1、第一节概述一、护理程序概念护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。它是一种系统地解决问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序。护理程序分五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。五个步骤是有序进行的，其中正确、全面地对病人的生理、心理、社会等方面的状态和功能做出评估是确立护理诊断的基础。评价是护理程序的最后步骤，不仅需要对病人在护理活动后的反应做出判断，而且还要评估病人在生理、心理、社会等方面出现的新问题。护理程序的五个步骤是可同时进
2、行的，又是相互联系和相互依赖的。例题：护理程序是科学地确认问题和解决问题A、工作基础B、工作方法C、工作条件D、工作方针E、工作前提答案：B二、护理程序与护理理论执行护理程序需要运用许多的理论，主要有：一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、压力与适应理论、Roy 的适应模式及 Orem 的自理模式等。其中一般系统论是护理程序的结构框架。在护理程序中，输入的信息是病人的基本健康状况及对疾病的反应；输出的信息是病人在护理活动中发生改变的新健康状况；在评价中将这种新的健康状况与预定目标进行比较，所得的新资料即是反馈和再输入。例题：构成护理程序框架的理论是A、系统论B、信息交流论C、方法论D、解决问题
3、论E、人的基本需要论答案：A三、护理程序特性1实施护理程序的目的是保证病人得到高质量、以其为中心的整体护理。2运用护理程序需要具备多学科的知识。3依病人反应的变化，可不断地、重复地使用护理程序组织护理工作，故护理程序是动态的和持续变化的。4.护理程序的运作是以护士与病人家属，护士与其他健康保健人员的相互作用和相互影响为基础。5护理程序每个步骤的执行因不同病人或同一病人的不同情况而不同，即针对病人的具体需要提供个体化的护理。6护理程序所提供的工作方法适用于任何个人、家庭和社区等不同服务对象，适用于医院、诊所及老人院等不同服务场所。第二节护理评估护理评估是有组织地、系统地收集资料。一、收集资料的目
4、的病人的健康资料是确立护理活动方向的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断和制定护理计划，明确护理活动的方向。将评估贯穿于护理全过程，有利于收集病人的健康动态资料，指导护理计划的修改和补充。二、资料的类型1主观资料病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。2客观资料是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。三、资料的来源1病人是健康资料的主要来源。2病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。3有关保健人员。4、病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。5体格检查所见。6. 医疗和护理的有关文献资料。四、资料的内
5、容1病人的一般资料。2现在健康状况3过去健康状况4生活状况及自理程度5. 护理体检6心理状况7社会状况8近期的应激事件五、收集资料的方法1观察是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。(1)视觉观察：(2)触觉观察：(3)听觉观察：(4)嗅觉观察：2交谈护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。(1)目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。(2)方式正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。(3)交谈要点：交谈环
6、境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；向病人明示淡话的目的和所需的时间；抓住主题，引导交谈；注意倾听，及时反馈；语句表达清晰，语意明确，语速适当；谈毕小结。3查阅在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。六、资料的组织及记录1组织将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。2记录(1)及时记录。(2)客观记录病人的叙述和临床所见。(3)客观资料用可测量的词描述，主观资料记录病人原话。(4)记录要简洁、清晰、准确使用医学术语。例题：关于客观资料的记录，正确的是A、每天排尿 4-5 次，量中等B、咳嗽剧烈，有大量粘痰C、每天饮开水 5 次，每天
