1（样表）办理审核“市县级文物保护单位保护范围内进行其他建设工程设计方案”申请表（GJ-BG2015009）申请单位 （单位盖章/申请人签字）*单位法定代表人 * 职务 *联系人 * 联系电话 *通讯地址 *邮政编码 * 传真号码 *文物保护单位名称*文物保护单位管理部门*拟建工程 情况简介拟建工程 情况简介拟建工程与文物保护单位的关系、可能影响，及如何处理拟建工程与文物保护单位的关系、可能影响，及如何处理所在地级市文物行政部门意见 经办人： （单位签章）年 月 日（未完可附表）注：拟建工程况简介包括建筑面积、层数、高度、使用功能、外观描述、总造价、施工时间。
