1、1目 录一、MORSE 跌倒评分量表 .2二、压疮 BRADEN 评分量表 3三、日常生活能力评定量表（ADL） .4四、住院患者营养风险筛查 NRS 2002 评估表 5五、疼痛评定量表 .71. 数字疼痛评分法(NRS) 72. WONG-BAKER面部表情量表法 .7六、深静脉血栓形成风险评估表 .81.内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 82.外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 93.深静脉血栓（DVT）AUTAR 评分表 10七、INS 静脉炎分级 .11八、心功能分级（NYHA） .12九、心绞痛分级（CCS） 13十、水肿分级方法 .14十一、洼田饮水试验 15十二、痰液分级
2、评估 16十三、肌力评估 .17十四、格拉斯哥昏迷评分（GCS） 18十五、改良早期预警评分标准(MEWS) 19十六、RIKER 镇静和躁动评分（SAS） 20十七、RASS 镇静程度评分表 .21十八、失禁性皮炎评估量表 221.失禁相关性皮炎风险评估量表 .222.IAD 严重程度分类工具 .22十九、恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC） 23二十、睡眠障碍评定量表(SDRS) 25二十一、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD） .27二十二、糖尿病足 WAGNER 分级法 292一、Morse 跌倒评分量表评估内容（分值）1、跌倒史（无 0 分，有 25 分）2、其他诊断（无 0 分，有 1
3、5 分）3、助行器（无/卧床休息 /护士协助 0 分，拐杖/助行器 15 分，器具/扶着墙或其他物品行走 30 分4、静脉注射疗法（无 0 分，有 20 分）5、步态（正常/卧床休息 /轮椅 0 分，虚弱 10 分，受损 20 分）6、精神状态（清醒 0 分，判断受限 15 分）跌倒巡查频率和内容频率：MFS 评分 024 分，每日巡查 1 次；评分 2550 分，每 8 小时巡查 1 次；评分51 分，每 2小时巡查 1 次内容：1.病房内有充足的光线2.地板干净、不潮湿3.有高危跌倒患者的标识4.危险环境有警示标识5.有潜在危险的障碍物要移开6.呼叫器放放于患者易取位置，床头柜位置合理7.
4、卧床休息时，拉起床栏，患者勿依靠床栏8.夜间有家属陪护时，确认陪护床位置摆放正确9.以上床栏的患者欲下床必须先放下床栏，切勿跨越床栏10.确认患者的床栏及床头、床尾板上未悬挂衣物、毛巾等物品11.床、轮椅、便器等确保处于固定状态，升降床处于最低位置12.如果行走不便请使用辅助工具，如拐杖、助步器、轮椅等，以防跌倒13.请穿防滑的鞋子，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子14.当感到头晕，确保其在床上休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床15.当患者意识障碍时，安排专人陪护（亲友、专职陪护等人员），必要时使用合适的身体约束16.当服用安眠药后，建议卧床休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶
5、下床17.当服用降压、利尿等药物后缓慢改变体位（做到 3 个 30 秒）；卧位转为立位时先安静 30 秒再坐起，坐 30 秒无头晕不适再站起，站起停 30 秒再走18.当尿频、尿急、腹泻等情况时，床旁备有坐便器19.告知患者若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以免跌倒20.对患者及目前陪护的家属进行“预防跌倒”的相关健康宣教注： Morse fall assessment scale（MFS）由美国宾西法尼亚大学 Janice Morse 教授于 1989 年研制并在医院推广使用。3二、压疮 Braden 评分量表评价内容 1 分 2 分 3 分 4 分1、感知能力
6、 完全受限 非常受限 轻微受限 无损害2、潮湿度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿3、活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行4、移动能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 不受限5、营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 良好6、摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题注：该量表由美国的Braden和Bergstrom 两位博士于1987年制定。风险判断：总分12 分压疮发生高危；1214 分压疮发生中危；15 16 分压疮发生轻危注：1、新入院或转入的危重患者，入科即评估，有记录。2、评分低于 16 分预测有压疮发生的危险，每周评估，有记录。3、病情变化者及时评估，有记录。预防
7、压疮的指导原则：1、使用 Braden 预测压疮危险计分表，确定危险因素，采取充分预防措施2、有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤（1 ）有压疮风险病人每天常规检查皮肤（2 ）避免频繁热水擦洗和使用有刺激性的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥（3 ）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍（4 ）可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤（5 ）避免拿捏按摩骨隆突部位（6 ）对于缺乏营养的个体，采取适当的营养支持4三、日常生活能力评定量表（ADL）序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖1 进食 10 5 0 -2 洗澡 5 0 - -3 修饰 5 0 - -4 穿