7、约 200ml D、每餐主食 2 碗，一日三餐E、发热两天，午后明显答案：C例题：下列收集的资料，哪项属于客观资料A、我们头疼B、咽部充血C、感到头晕D、睡眠不好，多梦E、感到恶心答案：B例题：属于护理程序评估阶段的内容是A、收集分析资料B、确定预期目标C、制定护理计划D、实施护理措施E、评价护理效果答案：A第三节护理诊断一、护理诊断的概念护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础，而预期目标(预期结果)是由护士负责制定的。二、护理诊断的组成1名称是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。(1)现
8、存的：健康资料显示目前存在的健康问题。(2)潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问颗。陈述形式为：“有危险”。(3)可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有可能”。(4)健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的增强”，“执行有效”。2定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。3依据是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。(1)主要依据：做出特定诊断必须具备的症状或体征。(2)次要依据：做出特定诊断可能存在的症状或体征。4、相关因素是使护理诊断成立和维持的
9、原因或情景。包括生理、心理、治疗、年龄等。三、护理诊断的陈述方式1三部陈述法护理诊断名称(P)+相关因素(E)+临床表现(S)；多用于现存的护理诊断。2二部陈述法护理诊断名称(P)+相关因素(E)；用于“有危险”的护理诊断。3一部陈述法护理诊断名称(尸)；用于健康的护理诊断。四、书写护理诊断注意事项1一个护理诊断只针对一个健康问题。2护理诊断须采用规范的名称。3护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。4相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。5确立知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏方面的知识”。五、合作性问题潜在并
10、发症医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为：“潜在并发症：”。六、护理诊断与医疗诊断的区别例题：下列哪项不符合护理诊断书写要求A、诊断明确，书写规范B、一项护理诊断可针对病人的多个健康问题C、列出护理诊断应贯彻整体护理观点D、护理诊断必须具有客观依据E、护理诊断应能指出护理方向答案：B练习题在护理诊断陈述时，字母 E 代表：A 诊断名称B 分类C 相关因素D 临床表现E 实验室检查关于护理诊断和医疗诊断下列哪项是错误的A 护理诊断随病情的变化而变化B 护理诊断的决策者是护理人员C 护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D 医疗
11、诊断的名称在病程中保持稳定E 医疗诊断描述一种疾病关于护理诊断下列哪项是错误的：A 一项护理诊断可针对多个问题B 护理诊断以收集的资料为诊断依据C 护理诊断必须通过护理措施解决D 护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反应E 护理诊断随病情变化而变化关于预期目标的陈述下列哪项是错误的：A 目标要简单明了，切实可行B 目标要针对一个护理问题C 一个护理诊断可有多个目标D 目标陈述的主语可以是病人，也可以是护理人员E 目标需经病人认可5关于收集资料，下列哪项是错误的：A 收集资料要准确、全面B 收集资料是在病人刚入院时进行C 收集资料贯穿护理工作全过程D 收集资料是护理评估的第一步E 收集资料为作出
