等症状应在 12小时以内就医）等方面，我们需要社会各界力量的支持。我们也为此做了许多工作。2011 年 11 月 28 日，卫生部领导启动了中国急性心肌梗死规范化救治项目（China STEMI-PCI Program）。截至 20
14、12 年底，14 个省市 53 家三级医院入选了该项目，总计入选患者 4389 名。在入选患者中，约 70的 STEMI 患者接受了早期再灌注治疗，其中近 90为最有效的直接 PCI 治疗。而在这一项目开展之前，这53 家医院 STEMI 患者直接 PCI 的比例仅 50左右。从中可以看出，这个项目能够有效推动 STEMI 患者早期做介入治疗。这是非常重要的。今年两会期间，我和葛均波院士、韩雅玲院长专门提交了一项关于加快我们国家重大疾病急救体系的建设的提案，其中最主要的就是 STEMI 这一部分。目前这个提案还在办理中。这需要国家层面来部署，从而保障这些患者能够得到及时的诊疗。另外还有一个非常
15、重要的环节，就是我国的医保制度体系如何应对这一问题？让人非常高兴的是，河南省迈出了全国的第一步。从今年 3 月份开始，河南省所有在医院进行介入治疗的 STEMI 患者，其新农合报销比例达到 75。这是全国第一个全省范围内的政策。由于我们国家已经把这些具体的政策落实到由各省自己安排，那么河南省能够开始，相信还会有更多的省份也会如此。我们知道，城镇医保能够达到 80的报销比例，而新农合由于覆盖面广，其报销比例低，来自农村的患者因而负担很重。如果今后新农合的政策全部并轨，关于急性心肌梗死介入治疗的报销比例能达到 75甚至 80，我相信这将极大改善我们国家急性心肌梗死患者的急诊 PCI 救治现状。（责
16、任编辑：王琳） 霍勇：中国冠心病介入治疗从数据看发展DEVEL OPMENT AND OPPORTUNITY OF PERCUTANE OUS CORONARY INTERVENTION IN CHINA 关键字： 冠心病 介入治疗 2014-04-14 14:43 北京大学第一医院 心内科及心脏中心 主任 冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病。近年来，冠心病治疗技术之一冠状动脉介入在我国得到快速发展。冠状动脉介入治疗从 1984 年1987 年仅有 45 例，发展至 2013年已超过 40 万例，使我国相当一部分冠心病患者得到了较好的临床获益。根据卫生部20082013 年全国介入治疗注册
17、病例数据及相关分析，能够较为全面地了解我国近五年内冠心病介入治疗的发展情况以及所面临的问题。本文从我国冠心病介入治疗发展以及介入医师应当关注的问题等方面展开论述。 一、我国冠心病介入治疗发展回顾 众所周知，我国冠心病介入治疗发展已经历三十年。第一个十年，限于种种外界因素的制约，介入技术发展相当缓慢；第二个十年，介入技术进入快速发展阶段；第三个十年是最重要的十年，我国冠心病介入治疗技术的应用进入成熟阶段。从 2004 年2013 年，尤其是近 5 年内，我国冠心病治疗领域不仅增加了冠脉介入治疗例数，并且成立了专门的组织，对所进行的介入治疗病例数进行有效性评估。从 2009 年2012 年冠心病介
18、入治疗病例数据显示，ACS 患者约占冠心病介入治疗总的 90，其中 59为不稳定性心绞痛、25是 ST 段抬高型心肌梗死，7是非 ST 段抬高型心肌梗死。 关于冠心病介入治疗的死亡率，2009 年我国冠心病介入治疗死亡率为 0.33，而到了 2012 年死亡率降低至 0.25。从中可以发现，冠心病介入治疗手术死亡率呈持续性下降的趋势。关于心脏支架植入数量方面，2009 年2012 年期间，患者平均安装支架数从1.4 枚人上升至 1.6 枚人。根据中美两国同期（中国 2011 年全年，美国 2010 年 1月2011 年 6 月）PCI 相关情况比较可以发现（表 1）：在相近的时间内，中国实施