8、衣 10 5 0 -5 控制大便 10 5 0 -6 控制小便 10 5 0 -7 如厕 10 5 0 -8 床椅转移 15 10 5 09 平地行走 15 10 5 010 上下楼梯 10 5 0 -Barthel 指数总分：分级：分级标准 1.总分：各项得分相加。2.分级：0=无需依赖：100 分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助。1=轻度依赖：6199 分，能独立完成部分生活活动，但需一定帮助。2=中度依赖：4160 分，需要极大帮助才能完成日常生活活动。3=重度依赖：40 分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。3.使用该表的说明： 该表由护理人员在需要时及时认真的评估，并记录
9、于护理记录单上。评定对象和时间：内科病人：入院当天、出院时; 外科病人：手术前一天、术后第三天; 转科病人：当天。根据评定结果，制定病人个性化的护理计划，提供专业照顾，促进病人康复。参考文献：周维金，孙启良. 瘫痪康复评定手册M. 北京：人民卫生出版社，2006 ：118.5四、住院患者营养风险筛查 NRS 2002 评估表一、患者资料姓名 住院号性别 病区年龄 床号身高（m ） 体重（kg）体重指数（BMI） 蛋白质（g/L）临床诊断二、疾病状态疾病状态 分数 若“是”请打钩骨 盆 骨 折 或 者 慢 性 病 患 者 合 并 有 以 下 疾 病 ： 肝 硬化 、 慢 性 阻 塞 性 肺 病
10、、 长 期 血 液 透 析 、 糖 尿 病 、 肿 瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2颅 脑 损 伤 、 骨 髓 抑 制 、 加 护 病 患 （ APACHE10 分） 3合计三、营养状态营养状况指标（单选） 分数 若“是”请打钩正常营养状态 03 个月内体重减轻5%或最近 1 个 星 期 进 食 量 （ 与 需要量相比）减少 20%50%12 个 月内体重减轻5% 或 BMI18.520.5 或最近 1个星期进食量（与需要量相比）减少 50%75%21 个月内体重减轻5%（或 3 个月内减轻15%） 或 BMI18.5（或血清白蛋白35g/L ）或最近 1 个 星期进食量（与
11、需要量相比）减少 70%100%3合计四、年龄年龄70 岁加 1 分 1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分6处理总分3：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗。总分3：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况。执行者： 时间：注：营养风险筛查（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS 2002 总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+ 年龄评分（若 70 岁以上加 1 分） 。1.NRS 2002 对于营养状况降低的评分及其定义（1）0 分：定义正常营养状
12、态（2）轻度（ 1 分）：定义 3 个月内体重丢失 5%或食物摄入为正常需要量的 50%75%。（3）中度（ 2 分）：定义 2 个月内体重丢失 5%或前一周食物摄入为正 常需要量的 25%50%。（4）重度（ 3 分）：定义 1 个月内体重丢失 5%（3 个月内体重下降 15%）或 BMI18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的 0%25%。（注：3 项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2.NRS 2002 对于疾病严重程度的评分及其定义（1）1 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧 床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2 分：
13、患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解 和氮丢失明显减少。3.评分结果与营养风险的关系（1）总评分 3 分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L 者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分 3 分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3 分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2 分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持
14、（3 分） 。使用该表的说明1该表由护理人员在需要时及时认真的评估，并记录于护理记录单上。2评定对象和时间： 对象：危重症、存在营养相关问题的患者。时间：入院时评估。NRS 总分3，患者有营养不良的风险，需营养支持 治疗；总分3分需每周重新评估。根据评定结果，判断患者是否存在营养不良风险，制定个性化护理计划。7五、疼痛评定量表1. 数字疼痛评分法(NRS)注：由 Joos 等于 1991 年提出。使用方法：将疼痛程度用 0-10 个数字依次表示，0 表示无疼痛，10 表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼
