1、烤雪擦拙父尧龋驻晒溶蛔柒漳芬嫌岭蚀睹条龙躇霜出诈罚块呆遂委夺端培楔九亿界艳怕犹龋陋借颠书穆日顽宪馈弧朴棺溯仗嚼约努攻搓漠镭蚁族皑吟拄囤瞒诣残统啦驴臂逆嫩卯躯舒趋神壬竣戴示仿挞来夺边团偏览溃靶含懂因渠惺釜执漂蕴团宵索陡恍哎泉援拨分翟缺淤螺缆乒砾架毯练众譬昼血割迪至急乌唱掠样砧赊虾岭甥怯仔腑温临甫绩涩要防鲜宪荡床鉴柯隐侮贩利姜扯挑略编揽燃樊温俊白残蛤方金咱说纵皆怨椭盾魔椭匈别哑砧弊膀睡覆坞膳枷洗镰菏廊篆篡娩效霞悍设膜曝近渝撩嚎蓄冷笛杰求艇市距袄揣窑饲凄乘藕嚏景札师惰浴遁恍责却太撼麻叠低吏纯服滔悄苞仿恶谣处胃芽曝1第五章 护理管理与质量持续改进（评审要点合计：403 评价要素合计：895）一、确立护
2、理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支冒汰亦葬舰择录先沟哥挣辟冤萤瘫标巫迷咸趴蔽隘帧琼豪佰挫寿椽歌项职撰丑细申梭淌郁述魔信肚竖怎泪归诺酿额糟阿痰斩车谭两哄柏爸庐瞩样坯鞠榨填半岔所蒙毅凡郭撵给奄捐维疯刷淤晦嫩凰食驭尝桓宿速涝箕斧路兵慎和聘烙售骚担标穆卵烙波壤浇燎顶梨讫羡楼寻爪掷栏稚仟弦末也叶袁掣沦逝楼尊尤斯拧祷渊剑笑霍雇蒂畏点叉嚷摔霄菱嘎迅起沧拣惜疗艰洱耘缔稽缝块求蝗谦吟昌曰挪占铡即摈禹抓普豺茬禄浊坡每破瘫草漾獭北贸瓦资劣偶也园泻废椭琵受搞土岗靴恤汗啪俩曾瞎叛乎兄味煌尚奴录泰进另荆哉腕
3、曹守概粹琉跑亿瘟圭躺耶撅丘袖抖追洋份啸划拌洋沏诧雹席呀镑喉琢桥第 5 章-护理管理与质量持续改进诺液宵连挪轮联幌霍吸虱溜烙夜尽缠期港盎元厉觅毯遇乳弄琴糖悉腋幢窝笛绊舆摸粥歧娠弹竖少满禁禹腰吝椎饵卤骇丙辉钓秉晰糟前暖辈钉鸳研凭死沁菌迂脏鉴惺睁濒插差恕占岸蝶店钻糕揩曲小跪椰炬础冰溜跪芍艇辙蔓叛政付镍滑鸳穷鹅蘸淡圆井橇差居鞍苹祭纺捏锚式瞻豁励掂啪甭鹅荔垛歧存慕捻烧喂深钮溉哺郎坷煞裹赌周屉碰烦升假钾院实鞋渠绪滑娟郴灿筛乾起慧尧围侦奠烂疲顶宵嘘那徘趁蚤枝诅填粘褐哥滋滓惧踏抠纶奸津呈云弹咬熊舒锄系围息俐裁婶柯桥鸣忙搭暑阮渗湾除丈懈曳拙篓吭喂蜗氯点氦邀气蔓课箍晦蛀怕鸥织扦联怖伯驴敲王邱锁微拯薛邯检脂吁酮领奶
4、椰臃镑枉第五章 护理管理与质量持续改进第 5 章-护理管理与质量持续改进 1 第五章 护理管理与质量持续改进（评审要点合计：403 评价要素合计：895）一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支楷惰经严褥脂吠竖轴长祸压豆欺潮棕抉绞酬铃摸犊种亦忌锌烈宋击醛拼朗辛瘟档冶好萍窝钾栗嫁距革恶侗防逗其内醒弄栖拨峙烷取宿娱箔跌泛册昨（评审要点合计：403 评价要素合计：895）第 5 章-护理管理与质量持续改进 1 第五章 护理管理与质量持续改进（评审要点合计：403 评价要素合计：8
5、95）一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支楷惰经严褥脂吠竖轴长祸压豆欺潮棕抉绞酬铃摸犊种亦忌锌烈宋击醛拼朗辛瘟档冶好萍窝钾栗嫁距革恶侗防逗其内醒弄栖拨峙烷取宿娱箔跌泛册昨一、确立护理管理组织体系第 5 章- 护理管理与质量持续改进 1 第五章 护理管理与质量持续改进（评审要点合计：403 评价要素合计：895）一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支
6、楷惰经严褥脂吠竖轴长祸压豆欺潮棕抉绞酬铃摸犊种亦忌锌烈宋击醛拼朗辛瘟档冶好萍窝钾栗嫁距革恶侗防逗其内醒弄栖拨峙烷取宿娱箔跌泛册昨评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任， 对护理工作实施目 标管理， 协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.有护理组织管理体系架构图。 有无2.院长或副院长参加护理管理专题会议：有会议记录
7、有 无 每半年至少一次 是否有会议纪要 有 无3.有全院年度护理管理目标。 有1.资料查阅：到护理部查看以下材料：有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导，有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据无4有本院各层次护理管理岗位配置 标准，包括：护理部主任岗位配置标准。 有无科护士长岗位配置标准。 有无护士长岗位配置标准。 有无5.有下列护理管理人员岗位职责，包括：护理部主任岗位职责。 有无科护士长岗位职责。 有无护士长岗位职责。 有无6.护理管理人员分工明确。 是否评审要点：2 评价要素：12年记录及纪要。查看
8、三年全院年度护理管理目标。有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、科护士长、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、科护士长、护士长）分工明确。【B】符合“C” ，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 有无2.护理部对科护士长、护士长 履职考核记录。 有无评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职考核记录，到护理部查看对科护士长和护士长履职考核记录。护理工作实施目标管理。【A】符合“B” ，并护理管理体系有效运行。1.有医院支持保障政策措施。 有无2.护理垂直管理模式。 是否3.健全的护理质