19、PCI手术 341,069 例，平均支架数 1.67 枚人，其总体死亡率是 0.30；美国实施 PCI 手术941,248 例，平均支架数 1.40 枚人，其总体死亡率是 0.20。从数据对比来看两个的差距不大，中美两国差别较大主要在于 ACS 患者的比例、STEMI 患者的比例以及行直接PCI 患者占全部 STEMIPCI 患者的比例这三个方面：中国 ACS 比例、STEMI 比例、直接PCI 占全部 STEMIPCI 的比例分别为 92、26、30.4。而美国这三项比例分别为70.4、15.8、88.0。通过这项研究数据对比分析，可见中国冠心病介入治疗的发展之策应结合介入治疗病例数据，力争
20、规范化治疗，尤其是要大力提高 STEMI 患者直接 PCI的比例。 二、发展策略 根据中国冠心病介入治疗的现状，可以发现，建立良好的规范是 PCI 发展的基础。应力争规范，将规范化的理念融入到 PCI 治疗的每一个环节，建立冠心病介入治疗良好的发展秩序。用形象的比喻来讲，就是要适当地做减法、加法、乘法及除法，即强调规范地开展冠心病介入治疗技术，需要多做些什么，少做些什么，取其精华去其糟粕，才能建立起良好的秩序。 在过去的十年间，国家层面开始着手对冠心病介入治疗技术的应用进行管理，并在我国各个地区取得了初步的成绩。在国家卫计委（原卫生部）的领导下，我国 PCI 专家组建立了三项制度，并坚定不移地
21、执行这三项制度。首先，坚持培训制度：建立一定数量的培训基地，基地设有专门培训的导师，并制定培训教程及考核评估制度；其次，建立准入制度：设立介入医师准入标准、准入考试及准入后认证体系；最后，建立质控制度：建立质控体系及网络，加强介入治疗的质控作用。同时，建立了实时上传更新的全国冠心病介入治疗注册数据库。这些举措都是今后我国 PCI 良好发展的基础。 在这三项制度的基础上，为了更好地推动我国冠心病介入治疗技术的健康发展，我们还应提出更高的要求，即上文提及的“减、加、乘、除”。 1. 减法 何谓“减法”？即在这过程中，我们应少做些什么，才能保证患者获益？减法的意义是减少低危适应证患者行 PCI。对于
22、低危的不稳定性心绞痛患者，可能由于出现一些不典型症状，临床医师会根据病情误判为高危的不稳定性心绞痛。换而言之，即使这部分患者病情属于不稳定性心绞痛，但也不一定属于高危患者。美国 ACC/AHA 指南提出，对于低危的不稳定性心绞痛患者应首选保守治疗，而对于高危患者才需进行早期介入干预。因此，对于这类患者如何正确诊断、正确选择临床路径及正确的治疗策略值得每一位介入医师深度思考。 结合我国的实际情况，应该对于占 PCI 总例数近 60的不稳定性心绞痛患者人群进行正确的鉴别。由中华医学会心血管病分会与澳大利亚悉尼大学乔治中心合作进行的中国急性冠状动脉综合征临床路径研究（CPACS-1）研究结果提示，对
23、于急性冠脉综合征患者，在所有二级和三级医院的介入医师实施介入手术的例数总数中，高危患者行 PCI 所占比例27.5，中危患者行 PCI 所占比例 44.5，而低危患者行 PCI 所占比例是 44.4。因此，我国 ACS 诊断仍需规范化，对于低危的不稳定性心绞痛患者可采取保守治疗，对于高危患者可进行介入治疗。这就是减法，即减少对于低危不稳定性心绞痛患者的介入治疗。 2. 加法 何谓“加法”？即需要提高危重症或急症患者的 PCI 例数，而对于 STEMI 患者，接受PCI 获益最多。全国 2009 年2011 年网上注册 PCI 例数发现，3 年内所有开展冠心病介入治疗医院中 STEMI 患者总数
24、分别为 52,467 例、64,693 例及 81,288 例。在这些患者中，接受 PCI 的患者例数分别是 15,613 例、19,872 例及 24,720 例，每年实施急诊 PCI 的患者比例维持在 30左右。 从社会层面来分析，每年我国大概有 500,000600,000 例 STEMI 患者。但临床实践过程中，能够得到早期有效再灌注治疗的 STEMI 患者仅占 5，即 95患者没有得到有效或早期再灌注治疗。对于这部分 95的患者，应该进行加法，使其得到合理、有效治疗。从客观的层面分析，此“加法”给临床医师带来深刻的问题，即如何提高这部分 STEMI 患者早期再灌注问题。因此，为有效改