15、痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3） ，中度疼痛（4-6） ，重度疼痛（7-10） 。参考文献：Joos E, Peretz A, Beguin S, et al. Reliability and reproducibility of visual analogue scale and numeric rating scale for therapeutic evaluation of pain in rheumatic patients. J Rheumatol, 1991, 18(8): 1269-1270.2. Wong-Baker 面部表情量表法
16、使用方法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。来源：http:/wongbakerfaces.org/1983 Wong-Baker FACES Foundation.8六、深静脉血栓形成风险评估表1.内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表评分 危险因素1 分/项 年龄70（岁）心力衰竭急性心肌梗死呼吸衰竭缺血性脑卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（体重指数30kg/m 2）正在进行激素替代治疗肾病综合征下肢静脉曲张妊娠或产褥期血小板增多症炎性肠病2 分/项 近期（1 个月）创伤或外科手术恶心肿瘤活
17、动期：有局部或远处转移和（或）6 个月内接受过化疗或放疗既往 VTE 病史（浅静脉血栓除外）制动，卧床至少 3 天3 分/项有血栓形成倾向，抗凝血酶原缺陷症，蛋白 C 或 S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原 G20210A 突变，抗磷脂抗体综合征合计评分注：本量表基于 American College of Chest Physicians(ACCP）指南修订。累计评分4 分即定义为 VTE 高风险人群。92.外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表患者相关危险因素 评分 疾病相关危险因素 评分年龄 41-60（岁） 1 下肢静脉曲张 1肥胖（体重指数25kg/m2） 1 炎性肠病史 1妊
18、娠期或产后（1 月内） 1 严重的肺部疾病，含肺炎（1 月内） 1不明原因或反复自发流产 1 肺功能异常（FEV1%45 分钟） 2腹腔镜手术（45 分钟） 2年龄75（岁） 3 关节镜手术 2VTE 家族史 3 中心静脉置管 2VTE 病史 3肝素诱导的血小板减少症 3 脑卒中（1 月内） 3抗心磷脂抗体阳性 3 急性脊髓损伤（瘫痪）（1 月内） 3凝血酶原 20210A 或因子 V Leiden 阳性 3 择期髋关节置换术 3蛋白 C、蛋白 S 和/或抗凝血酶缺陷 3 择期膝关节置换术 3狼疮抗凝物阳性 3其他先天或获得性易栓症 3髋关节、骨盆或下肢骨折、多发性创伤（1 月内） 3总分注：
19、本表基于 American College of Chest Physicians(ACCP）指南修订。低危 2 分；中危 3-4 分；高危 5 分。103.深静脉血栓（DVT）Autar 评分表年龄相关（周岁） 评分 10-30 0 31-40 1 41-50 2 51-60 3 61-70 4 70 5体型/肥胖指数(BMI) Wt(kg/Ht(m) 2)体型 BMI 评分 体重不足 16-18 0 体重适中 20-25 1 超重 26-30 2 肥胖 31-40 3 过度肥胖 40 4运动能力 评分 能走动 0 运动受限（需要辅助工具） 1 运动严重受限（需他人协助） 2 轮椅 3 完全
20、卧床 4特殊风险种类口服避孕药： 评分 20-35 岁 1 35 岁 2 激素替代治疗 2 怀孕及产褥期 3 易栓症 4创伤风险种类评分项目（仅限术前） 评分 头部损伤 1 胸部损伤 1 脊柱损伤 2 盆腔损伤 3 下肢损伤 4外科干预：仅对一项适合的外科干预 评分 小手术15 高危预防策略低危：主动预防+物理预防中危：主动预防+物理预防+药物预防高危：主动预防+物理预防+药物预防注：该工具由英格兰德蒙特福特大学学者Autar 1996 年设计。评估说明：（1）入院 24 小时内进行；（2 ）从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数；（3 ）中危、高危病人需在护理记录中体现。参考文献：Au
21、tar R. Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis(DVT):the DVT scaleJ. J Adv Nurs,1996,23(4):763-770.11七、INS 静脉炎分级分级 依据0 级 无临床症状1 级 红斑伴有或无疼痛，有或无水肿2 级 红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成3 级 红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状物4 级 红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成，可摸到条索状物2.5cm，有脓液流出备注：该量表由美国静脉输液协会（Intravenous Nurses
22、 Society,INS）制定。使用注意方法及注意事项：1.外周静脉短期留置针静脉炎发生率%=（发生静脉炎的例数1000）/ 外周留置静脉导管的总例数。2.与输液相关的静脉炎：拔除输液通道停止该部位输液，并进行干预。3.2 级及以上的静脉炎，应进行异常事件报告。4.外周短期留置针静脉炎发生率应低于 5%或更低。12八、心功能分级（NYHA）心功能分级 依据及特点级 日常活动无心力衰竭症状。级 日常活动出现心力衰竭症状（疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛） ，休息时无自觉症状级 低于日常活动即出现心力衰竭症状级 休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重，病人不能从事任何体力活动。注：该分级方案由美国心