12、护理诊断提供依据6“有危险”的护理诊断常用于下列哪种方式陈述A PES 公式B PE 公式C ES 公式D PS 公式E P 公式7护士发现某病人缺乏胰岛素注射方面的知识，下列哪项陈述是正确的A 知识缺乏B 知识缺乏（特定的）C 知识缺乏：与缺乏胰岛素注射方面的知识有关D 知识缺乏：缺乏胰岛素注射方面的知识E 知识缺乏：与糖尿病有关8在对护理诊断进行排序时，下列哪项是正确的A 对于某个病人来说，护理诊断的先后次序常常是固定不变的B 现存的护理诊断应排在“有危险”的护理诊断之前C 护士可参照马斯洛的需要层次论进行排序D 一个病人首优的护理诊断只能有一个 E 首优的护理诊断解决之后再解决中优问题
13、二、多选题 1关于护理程序，下列哪几项是错误的 执行护理程序时，需用多学科的知识 护理程序只适合于医院 把病人作为一个整体，考虑其生理、心理、社会方面的需求 从病人入院时开始评估、诊断、计划、实施，至病人出院时评价后结束 护理程序必须由护士独立执行A B C D 2关于收集资料，下列哪几项是错误的 资料分主观资料和客观资料 主观资料不可由别人提供 客观资料是通过观察、体检或仪器等获得 资料必须由病人提供 要同时观察主客观资料A B C D 3关于资料记录下列哪几项是错误的 所记录的资料要反映事实，不带有自己的主观判断和结论 对疼痛的描述可以是“疼痛严重” 对疼痛的描述可以是“痛如刀割” 对大便
14、、食量的描述可以是“大便正常”、“食量中等” 避免使用模糊不清、无法衡量的词A B C D 4关于目标的书写，下列哪些是正确的 用药后 2 小时病人自诉疼痛缓解 每 2 小时用药一次，使病人疼痛缓解 产妇出院时学会给婴儿洗澡 出院前教会产妇给婴儿洗澡 出院前病人能正确演示胰岛素注射技术 A B C D 第一节医院一、医院的任务医院的任务是“以医疗为中心”，在提高医疗质量的基础上，保证教学科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时，做好预防和指导计划生育的工作。二、医院的种类1按医院技术水平划分(1)三级医院(2)二级医院：(3)一级医院：2按收治范围划分(1)综合性医院：(2)专科医院
15、：3按服务对象划分可分为军队医院、企业医院等，有其特定任务及服务对象。4按所有制划分可分为全民所有制、集体所有制和个体所有制医院。第二节门诊部一、门诊的护理工作1预检分诊做到先预检分诊，后挂号。2安排候诊与就诊(1)分理初、复诊病案。(2)根据病情测量体温、脉搏、呼吸，记录于门诊病案上。(3)收集整理各种检验报告。(4)按先后顺序叫号就诊。(5)随时观察候诊病人病情，遇到高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重或年老体弱者可适当调整就诊顺序。3备齐各种物品，放置有序。主动配合医生进行诊查4、健康教育利用候诊时间开展健康教育。5治疗工作有些治疗需在门
16、诊部进行，如注射、输液、换药、导尿、灌肠。治疗中要严格执行操作规程，确保安全、有效。6消毒隔离传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊就诊，并做好疫情报告。7保健门诊。例题：护士对前来门诊的患者，首先应进行的工作是a、健康教育b、卫生指导c、预检分诊d、查阅病案e、心理安慰答案：c例题：门诊发现肝炎患者，护士应立即a、安排提前就诊b、转急诊治疗c、转隔离门诊治疗d、给予卫生指导e、问清病史答案：c二、急诊的护理工作1预诊分诊预检护士要掌握急诊就诊标准，做到一问、二看、三检查、四分诊。遇有危重病人立即通知值班医生及抢救室护士；遇意外灾害事件应立即通知护士长及医务部；遇有法律纠纷、刑事案件、交通事
17、故等，应迅速报告医院保卫部门或与公安部门取得联系，请家属或陪送者留下。2抢救工作(1)物品准备：一般诊疗及护理物品。无菌物品及各类无菌急救包。抢救器械。抢救药品。通讯设备。一切抢救物品要做到“五定”，即定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒和灭菌、定期检查维修，使急救物品完好率达 100。(2)配合抢救：严格按抢救程序、操作规程实施抢救措施，应做到分秒必争。医生未到抢救现场之前，护士应根据病情做出初步判断，并给予紧急处理。做好抢救记录，严格查对制度。要求抢救记录字迹清晰、及时、准确；必须注明时间，包括病人和医生到达时间、抢救措施实施及停止时间；记录执行医嘱的内容及病情的动态变化。抢救中在执行
18、口头医嘱时必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救完毕后，请医生及时补写医嘱和处方。抢救中使用的药品空瓶、空液体瓶、输血空袋等应集中放置，需经两人核对是否与医嘱相符后方可弃去。3留观室又称急诊观察室。设有一定数量的观察床，收治已明确诊断或暂不能确诊以及病情危重但暂时住院困难的病人。留观时间一般是 37 天。留观室护理工作是：(1)入室登记，建立病案，认真填写各项记录，书写病情报告。(2)主动巡视与观察病情，及时完成医嘱，加强生活及心理护理。(3)做好出入室病人及家属的管理工作。例题：急救药品和各种抢救设备做到“五定”，不包括a、定点安置b、定人保管c、定期消毒灭菌d、定期检查维修e、定