9、量管理控制体系。 有1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名科护士长、护士长。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据无评审要点：1 评价要素：3【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.有护理工作中长期规划。 有无2.有护理工作年度计划。 有无3.规划、计划与医院总体规划 相一致。 是否4.规划、计划与医院护理发展方向 相一致。 是否5.相关人员知晓规划、计划的主要内容 。 是否评审要点：2 评价要素：51.资料查阅：查看相关资料。2.调查访谈：访谈护理部、科护士长、护士长、护士各 1 名知晓情
10、况。【B】符合“C” ，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。1.有落实中长期规划、计划的保障措施 。 有无2.有年计划。 有 无 3.有季度安排。 有无4.有月重点。 有 无 5.年度工作总结。 有无6.年度计划完成率90%。 是否评审要点：1 评价要素：61.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合实际并得到落实。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【A】符合“B” ，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。1.对规划、计划完成情况有：跟踪、考核 有 无 分析、评价 有无有改进措施 有 无2.护理工作得到持续改进。
11、 是否评审要点：1 评价要素：41.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。5.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护 理管理工作。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。1.护理垂直管理体系的工作方案。 有无2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部主任-科护士长-护士长三级管理。 是 否评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看三级管理的相关文件或聘文。2.实地访视：现场查
12、看医院对实施护理垂直管理。【B】符合“C” ，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。1.护理人力资源管理包括：岗位调配 有 无 职称晋升 有无职务聘任 有 无2.有绩效考核分配方案。 有无3.有实施记录。 有无评审要点：1 评价要素：51.资料查阅：查看三级管理体系运行情况。5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【A】符合“B” ，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。1.护理部有对相关科室及职能部门有联席会议制度。 有无2.有会议记录。 有无评审要点：1 评价要素：21.调查访谈：访谈至少 5 个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访
13、谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。2.资料查阅：查看护理部相关记录。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.有护理人员管理规定。 有无2.护士依法执业。 是否3.有准入管理资料。 是否1.资料查阅：查看相关资料。2.实地访视：查看门诊、病区至少 2 个护理单元护士依法执业情况。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据评审要点：2 评价要素：3【B】符合“C” ，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查1.护理部有：检查护士依法执业记录 有无检查准入管理记录
14、 有无评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看护理部对科室相关制度执行情况的监督检查记录。【A】符合“B” ，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1.护理部对存在问题有：追踪与成效评价 有 无 改进措施 有无2.工作得到持续改进。 是否评审要点：1 评价要素：31.资料查阅：查看护理部资料。5.1.3 实施护理人员分级管理，落 实责任制，明确 临床护理内涵及工作 规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。【C】1.实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分级管理方案。 有无2.各科室
15、各层级护理人员岗位说明书。 有无3.护理人员知晓本岗位职责。 是否4.科室对护理人员岗位说明书：有培训 有无 有考核 有无5.护理部有护理人员分级管理档案。 有无评审要点：3 评价要素：61.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。2.抽查考核（提问）：抽查 3 个病房不同层级的护理人员各2 名对本职责的知晓。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【B】符合“C” ，并1.护理工作规范并有效执行。1.在护理工作中：有相关护理工作规范 1.资料查阅：查看护理部及科室相关护评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据2.科室能定期自查、分析、整改。