23、脏病学会（American Heart Association，AHA）1982 年提出。13九、心绞痛分级（ CCS）心绞痛分级 依据及特点级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行 2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行 100-2OOm 或登一层楼梯时可发作心绞痛级 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状注：该分级方案由加拿大心血管病协会（
24、Canadian Cardiovascular society,CCS）制定。14十、水肿分级方法水肿分级方法：一、整体水肿情况是按照部位来分为 3 级：1 级，双足或下肢；2 级，四肢；3 级，四肢以及躯干部。二、水肿的程度分为 5 度：0 度：按压不凹陷；1 度：按压凹陷2mm，且很快恢复；2 度：按压凹陷 2-4mm，10-20 秒才能恢复；3 度：按压凹陷 4-6mm，1 分钟左右才恢复；4 度：按压凹陷 6-8mm，2 分钟左右才能恢复。注：来源于 Guelph General Hospital Congestive Heart Failure Pathway.15十一、洼田饮水试验
25、分级 依据1 级（优） 能顺利地 1 次将水咽下2 级（良） 分 2 次以上，能不呛咳地咽下3 级（中） 能 1 次咽下，但有呛咳4 级（可） 分 2 次以上咽下，但有呛咳5 级（差） 频繁呛咳，不能全部咽下注：日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法。评定方法：病人端坐，喝下 30ml温开水，观察所需的时间和呛咳情况。吞咽功能判断：正常：1 级，5 秒之内；可疑：1 级，5 秒之上或 2 级；异常：35 级。注意事项：评价时，应注意对摄食-吞咽过程中的每个阶段、口腔诸器官的活动、食块的形成程度，以及食物残留部位等进行详细的观察。此外，还应通过改变病人的体位、食物形态，以及餐具种类等观察其
26、形应变化。该试验适用于神志清楚、检查合作的病人。但该试验仅以临床症状为依据，常会漏诊无症状性误吸的病人，且依靠病人的主观感觉判断，有一定的局限性。16十二、痰液分级评估区别痰液粘稠度度（稀痰） （中度粘痰） （重度粘痰）痰液性状 稀痰 较度痰粘稠 明显粘稠痰液颜色 米汤样或白色泡沫痰 白色或黄白色粘痰 黄色伴血丝痰、血痰能否咳出 易咳出 用力咳 不易咳出吸痰后玻璃接头内壁痰液滞留情况 无 易被冲净大量滞留，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量 2ml/23h 4ml/h 48ml/0.5h湿化程度 湿化不足：痰痂形成湿化过度：呼吸急促，痰液呈水样，SPO2 下降 3%以上参考文
27、献：Kola A ，Eckmanns TGastmeier TEfficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia：meta-analysis of randomized controlled trialsJIntensive Care Med，2005，31(3)：5一11.17十三、肌力评估分级 描述0级 完全瘫痪，肌力完全丧失1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体活动2级 可移动位置但不能抬起3级 肢体能抬离床面但不能对抗阻力4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级 肌力正常备
28、注：手法检查与MMT(Manual Muscle Testing)六级标准衡量。 MMT最先由美国哈佛大学矫形外科教授Robert Lovett 于1912 年提出。这种检查方法为目前最常用，衡量标准已为各国学者所认可。方法：检查时令病人做肢体伸屈运动，检查者从相反方向给予阻力，测量病人对阻力的克服力量，并注意两侧比较。每班评定患者当前状态下肌力。特别是有神经肌肉病变的病人，有肌力改变实时评估。注意事项：不同程度的肌力减退可分为完全性和不完全性瘫痪。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：单瘫：单一肢体瘫痪；偏瘫：为一侧肢体（上、下肢瘫痪） ；交叉性偏瘫：为一侧偏瘫及对侧脑神经损害；截瘫：为双侧
29、下肢瘫痪。18十四、格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼 语言 运动自主睁眼4分 回答正确5分 遵嘱运动6分呼唤睁眼3分 回答错误4分 刺痛定位5分刺痛睁眼2分 语无伦次3分 躲避刺激4分不睁眼1分 只能发声2分 刺激肢屈3分不能发声1分 刺激肢伸2分不能活动1分来源：格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale, GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。注意事项：1.患者处于昏迷状态（无镇静药物）或者神经系统疾病状态下（如脑梗塞、脑出血） ，每小时评定
30、GCS；2.评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明；3.应用GCS评估病人反应时，必须以最佳反应计分。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。4.疼痛刺激睁眼时应采取周围性疼痛刺激，避免因给予中心性疼痛刺激反而造成病人闭眼；疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长。5.疼痛定位评分时应采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。6.评估睁眼反应时，如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从而