19、期使用答案；e例题：抢救患者的时间记录包括a 病人到达急诊时间b 医生到达时间c、向上级部门报告的时间d 病人家属到达时间e 抢救措施落实时间答案：abe例题：下列哪项不属于急诊留观室的护理工作a 住院登记，建立病历b 填写各种记录单c 机时处理医嘱d 做好心理护理e 做好晨晚间护理答案：e第三节病区一、病区的设置和布局每个病区设有普通病室、危重病室、抢救室、治疗室、换药室、护士办公室、医生办公室、主任办公室、库房、配膳室、浴室、洗涤间、厕所及医护休息室等。每个病区设 3040 张病床为宜，两床之间的距离不可少于 lm。二、病区的环境管理1社会环境护士要帮助病人尽快转变角色，适应病区这一特殊的
20、社会环境。(1)建立良好的护患关系：一定要尊重病人的隐私权。(2)建立良好的群体关系：2物理环境医院的物理环境是影响病人生理与心理舒适的重要因素。物理环境要求包括：(1)安静：病区内应避免噪声。工作人员在执行各项操作时要做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；(2)整洁：主要指病区护理单元、病人及工作人员的整洁。(3)舒适1)病室温度和湿度：适宜的室内温度，有利于病人休养及治疗，一般病室冬季的温度以 822为宜，婴儿室、产房、手术室以 2224为宜。湿度指空气中含水分的程度。病室相对湿度在 50一 60为宜。室温过高，影响机体散热而使病人感到烦躁；室温过低。病人出现肌肉紧张，且易着凉。
21、室内湿度过高，空气潮湿，有利于细菌繁殖，同时机体水分蒸发减少，出汗受抑制病人感到闷热、不适，尿液排泄增加，对心、肾疾患者不利；室内湿度过低，空气干燥，水分蒸发快，导致呼吸道黏膜干燥、咽痛、口渴，对急性喉炎、气管切开和呼吸道感染的病人十分不利。因此，病室内应备有室温计和湿度计，以便随时评估室内温度和湿度。2)通风：空气流通可以调节室内温、湿度，增加氧含量，降低二氧化碳及空气中微生物的密度。为保持空气新鲜，病室应定时开窗通风换气，每次通风30min 左右。冬天通风时要注意保暖，避免冷风直吹病人。3)采光：室内明暗度，可影响病人的舒适度。充足的光线，可使病人愉悦，且有利于观察病情。光线较弱有利于病人
22、休息和放松。病室的采光有自然光线和人工光线。进行诊疗和护理工作时，阳光不宜直射眼睛，以免引起目眩；午睡时应用窗帘遮挡光线；夜间睡眠时应采用地灯或罩壁灯，既可保证夜间巡视病人又可使病人易于入睡。破伤风病人病室光线宜暗。4)绿化：病室内和病区走廊上可适当摆设鲜花和种植绿色植物。既美观，又增添生机。过敏性疾病病室除外。5)色调：色彩对人的情绪、行为及健康均有一定影响。绿色使人有安静、舒适感；浅蓝色使人心胸开阔；奶油色给人以柔和悦目宁静感；白色反光强、刺眼，使人感到疲劳。所以病室墙壁一般上方涂白色，下方涂浅绿或浅蓝色，不宜全部涂白色。例题：病室内的适宜湿度是a、15%-20%b、25%-30%c、35
23、%-40%d、40%-45%e、50%-60%答案：e例题：病室湿度过低，病人表现为a、呼吸道粘膜干燥，咽喉痛b、闷热难受c、血压升高，头晕d、食欲不振，疲倦e、多汗，面色潮红答案：a例题：为病人创造良好的修养环境是指a 病室安静b 病室整洁c 病室温湿度适宜d 病室安全e 病室通风答案：abcde3安全(1)医院内可能危害病人安全的因素1)跌倒：跌倒是医院环境中对病人身体安全有威胁的最常见的问题之一2)烫伤治疗性用热：火灾：3)化学性伤害：4)触电。5)微波：6)x 线及放射性物质。7)医源性感染。(2)预防和消除一切不安全因素：采用各种措施，预防和消除一切不安全因素。1)避免各种原因所致的
24、躯体损伤：2)预防医院内感染：预防和控制医院内部感染，即找到并消除感染源，切断传播途径及提高易感人群免疫力。医院要有严格的管理系统，采用综合措施，预防医院内感染。3)避免医源性损伤：医护人员言语及行为不慎而造成病人心理及生理上的损害，或为病人进行治疗、护理时无菌观念不强、动作粗暴所造成的医源性感染和损伤等。应加强医护人员职业道德教育，防止医源性损伤的发生。现代医院对内外环境的要求是医院园林化、病房家庭化例题：医院中易造成病人意外伤害的因素有a、化学药品放置不当b、地面常有积水c、规章制度的约束d、医务人员责任心不强e、石膏夹板固定不当答案：abde三、铺床法病床一定要符合实用、耐用、舒适、安全