25、进我国 STEMI 患者早期再灌注现状，2011 年原卫生部通过了中国急性心肌梗死规范化救治项目。该项目已于 2011 年 11 月 28 日正式启动，目前第一阶段（2012 年 2 月2012 年 12 月）的资料已经收集完毕。在全国范围内 14个省 53 家医院介入治疗了 4389 例 STEMI，资料囊括了从患者到达医院的方式、接受PCI 比例、实施手术情况、患者个人情况及最终治疗结果。 目前，我国冠心病介入所面临的的形势严峻，面临以下问题：STEMI 早期再灌注治疗严重不足；大型医疗中心急诊介入治疗表现不尽人意，D2B 平均时间为 112 分钟；公众对疾病的认识肤浅等。因此，我们应该大
26、力推广对 STEMI 患者都进行早期再灌注治疗，应尽早推动直接 PCI 治疗、基层静脉溶栓治疗及溶栓后 PCI 相结合的模式。这需要社会各个层面的支持与配合，包括临床医师专业方面的进步、政府部门的支持及公众教育的普及。作为临床医师，我们应该在自己的工作范围内积极推行这些方法，改善我国 STEMI 早期再灌注治疗严重不足的现象。 . 乘法 何谓“乘法”？即如何改变我国各地区介入领域发展的不平衡现状。根据 2012 年统计的我国 PCI 数据资料分析显示，PCI 术 1000 例以上的医院占全国所有介入治疗医院的6.07。这些医院对 STEMI 患者实施 PCI 术的数量占全国 STEMI 患者实
27、施 PCI 术总数的36.48；相对应的，超过 1/3 的医院对 STEMI 患者实施 PCI 术的数量仅占总数的 5。以上数据表明，冠心病介入治疗例数在全国不同的地区、不同的医院分布极不均衡。我国医疗资源过度集中在大城市的现象仍然不容忽视。而分析实施 PCI 术数量较大的中心，其医师数量和床位数已接近饱和。这就提醒我们，对于基层医院、开展介入治疗例数相对少的医院，应该在未来得到进一步的发展。 4. 除法 何谓“除法”？即如何有效降低冠心病的发病率和死亡率。首先要强调的是，目前我国冠心病介入治疗例数与冠心病的发病率并无关系，但冠心病发病率、死亡率实施冠心病介入治疗的医师密切相关。如果介入医师能
28、够强调冠心病患者的早期预防，尽量减少患者的危险因素，从某种意义来讲，就能有效阻止患者发病率与死亡率的增加。以 ST 段抬高性心肌梗死患者为例，如果这类患者能够得到及时而有效的介入治疗，急性心肌梗死的死亡率在一定程度上能够得到有效控制。因此，早期预防对冠心病的治疗至关重要。 “预防是硬道理”不仅仅是一句口号，更重要的是无论是否进行介入治疗，预防的理念应当落实到每一位医师的心中。早期预防是降低冠心病危害的有效策略，可在一定幅度减少患者死亡率。以芬兰为例，该国在上世纪 70 年代是世界冠心病死亡率最高的国家之一。经过三十多年的努力，该国冠心病死亡率下降了 80。而芬兰对于冠心病患者所采取的措施是降低
29、患者的危险因素，进行有效预防。由此可见，冠心病的一级预防、二级预防均非常重要。 三、总 结 总而言之，“减、加、乘、除”代表了目前我国提高冠心病介入治疗水平和质量的四种策略，在临床实践过程中应全面考虑。当今冠心病介入治疗已发展到比较成熟的阶段，我们希望能将 PCI 技术进一步推广，让更多患者可以从中获益。现有资料显示，2013 年我国冠心病介入治疗病例数量已接近 450,000 例，而美国每年实施介入治疗例数在600,000 例左右，这意味着我国介入治疗例数已成为仅次于美国的第二大国。但真正需要我们考虑的是，如何有效控制中国冠心病发病率和死亡率，使目前正处于不断上升阶段的冠心病死亡率出现新的拐点。实现这个目标任重而道远，早期预防、介入治疗规范化及有效普及介入治疗技术非常关键，需要全国的同道共同为之努力