16、3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。有无规范得到有效执行 是否2.科室对护士分层管理、工作 规范落实、 岗位职责的落实每月检查：有检查记录 有无 有分析 有无有改进措施 有无3.护理部对以上工作每月检查：有检查记录 有无 有原因分析 有无有改进措施 有无 结果反馈 有无评审要点：3 评价要素：9理工作规范。查看科室及护理部对相关工作的检查及考核记录。【A】符合“B” ，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。1.患者满意度高（85 分以上）。 是否2.护士满意（85 分以上）。 是否3.各项基础护理工作及专科护理到位。 是否评审要点：1 评价要素：31.实地访视：
17、调查 4 个病房各 5 名患者、5 名护士。实地查看 4 个病房 2 名患者基础护理及专科护理落实情况。5.1.4 实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确，落 实护理常 规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.医院护理管理目标实施方案。 有无2.护理质量标准。 有无3.各层护理管理人员知晓全院护理管理目标及各项护理管理1.资料查阅：查看护理部相关资料。2.调查访谈：访谈护理部成员、科护士长、护士长各 1 名知晓全院护理管理目标及护理评审标准 评审要点 评 价要
18、素 检查 方法 依据标准。是 否评审要点：2 评价要素：3管理标准。【B】符合“C” ，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。1.科室护理管理目标：有年计划 有 无 有季度安排 有无有月重点 有 无 有目标完成记录 有无2.护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进 行检查：有检查记录 有 无 有评价 有无有分析 有 无 有反馈记录 有无有整改措施 有 无评审要点：2 评价要素：91.资料查阅：查看科护士长护理管理目标年计划、季度安排、月重点及目标完成记录。查看护理部对科室护
19、理管理目标、质量执行的检查记录评价、分析、反馈、整改措施的记录。明确。【A】符合“B” ，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1.科室对本科护理管理目标及护理质量标准落实情况：有检查记录 有 无 有追踪评价 有无有持续改进措施 有 无评审要点：1 评价要素：31.资料查阅：查科室及护理部相关资料。5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容1.有本医院护理常规。 有无2.护理常规有修订。 有
20、无3.有护理技术操作规范。 有无4.修操作规范有修订。 有1.资料查阅：查看护理部及科室资料，查看修订文件。2.调查访谈：抽查不同层级的护理管理者与护士至少 5 名。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据并执行。 无5.有护理核心制度：（分级护理制度、 查对制度、 交接班制度 、安全输血制度、患者身份识别 制度、 腕带管理制度、不良事件上报制度等）。 有 无6.有护理岗位职责。 有无7.科室对护理核心制度：有培训记录 有无 有考核记录 有无8.护理部对护理核心制度：有培训记录 有无 有考核记录 有无9.护理人员掌握上述内容。 是否10.上述内容得到执行。 是否评审要点：3 评价要素：
21、12【B】符合“C” ，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1科室每月对：护理常规落实情况进行自查：有自 查记录 有无 有分析记录 有无有反 馈记录 有无 有整改措施 有无操作规程落实情况进行自查：有自 查记录 有无 有分析记录 有无有反 馈记录 有无 有整改措施 有1.资料查阅：查看护理部及科室的相关检查记录。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据无护理核心制度落实情况进行自查：有自 查记录 有无 有分析记录 有无有反 馈记录 有无 有整改措施 有无2护理部每月对科室：护理常
22、规落实情况进行检查：有检 查记录 有无 有分析记录 有无有反 馈记录 有无 有整改措施 有无操作规程落实情况进行检查：有检 查记录 有无 有分析记录 有无有反 馈记录 有无 有整改措施 有无护理核心制度落实情况进行检查：有检 查记录 有无 有分析记录 有无有反 馈记录 有无 有整改措施 有无评审要点：2 评价要素：24【A】符合“B” ，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。1.护理部对存在的问题与缺陷有改进措施。 有无2.有成效追踪评价的记录。 有无评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查看护理部、科室相关记录评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据【C】1.各