25、的原则。1备用床(被套式)(1)目的：保持病室整洁，准备接受新病人。(2)操作步骤：移开床旁桌，距床旁约 20cm；移椅，距床尾正中约 15cm；铺大单，套被套，盖被上缘与床头平齐；套枕套。(3)注意事项：铺床时应用节力原则，能升降的床，应将床升起，以免腰部过度弯曲；铺床时护士身体靠近床边，上身保持直立，两脚间距离与肩同宽，两膝稍屈，两脚根据活动情况前后、左右分开，有助于扩大支持面，降低重心，增加身体的稳定。操作时使用肘部力量，避免无效动作，减少走动次数。2暂空床(1)目的：保持病室整洁，迎接新病人住院。供暂时离床活动的病人卧床休息用。(2)操作前准备：根据病情需要，加铺橡胶单、中单，中线和床
26、中线对齐，上缘距床头 4550cm。将盖被三折于床尾。3麻醉床(1)目的：便于接受和护理麻醉手术后的病人。使病人安全、舒适，预防并发症。保护被褥不被血或呕吐物污染。(2)操作前准备：全身麻醉护理盘用物：无菌盘内置张口器、压舌板、舌钳、牙垫、治疗碗、镊子、输氧导管、吸痰导管和纱布数块。另备血压计、听诊器、护理记录单、笔、弯盘、胶布、棉签、手电等。(3)操作步骤：同备用床法，床中部和床头或床尾各加铺一橡皮中单和中单。将枕套套好，横立于床头，枕套开口背门。4、注意事项(1)病人进餐或做治疗时应暂停铺床。(2)应用节力原则。例题：从手术室回病房时，应为病人准备a、备用床b、暂空床c、备用床加橡皮中单、
27、中单d、暂空床加橡皮中单、中单e、麻醉床答案：e练习题1、住院处办理入院手续的根据是：A.单位介绍信B.转院证实C.门诊病历D.住院证E.社保证实2、休克病人入病室后护士首先应：A.填写各种卡片B.通知医生、配合抢救、测量生命体征C.询问病史，评估发病过程D.通知营养室，预备膳食E.介绍病室病友3、传染病人入院时换下的衣服应如何处理：A.包好后存放B.交给家属带回C.消毒后存放或消毒后交给家属带回D.日光曝晒后存放E.消毒后交病人保管4、出院护理过程中错误的是：A.办理出院手续B.停止注射，给口服药继续服用C.介绍出院后有关注重事项D.征求病人意见E.热情护送出院5、出院病人的床单位处理错误的
28、是：A.撤去被服送洗B.被褥曝晒 6 小时，每两小时翻动一次C.床、桌用洗涤剂擦洗D.茶具、痰杯煮沸消毒E.预备备用床6、病人入院时间，应如何填写在体温单上：A.3940之间，相应时间格内用红笔B.4041之间，相应时间格内竖写用蓝笔竖写C.4042之间，相应时间格内用红笔竖写D.4042之间，相应时间格内用蓝笔竖写E.3842之间，相应时间格内用红笔竖写7、预备用平车送一个在急诊室已给予输液、吸氧的病人进入病房，护送途中护士应注重：A.观察输液、吸氧情况，避免中断B.拔管暂停输液、吸氧C.暂停吸氧，输液继续D.暂停输液，吸氧继续E.暂停护送，待病情好转后再送入病房8、王大妈因病住院，护士应如
29、何为其预备床单位：A.根据病情需要选择床位B.将其安排在重危病室C.将其安排在护士办公室旁边，以便观察D.按其要求安排床位E.将其安置在隔离病室9、支气管哮喘发作期病人入院时应：A.安置在监护病室B.安置在普通病室C.安置在隔离病室D.安置门诊观察室E.安置在处置室10、办理出院手续错误的是：A.医生根据病人的病情决定出院时间B.护士提前通知病人或家属做好预备C.病人家属直接去住院处办理出院D.办完手续后，取回寄存物品E.护士协助病人整理物品11、特级护理的病人正确的观察时间是：A.24 小时专人守护B.应该是 1530 分钟观察一次C.应该是 12 小时观察一次D.应该是 23 小时巡视一次
30、E.应该是 46 小巡视一次12、以下哪些病人应进行二级护理：A.器官移植、大面积烧伤B.高热、大出血C.休克、瘫痪D.年老体弱、幼儿E.疾病恢复期、选择性手术前的预备阶段13、以下哪些病人应进行一级护理：A.器官移植、大面积烧伤B.高热、大出血C.严重创伤D.年老体弱、幼儿E.疾病恢复期、选择性手术前的预备阶段一、病人的卧位卧位是病人卧床的姿势。卧位与论断、治疗和护理有密切的关系，正确的卧位对减轻症状、治疗疾病、预防并发症均起到良好的作用。(一)卧位的性质1.主动卧位 病人在床上自己采取最舒适的卧位。2.被动卧位 病人自身无力变换卧位者，如意识丧失或极度衰弱的病人，必须由护士帮助更换卧位。3
31、.被迫卧位 由于疾病的影响或治疗的需要所采取被迫的卧位。(二)常用的几种卧位1.仰卧位(1)去枕仰卧位 病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，双腿伸直，将枕横立置于床头。适用于昏迷或全麻未清醒病员，可防止呕吐物流入气管而引起窒息及吸入性肺炎等并发症;用于脊椎麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可预防脑压减低而引起的头痛。(2)休克卧位 抬高头胸部约 10 度-20 度，抬高下肢约 20 度-30 度，适用于休克病人。抬高头胸部，有利于呼吸;抬高下肢，有利于静脉血回流。(3)屈膝仰卧法 病人采取自然仰卧，头下垫一枕头，两臂放在身体两侧，双腿曲屈，使腹肌放松，适用于胸腹部检查。2.侧卧位 病人侧卧，两