31、不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C” （closed）表示！7.评估言语反应时，如果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应，本项记分时以“T” （tube）表示！如果平素患者即有言语困难病史，本项记分时以“D” （dysphasic）表示！为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出相同的问题。19十五、改良早期预警评分标准(MEWS)参数 3 2 1 0 1 2 3收缩压（mmHg） 70 7180 81100 101149 200心率（次/分） 40 4150 51100 101110 111129 130呼吸频率（次/分） 9 914 1520 2129 30体温（） 35.0
32、 35.138.4 38.5意识 清楚 对声音有反 应 对疼痛有反应 无反应来源：20 世纪 90 年代，为了及早更好地识别“潜在急危重症”患者，尽早进行高效合理的治疗干预，英国“风险患者应急小组”建立了“早期预警评分” （early warning score,EWS）及之后的 MEWS 方案。备注：MEWS 评分 5 分：鉴别患者严重程度的最佳临界点5 分：病情变化危险增大，进入高危状态9 分：死亡风险明显增加当收缩压、呼吸频率、意识水平等指标发生重大异常时，均可作为独立预测患者死亡率的因素20十六、Riker 镇静和躁动评分（SAS）分值 描述 定义7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除
33、各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎；6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又讯即入睡2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令注：镇静-躁动量表（sedation-agitation scale,SAS）是 Riker 等于 1999 年提出。说明：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或加床 5 秒钟。参考文献：Riker RR,Pica
34、rd JT,Fraser GL.Prospective evaluation of the sedation-agitation scale for adult critically ill patientsJ.Crit Care Med,1999,27(7):1325-29.21十七、RASS 镇静程度评分表评分 命名 描述+4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为+3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医务人员有过激行为+2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗+1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0 警觉但安静-1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2 轻度镇静 对呼
35、唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应Richmond 躁动- 镇静量表（ RASS）是由弗吉尼亚联邦大学的医护人员共同研制，由Sessler等在2000年首次发表。评估步骤：（1）观察病人病人清醒，烦躁不安或躁动不安（得分04分） 。（2 ）假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。病人醒来，保持睁眼和眼睛接触（得分：-1分） 。病人醒来，保持睁眼和眼睛接触，但不能维持（得分-2分） 。病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触（得分-3分） 。（3
36、 ）如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和（或）按摩胸骨进行身体刺激。病人在身体刺激后出现任何动静（得分-4 分） 。（4）病人对任何刺激都没有反应（得分 -5分） 。备注：（1）使用镇静剂的病人意识状态为镇静，每小时评定RASS评分。（2 ）若镇静药物暂停后6小时，重新评定患者意识状态。（3 ）浅镇静状态为-20 分。22十八、失禁性皮炎评估量表1.失禁相关性皮炎风险评估量表评估项目 1 分 2 分 3 分刺激物类型 成型的粪便或尿液软便混合或未混合尿液水样便或尿液刺激时间 床单/尿布 Q8H 床单/尿布 Q4H 床单/尿布 Q2H会阴皮肤状况 皮肤干净、完整 红斑、皮肤合并或不合并
37、念珠菌感染皮肤脱落、糜烂合并或不合并皮炎影响因素：低蛋白、感染、鼻饲营养或其他0-1 个影响因素 2 个影响因素 3 个以上影响因素总共 4-12，分数越高表示发生失禁性皮炎危害性越高总分在 4-6 之间属于低危害群，7-12 分属于高危2.IAD 严重程度分类工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院 2h 内进行初次评估。之后每班次进行评估确定评估部位23尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围。参考文献 ： 1Nix DHValidity and reliability 0f the Perineal Assessment ToolJ.J0
38、stomy Wound Manage，2002，48(2)：43-49 2Kennedy KL Product categories and definitins for incontinence/perineal careJJ Ostomy Wound Manage，1996，42(10)：62-64 24十九、恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）CINV 分类：急性呕吐：化疗后 24h 内发生延迟性呕吐：化疗后 24h 或更长时间预期性呕吐：曾有 CINV 经历，化疗前、中、后发生爆发性呕吐：预防处理后发生难治性呕吐：预防、解救后失败化疗药物的致吐风险（如图）2526二十、睡眠障碍评定量表
