1、1普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表姓名 性别 出生年月民族 政治面貌 入学时间身份证号码 联系电话本人情况系 班照片家庭户口 A、城镇 B、农村 家庭人口总数家庭月总收入 人均月收入 收入来源家庭经济情况 家庭住址 邮政编码姓名 年龄 于本人关系家庭成员情况申请理由：申请人签名： 年 月 日 学校审核意见：（公章） 年 月 日 2高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校： 姓 名 性 别 出生年月民族 政治面貌 家庭人均 年收入系 班级学生本人基本情况联系电话 身份证号码学生陈述申请认定理由学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。A.家庭经济特殊困难 B.家庭经济困难 C.家庭经
2、济一般困难 民主评议 推荐档次D.家庭经济不困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字：年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）3XXX 学校家庭经济困难学生认定民主评议参考内容系 班级_ 姓名 学号 联系电话 在校情况 参考内容 是/否 家庭情况 参考内容 是/否获奖情况是否获国家、省奖学金或其它奖励 家乡遭受灾害情况是否遭受严
3、重自然灾害(户籍所在地出具的受灾证明) 学习情况有无挂科记录地区、民族情况来自“老、少、边、穷”地区的农村 助学贷款情况 是否申请助学贷款 救助情况无经济来源的烈士子女或低保户者 勤工助学情况是否有长期工作、岗位或兼职家庭人口数目家庭人口总数超过 6 人（包括 6 人）或低于 2人（包括 2 人）家庭债务情况是否有严重的家庭负债 家庭残疾情况自己或家人带重大残疾且无劳动能力 高档物品使用情况是否购买数码相机、高档手机等电子消费品（专业要求除外）家中求学人数家中有 2 人（包括 2 人）以上求学 个人消费情况是否在外租房住宿、经常请客吃饭，是否生活简朴父母工作情况父母均无工作或下岗者 出行交通是否乘坐飞机、乘火车卧铺家人身体情况家人或自己有重大疾病或遭遇突发事件如：车祸、工伤等留下病症 行为情况是否有抽烟、酗酒、赌博等不良习惯，寝室是否脏乱，是否经常购买修饰佩违纪、违规情况是否经常迟到、旷课,是否有违返校纪、校规、法律和受到相关处分的记录4带品备注：“表示有相关情况需附相关证明材料，黑色字体表示需着重考虑评议小组成员签字：