32、臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲;必要时两膝之间、背后、胸腹前可放置一软枕。用于灌肠、肛门检查。侧卧与平卧交替可预防褥疮。3.半坐卧位 病人卧床上，以髋关节为轴心，上半身抬高与床的水平成 40度-50 度角(自动床、半自动床、或手摇床)，再摇起膝下支架。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。若无摇床可在床头垫褥下放一靠背架，将病人上半身抬高，下肢屈膝，用中单包裹膝枕垫在膝下将两端带子固定于床两侧，以免病人下滑， 放平时应先放平下肢，再放平床头。半坐卧位适用于以下情况：(1)用于心肺疾患所引起的呼吸困难的疾病。由于重力作用，部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内，可使静脉回流量
33、减少，从而减轻肺部瘀血和心脏负担;半坐卧位可使膈肌位置下降，有利于呼吸肌的活动，能增加肺活量，有利于气体交换，改善呼吸困难。(2)腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人，采取半坐卧位，可使腹腔渗出物流入盆腔、促使感染局限化。因盆腔腹膜抗感染性能较强而吸收性能较差，半坐卧位可减少炎症的扩散和毒素的吸收，减轻中毒反应，同时又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。(3)腹部手术后，采取半坐卧位能减轻腹部伤口缝合处的张力，避免疼痛，有利伤口愈合。(4)端坐位 病人坐在床上，身体稍向前倾，床上放一小桌，桌上垫软枕，病员可伏桌休息，并用床头支架或靠背架抬高床头，使病人的背部也能向后依靠。5.俯卧位 病人俯卧，头转向一侧
34、两臂屈曲，放于头的两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕。适用于腰背部检查及某些手术后病人。6.头低脚高法 病人仰卧，头侧向一侧，将枕头横立于床头，以防碰伤头部，床尾用木墩或其它支托物垫高 15-30cm，适用于某些疾病的治疗和检查，以及下肢牵引、体位引流、产妇胎膜早破，防止脐带脱出。7.头高脚低位 病人仰卧，床头用木墩或其他支托物垫高 15-30cm 或视病情而定，用于减轻颅内压，或作颅骨牵引时作为反牵引力。8.膝胸卧法 病人跪姿，两小腿平放床上，大腿与床面垂直，两腿稍分开，胸及膝部紧贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈放于头的两侧。适用于肛门、直肠、乙状镜检查及治疗、矫正胎儿
35、臀位及子宫后倾。9.截石位 病人仰卧于检查台上，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸部或身体两侧。常用于会阴、肛门部位的检查治疗或手术，分娩时也取此位。二、病人的安全护理对烦躁不安、高热、谵妄、昏迷及危重病人，要防止发生坠床、撞伤、抓伤等意外，必须及时、正确地应用保护具，以确保安全。床档的应用 临床上有用帆布、木质或金属制成的床档，使用时须两 侧 同时使用，一侧靠墙的可在外侧放置床档，床头及床尾用布带固定好，在进行治疗和护理时，可解开带子，操作完毕即将床档固定好。为便于护理操作，床档中间可安装活动门，使用时打开，用毕即关好活动门，使意识不清的患者或患儿的活动限制在床档范围内。带床档的新
36、式病床，不用时将床档插于床尾，使用时可插入两边床沿。多功能床档附加一木桌，以便病人在床上进餐，必要时还可插入患者的背部，作体外心脏挤压时使用，也可按需要升降。2.约束带的应用 需限制病人肢体活动时使用约束带，常用于固定手腕和踝部，防止发生意外。(1)宽绷带约束 先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外稍拉紧，使不脱出(以不影响肢体血循环为度)，然后将带子固定于床缘上。(2)筒式约束带 需限制病人坐起时可用筒式约束带固定。筒式约束带用布制成，宽 8cm 长 12cm.操作时，将患者两侧肩部套进袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的细带子在胸前打结固定，将下面两条较宽的长带系于床头。(3)膝