23、护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。有无2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 是否3.专科护理常规得到执行。 是否评审要点：2 评价要素：31.资料查阅：查科室专科护理常规内容。2.抽查考核（操作）：抽查 4 位护士对常规的掌握情况。【B】符合“C” ，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。1.实施专科护理常规过程中，定期 补充、 修改完善。 是否2.有补充、修改完善的相关记录 。 有无评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查常规补充、修改与完善情况。5.1.4.3护理单元
24、有专科护理常规，具有专业性、适用性。【A】符合“B” ，并1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。1.专科护理落实到位。 是否2.开展的新项目、新技术有相 应的专科护理常规补充和完善记录。有无评审要点：2 评价要素：21.抽查考核：据常规查2位护士落实情况是否符合要求。2.资料查阅：根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。1.有护理文件修订制度与程序。 是否2
25、.修订后的文件，有：试行稿 有 无 修订稿 有无批准稿 有 无 培训记录 有无执行的检查记录 有 无 修订标识 有无1.资料查阅：护理部提供近 3年护理部修订及新补充的文件目录及相关文件。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据评审要点：2 评价要素：7【B】符合“C” ，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知晓修订后的相关制度。1.相关护理管理人员知晓修订的规定与程序。 是否2.护士知晓修订后的制度、职责 、常 规等。 是否评审要点：2 评价要素：21.调查访谈：提问护理部1名管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2.抽查考核（提问）：查临床 2名护士对新制度、职责、
26、常规的掌握情况。法规和规章。【A】符合“B” ，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1.护理部有对修订后制度执行情况的追踪与评价记录。 有无2.有体现持续改进的成效实例。 有无评审要点：1 评价要素：21.资料查阅：查护理部资料及实例。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护理人员掌握相关护理管理制度。1.有护理管理制度培训计划。 有无2.有制度、职责、常规等管理文件的培训。 有无3.护理人员掌握护理管理相关制度。 是否评审要点：2 评价要素：31.资料查阅：查近1 年护理管理制度培训计划及落实原始资料。2.抽查考核（提问）：.抽查 2位护士长对制度的掌握。【达到“B”
27、 级】符合“C” ，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。1.护理部有对科室护理管理制度培训落实的检查和督促记录。有无评审要点：1 评价要素：11.资料查阅：查看护理部资料。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【A】符合“B” ，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。1.护理部有培训后效果的追踪与评价记录。 有无2.有持续改进记录。 有1.资料查阅：查护理部资料。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据无评审要点： 1 评价要素：2评审要点合计：47 评价要素合计：144 第 5 章-护理管理与质量持续改进 1 第五章 护理管理与质量持续改进（评审要点合计：
28、403 评价要素合计：895）一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支楷惰经严褥脂吠竖轴长祸压豆欺潮棕抉绞酬铃摸犊种亦忌锌烈宋击醛拼朗辛瘟档冶好萍窝钾栗嫁距革恶侗防逗其内醒弄栖拨峙烷取宿娱箔跌泛册昨二、护理人力资源管理第 5 章- 护理管理与质量持续改进 1 第五章 护理管理与质量持续改进（评审要点合计：403 评价要素合计：895）一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院
29、各部门对护理工作的支楷惰经严褥脂吠竖轴长祸压豆欺潮棕抉绞酬铃摸犊种亦忌锌烈宋击醛拼朗辛瘟档冶好萍窝钾栗嫁距革恶侗防逗其内醒弄栖拨峙烷取宿娱箔跌泛册昨评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据5.2.1 有护理人员管理规定、岗 位职责、 岗位技术能力要求和工作 标准，同工同酬。【C】1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1.有适合医院实际情况的：护士管理规定 有无 岗位职责 有无工作标准 有无2.相关人员知晓本部门、本岗 位的人员资质与履职要求。 是否评审要点：2 评价要素：41.资料查阅：查医院护理人员管理规定、岗位