39、 (SDRS)项目 评分1入睡时间 0 没问题1 轻微延迟2 显著延迟 3 延迟严重或没睡觉2夜间苏醒 0 没问题1 轻微影响2 显著影响 3 严重影响或没睡觉3.比期望时间早醒 0 没问题1 轻微提早2 显著提早3 严重提早或没睡觉4总睡眠时间 0 足够 1 轻微不足2 显著不足3 严重不足或没睡觉5总睡眠质量 0 满意 1 轻微不满2 显著不满 3 严重不满或没睡觉6白天情绪 0 正常 1 轻微低落 2 显著低落 3 严重低落7.白天身体功能 0 有劲 1 轻微乏力2 显著乏力 3 严重乏力8白天精神能力 0 充沛 1 轻微不足2 显著不足 3 严重不足9白天思睡 0 无思睡1 轻微思睡2
40、 显著思睡 3 严重思睡10生活质量 0 无影响 1 轻微影响2 显著影响3 严重影响。 27量表说明：以一个月内每星期至少出现 3 次问题才有评定价值。如总分小于 4 分，表示无失眠；如果总分小于 46 分可疑为失眠；如果总分在 6 分以上属于失眠。 参考文献：肖卫东，刘平，马弘，等.睡眠障碍评定量表的信度和效度分析J，中国卫生心理杂志，2007，21(1):40-4128二十一、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）项目 评分1我感到紧张(或痛苦) 3 几乎所有时候2 大多数时候1 有时 0 根本没有2我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 0 肯定一样1 不像以前那样多 2 只有一点儿 3 基本上没有
41、了3我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生 3 非常肯定和十分严重 2 有，不太严重 1 有一点，但并不使我苦恼 0 根本没有4我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 0 经常这样 1 现在已经不太这样了 2 现在肯定是不太多了 3 根本没有5我的心中充满烦恼 3 大多数时间 2 常常如此 1 时时，但并不经常 0 偶然如此6我感到愉快 3 根本没有 2 并不经常 1 有时 0 大多数时间7我能够安闲而轻松地坐着 0 肯定 1 经常 2 并不经常 3 根本没有8我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣 3 肯定 2 并不像我应该做到的那样关心 1 我可能不是非常关心 0 我仍像以往一样关心9我有
42、点坐立不安，好像感到非要活动不可 3 确实非常多2 是不少 1 并不很少 0 根本没有10我对一切都是乐观地向前看 0 差不多是这样做的 1 并不完全是这样做的 2 很少这样做293 几乎从来不这样做11我突然发现恐慌感 3 确实很经常 2 时常 1 并非经常 0 根本没有12我好像感到情绪在渐渐低落 3 几乎所有的时间 2 很经常 1 有时0 根本没有13我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了 0 根本没有 1 有时 2 很经常 3 非常经常14我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目 0 常常如此 1 有时 2 并非经常 3 很少综合性医院焦虑和抑郁量表(the hospital anxi
43、ety and depression scale，HAD)，由 Zigmond A.S 与 Snaith R.P 于 1983 年编制。评定方法：测定个体最近 1 个月的感受，包括 14 个条目，2 个分量表，即焦虑分量表（7 个条目，包括条目 1、3、5、7、9、11、13）和抑郁分量表（7 个条目，包括条目2、4、6、8、10、12、14）。各量表的总分：07 分为无症状，810 分为症状可疑，1121 分为有焦虑或抑郁症状。注意事项：该量表以自评方式完成测评，该量表用于综合性医院病人的焦虑和抑郁情绪的筛查，不作为诊断量表，不适合其他人群；同时，测评的是最近 1 个月的情况；测评时，注意用
44、语，避免提及到“焦虑”、“抑郁”等词语。30二十二、糖尿病足 Wagner 分级法分级 临床表现0 级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1 级 浅表性溃疡，最常见于第一蹠趾2 级 深部溃疡，常穿过皮下脂肪达筋膜或韧带，但无脓肿形成及骨受累3 级 深度感染如蜂窝组织炎或脓肿形成，有骨受累，常致骨髓炎4 级 局限性坏疽如足尖、足跟或远端更大范围5 级 全足坏疽本分级系统由Meggitt于 1976 年建立。使用说明：0 级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于目前无足溃疡的病人，应定期随访、加强足部保护的教育，必要时请足病医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。1 级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发于足突出部位即压力承受点，如足根部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。2 级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌等。较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3 级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。4 级：特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。5 级：坏疽影响到整个足，大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也会产生影响。