37、部约束带 常用于固定膝部，限制患者下肢活动。膝部约束带宽 10cm长 280cm，用布制成。操作时，两膝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各缚住一侧膝关节，然后将宽带两端系于床缘。(4)尼龙搭扣约束带 操作简便、安全，便于洗涤和消毒，可以反复使用，临床已广泛应用。可用于固定手腕、上臂、踝部、膝部。约束带由尼龙搭扣和宽布带构成(图 6-39)，操作时，将约束带置于关节处，被约束部位衬棉垫，松紧度要适宜，对合尼龙搭扣后将带子系于床缘若无上述特制的约束带时，可用大单代替，固定双肩和膝关节。(5)使用约束带的注意事项用前应先向病人及家属解释清楚，可用可不用时应尽量不用。保护性制动措施，只宜短
38、期应用，同时须注意病人的卧位舒适，要经常更换体位。被约束的部位，应放衬垫，约束带的松紧要适宜，并定时放松，按摩局部以促进血液循环。约束时应将病人的肢体置于功能位置。3.支被架的使用 主要用于病人的肢体瘫痪时，防止盖被压迫肢体而造成不适和足下垂等，也可用于灼伤病人使用暴露疗法时有助保暖。练习题1、下列哪项为不舒适的最严重形式（ ）A、烦躁不安 B、紧张 C、疼痛 D、不能入睡 E、身体无力2、人体所能感觉到的最小疼痛是（ ）A、疼痛强度 B、疼痛耐受力 C、假痛 D、功能性疼痛 E、疼痛阈3、神经性疼痛常由下列哪个因素引起（ ）A、物理损伤 B、化学损伤 C、温度刺激 D、心理因素 E、器质性疾
39、病4、引起功能性头痛的常见原因（ ）A、脑外伤 B、睡眠不足 C、温度刺激 D、心理因素 E、器质性疾病5、灌肠时病人应采取的卧位（ ）A、俯卧位 B、去枕仰卧位 C、侧卧位 D、头高足低位 E、头低足高位6、截石位适于下列哪种情况（ ）A、产妇分娩 B、脊柱手术 C、心包积液 D、灌肠 E、休克病人7取半坐卧位时，床头支架的角度是（ ）A、1015 度 B、1530 度 C、3040 度 D、3050 度 E、4565 度8、昏迷或全麻未醒病人取去枕平卧位的目的是（ ）A、预防脑压升高 B、预防脑压降低 C、预防窒息 C、预防脑部感染 E、预防头疼9、胃切除病人术后取半卧位的目的是（ ）A、
40、预防腹膜粘连 B、减少局部缺血 C、减轻伤口缝合处张力 D、减轻肺部淤血 E、减少静脉血液回流量10心包积液，呼吸极度困难的病人应采取（ ）A、俯卧位 B、去枕仰卧位 C、侧卧位 D、头高足低位 E、端坐位11、解决病人的不舒适，首先应（ ）A、建立良好的护患关系 B、找出不舒适的原因 C、采取有效的措施 D、保持病室安静 E、劝病人卧床休息12、病人行左下肢截肢术后，仍觉的左脚疼痛，这属于（ ）A、神经性疼痛 B、功能性疼痛 C、假痛 D、心因性疼痛 E、外源性疼痛13、用于限制病人做起约束的方法是（ ）A、约束手腕 B、约束踝部 C、固定肩部 D、固定一侧肢体 E、固定双膝14、关于疼痛的
41、叙述不正确的是（ ）A、内脏缺血可引起疼痛 B、心理因素可引起疼痛 C、疼痛可扩散 D、皮肤对疼痛最不敏感 E、炎症可引起疼痛15、以下哪种病人不需使用保护具（ ）A、高热病人 B、昏迷病人 C、分娩后产妇 D、躁动病人 E、瞻望病人16、腰穿抽脑脊液后的患者采用去枕仰卧位的目的是( ) A、预防脑压过低 B、 减轻肺部瘀血 C、 防止呼吸道并发症 D、增加大脑的血液循环 E、 预防脑出血 17、患者取被迫卧位是为了( ) A、保证安全 B、减轻痛苦 C、配合治疗 D、减少体力消耗 E、预防并发症18、腹膜炎患者采取半坐卧位的主要目的是( ) A、减轻伤口缝合处的张力 B、减少局部出血 C、使
42、静脉回流减少 D、利于腹腔引流，使感染局限化 E、防止腹部粘连19、使用保护具，下列哪项不正确( ) A、可用可不用者尽量不用 B、 宜短期使用 C、经常更换卧位 D、松紧适宜，定时放松 E、保持功能位置，不能按摩20、张先生，25 岁，在注射青霉素后，突然出现呼吸急促，大汗淋漓，心率加快，应采取的卧位是( ) A、 平卧位 B、 端坐位 C、 侧卧位 D、 仰卧位 E、 俯卧位 21、王大爷，70 岁，诊断为“结核性胸膜炎”，患者中度胸痛，静卧痛，翻身、咳嗽时加剧，要求用止痛药，按世界卫生组织标准对患者的疼痛进行评估，该患者的疼痛分级属于( ) A、0 级 B、1 级 C、2 级 D、3 级