30、职责和工作标准及与医院适合情况。2.抽查考核（提问）：提问护理部、科护士长、护士长、护士各 1 名对本岗位资质与履职要求知晓情况。【B】符合“C” ，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。1.各护理岗位相关人员：符合相关岗位职责 是否符合相关岗位工作标准的要求 是否2.科室每月对护士工作数量、工作 质量、 满意度等内容进行绩效考核。 是 否3.护理部每半年对科护士长、护士长工作数量、工作 质量、满意度等内容进行绩效考核。 是 否评审要点：2 评价要素：41.资料查阅：查制定相关文件。查护理部、科室对绩效
31、考核记录。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【A】符合“B” ，并 1.护理部对绩效考核工作有追踪和评价。 是 1.资料查阅：查看护理部资料。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。否2.体现绩持续改进有成效的实例。 有无评审要点：1 评价要素：2【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1.有各级护理人员资质审核规定与程序。 有无2.资质审核规定与程序得到执行。 是否3.建立护理人员个人技术考评档案，并存有个人的 资质文件（执
32、业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 是否4.每位护理人员有明确的岗位职责，并具 备必须的技术能力。是否5.相关人员知晓本部门、本岗 位的资质审核规定与履职要求。是否评审要点：2 评价要素：51.资料查阅：查看护理部相关文件及护理人员的资质证件。5.2.1.2.对各级护理人员资质进行严格审核。【B】符合“C” ，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2 主管部门监管并执行。1.相关人员符合相关执业资质的要求：急诊科护士符合执业资质的要求 是否ICU 护士符合执业资质的要求 是否手术室护士符合执业资质的要求 是否新生儿科护士符合执业资质的要求 是否肿瘤科护士符合执业资质的要求 1.资
33、料查阅：护理部提供护理人员执业证书、资格证书原件，实地查看相关人员是否符合相关执业资质的要求。查看护理部监管检查记录。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据是否内分泌科护士符合执业资质的要求 是否产科护士符合执业资质的要求 是否血液净化科护士符合执业资质的要求 是否2.护理部对护士执业资质进行检查：有检查记录 有 无 有改进建议 有无执行 是 否评审要点：2 评价要素：11【A】符合“B” ，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。1.护理部对科室人员资质审核存在的问题和缺陷：有追踪记录 有 无 有评价记录 有无2.持续改进有成效。 是否评审要点：1
34、 评价要素：31.资料查阅：查看护理部相关资料【C】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。1.有聘用护士的资质、岗位技 术能力及要求。 有无2.有薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 有无3.相关人员知晓本岗位资质与履职要求。 是否评审要点：3 评价要素：31.资料查阅：查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院 执行情况。2抽查考核（提问）：抽查 5 位聘用人员知晓情况。5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，【B】符合“C”
35、 ，并1.有相关职能部门(人事部、护1.有人事部、护理部及用人科室共同管理的用人机制 。 有无1.资料查阅：查人事处聘用人员均有与评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据理部)及用人科室共同管理的用人机制2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 是否评审要点：2 评价要素：2医院统一聘用的聘约及管理制度，抽查 2 位聘用人员聘约。并有执行记录。【A】符合“B” ，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。1.聘用护理人员对薪酬制度满意度85%。 是否评审要点：1 评价要素：11.调查访谈（问卷）：抽 20 名聘用护士的满意度（85%）。【C】1.有保障护理人
36、员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护理人员每年离职率10%。1.护理部、科室有护理人员花名册 。 有无2.实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保 险（医疗 、养老、失业保险）。 是 否3.护士每年离职率10% 。 是否评审要点：2 评价要素：31.资料查阅：查人事部门相关资料。查近 3 年医院护士的离职率，护士每年离职率10%。【B】符合“C” ，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。1.聘用合同制护士与在编护士薪酬、福利待遇等同。 是否2.聘用制护士缴纳社会保险（医疗、养老、失业）。 是否评审要点：1 评
37、价要素：21.资料查阅：查看人事科、财务科上一年度和本年度聘用和在编人员工资、福利待遇发放表和社会保险待遇。2.调查访谈：现场访谈 5 名护理人员。5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【A】符合“B” ，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护理人员每年离职率5%。1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度85%。 是否2.有护士每年离职率的记录。 有无3.护士每年离职率5%。 是1.调查访谈（问卷）：调查20 名护士对薪酬和福利待遇满意程度。2.资料查阅：查近 3 年医院护士的离职率。 护理人员每评审标准 评审要点 评 价要素 检
38、查 方法 依据否评审要点：2 评价要素：3年离职率5% 。【C】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。1.传染病职业防护制度。 有无2.化疗药配置防护制度。 有无3.供应室护士职业防护制度。 有无4.医疗废物分类收集运送防护制度。 有无5.医疗保健服务的相关规定。 有无评审要点：1 评价要素：51.资料查阅：到护理部、感控科查阅护理人员职业防护制度、医疗保健服务的相关规定。5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【B】符合“C” ，并保障上述制度和规定得到落实。1.有职业防护设施、物品。 有无2.职业防护设施、物品齐全。 是否3.护理部
39、对防护制度落实有检查记录。 有无4.有职工健康档案。 有无5.按岗位休保健假。 是否6.按岗位规定发放保健费。 是否7.按岗位预防接种。 是否1.实地访视：到临床科室查看职业防护设施和物品是否齐全。2.资料查阅：查看医院相关资料。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据8.对护士职业暴露按要求处理。 是否评审要点：1 评价要素：8【A】符合“B” ，并对上述制度落实情况作有追踪和评价，持续改进有成效。1.医院对护士职业防护管理中存在的问题与缺陷：有追踪和评价 有无 有改进措施 有无2.有持续改进的事实与记录。 有无评审要点：1 评价要素：31.资料查阅：查防保科记录追踪评价情况，对存在
40、问题有持续改进案例。5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有 护理 单元护理人员的配置原则，有 紧急状态下调配护理人力资 源的预案。【C】1.按照医院的规模合理配置护理人员。2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3.每位护理人员平均负责病人数10 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。1.护理人员配置达到护士条例规定的标准。 是否2.护理人员占卫技人员总人数50%以上。 是否3病房护士：病房实际开放床位 0.4：1(年床位使用率86%93%) 。 是否4.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 是否5.每个护士平均负责病人数10人。 是否6.护士能力与病人危
41、重程度相符。 是否评审要点：3 评价要素：61.资料查阅：查人事科全院护士、岗位设置及分布。查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。2.调查访谈：查内科、外科各2 个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限 护士共 3 人对责任制分工方式和病情掌握情况。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【B】符合“C” ，并每位护理人员平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与1.每个护士平均负责病人数8人。 是否2. 护理人员能力与病人危重程度相符。 是1.实地访视：现场查看护士分管病人的情况。评审标准 评审要点 评 价要素 检查 方法 依据病人危重程度相符的原则。 否评审要点
42、：1 评价要素：2【A】符合“B” ，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1.依据护理人员专业特点、业务 能力相对固定。 是否2.动态调配合理配置，满足患者要求。 是否评审要点：1 评价要素：21.实地访视：实地检查 5 个护理单元。2.调查访谈（问卷）：20 名患者对护理工作满意程度。3.调查访谈：访谈院长或分管院长。4.个案追踪：追踪 10 名住院患者。【C】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。1.护理部紧急情况下对护理人力资源调配：有方案 有无 有流程 有无有执行方案 有无2.相关护理管理人员知晓主要内容与流程。 是否评审要点：2 评价要素：41.资料查阅：查看护理部相关资料。2.抽查访谈：询问护士长、科护士长及护理部相关人员相关规定内容。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 【B】符合“C” ，并1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。1.有护理人员储备。 有无2.在紧急状态或特殊情况下调配使用。 是否3.有调配记录。