43、 E、4 级 林先生，55 岁，因车祸，引起“脾破裂”急症入院，患者烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷。 23、入院时应给患者取的体位是( ) A、半坐卧位 B、头高足低位 C、端坐位 D、中凹卧位 E、屈膝仰卧位 24、急诊手术后，患者返回病房，此时护士应为其安置( ) A、半坐卧位 B、头高足低位 C、去枕仰卧位 D、膝胸位 E、屈膝仰卧位 25、术后第二天，患者诉伤口疼痛，护士应协助患者采取( ) A、头高足低位 B、半坐卧位 C、屈膝仰卧 D、去枕仰卧位 E、 膝胸位 三、多选题1下列医院环境中哪些因素会成为病人的不安全因素（ ）A、化学药品放置不当 B、医务人员人际关系紧张 C、地面有积水
44、 D、石膏固定放松 E、规章制度的约束2、最高水平的舒适表现为（ ）A、心情舒畅 B、精力充沛 C、可忍受疼痛 D、一切生理要求感到满足 E、精神振奋3、影响住院病人疼痛的因素包括（ ）A、情绪 B、注意力 C、个体差异 D、医务人员 E、个人卫生4半卧位适用于下列哪些病人（ ）A、急性左心衰 B、肺部疾病引起的呼吸困难 C、休克 D、腹腔手术 E、盆腔手术5、应用保护具的目的是防止（ ）A、坠床 B、撞伤 C、抓伤 D、扭伤 E、窒息6、使用约束带时应注意（ ）A向病人家属解释 B只宜短期使用 C应放衬垫 D定期松解、按摩 E. 肢体应抬高7、将枕头横立于床头用于（ ）A.休克病人 B.颈椎
45、骨折病人 C.阑尾手术后病人 D.全麻病人术后 E.胎膜早破孕妇8、使用约束带时应特别注意（ ）A、维护病人自尊 B、短期使用 C、肢体功能位置 D、局部血液循环 E、约束带位置1.易感人群抵抗力低，病死率高。很多住院病人由于所患原发性疾病，或接受某些治疗造成抵抗力下降。还有些人如老年患者和新生儿一般抵抗力自然较低，一旦发生感染很容易传播，则造成严重后果。2.医院中病原体来源广泛、外环境污染也较严重，因此容易发生交叉感染。3.医院中流行的菌株大多为多重耐药性，难以治疗。按照病原体的来源不同分为外源性感染和内源性感染。1.外源性感染（交叉感染）外源性感染，亦称交叉感染或可预防性感染，通常是指病原
46、体来自病人体外，如其他病人、病原携带者，包括医院工作人员及探视者，以及污染的医疗器械、血液制品、病房用物及环境等的医院感染。近年来，有些人将引起医院感染的病原体来自他人的称为交叉感染；病原体来自医院环境的称为环境感染。2.内源性感染（自身感染）内源性感染也称自身感染或不可预防性感染（确切地讲，称为难预防感染更合适）。引起这类感染的微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括虽从其他病人或周围环境中来的，但已在该病人身上定植的微生物。例如，肠道、口腔、呼吸道、阴道、尿道及皮肤等部位常构成内源性感染的微生物“贮藏库“.在平时定植于这些部位的正常菌群对宿主不致病，形成相互依存、相互制约的生态
47、体系。但是，当病人健康状况不佳，抵抗力下降或免疫功能受损，以及抗生素的应用等因素，可导致菌群失调或使原有生态平衡失调，菌群移位（易位），从而引发感染。（一）建立三级监控体系成立医院管理委员会，领导和建立由专职医生、护士为主体的医院内感染监控办公室及层次分明的三级护理管理体系（一级管理病区护士长和兼职监控护士；二级管理专科护士长；三级管理护理部主任）。负责评估医院内感染发生的危险性，及时发现和处理问题。（二）健全各项制度并认真贯彻落实1管理制度 如清洁卫生制度、消毒隔离制度以及感染管理报告制度等的健全与落实。2.监测制度 包括对灭菌效果、消毒剂使用效果、一次性医疗器材及门急诊常用器械的监测；对感
48、染高发科室，如手术室、供应室、分娩室、换药室、监护室（ICU）、血透室等消毒卫生标准的监测。3消毒质控标准 应符合国家卫生行政部门所规定的“医院消毒卫生标准”。（三）医院布局设施合理医院建筑布局合理，设施应有利于消毒隔离。（四）人员控制主要是控制感染源和易感人群，特别是易感患者。（五）合理使用抗生素抗生素使用中严格掌握使用指征，一般不宜预防性使用抗生素。（六）加强医院感染知识的教育加强教育，提高全体人员的理论技术水平，增强预防和控制医院内感染的自觉性。一、清洁、消毒和灭菌的概念1.清洁是清除物品上的污垢。2.消毒是清除或杀灭物品上的致病微生物。3.灭菌是杀灭物品上的一切致病和非致病微生物，包括芽胞。二、物理消毒灭菌法1.热力消毒灭菌利用热力物理作用，使微生物的蛋白质及酶变性凝固，达到消毒或灭菌目的。(1)燃烧法：常用于无保留价值的物品急用或无条件用其他方法消毒时也可用之。(2)干烤法：利用特制的烤箱，通电升温后进行灭菌，效果可靠。常用于油剂、粉剂、玻璃器皿、金属和陶瓷制品等的灭菌。(3)煮沸法：可用于不怕潮湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品。此法不能用于外科手术器械的灭菌。橡胶类物品消毒后及时取出，以免变软。尖锐器械不宜用此法，以免受热变钝。(4)压力蒸汽灭菌法：是一种医院使用
