1、国家大型医院巡查应知应会手册第一部分：迎检准备方法如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的 态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题 ，并说你知道的。不要提供 额外的信息，尤其当你不是 100%确定 时。因为检查者会因此而利用 线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨 慎思考，如不清楚检查 者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔 记、文件夹、计 算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能 举出制度或流程以
2、支持你的答案。6.在回答检查者的问题时 ，避免使用含糊之 词，要有自信，且回答“这 是我们遵守的标准”。7.在专家面前不要表示和同事的答案不 统一，或 强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即 认为专家是来帮我们 改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时 不可抢先回答问题，应 引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。如何应对专家的文件审查：1.不要与检查组发生争 执，不要打断检查组说话 ，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。2.科室内的备查资料
3、要放在 统一位置，摆放有序， 查阅方便。3.科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹 中的内容，方便检查组同时检查若干文件。4.检查时要快速、准确地向 检查人员提供相关文件，并通知文件 资料的解释人到场。第二部分：医疗组应知应会什么是“三基三严”“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即： 严格要求、严谨态度、严肃作风。医疗核心制度 16项1）首诊负责制度；2）会诊制度； 3）三级医师查房制度；4）查对制度； 5）疑难病例讨论制度；6）术前讨论制度；7）死亡病例讨论制度； 8）手术安全核查制度；9）患者身份识别制度；10）医患沟通制度；11）医生交接班制度； 12）病历管理制度；13）新
4、技术准入和管理制度；14）危重患者抢救制度； 15）手术分级管理办法；16）临床用血 审核制度首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。院内普通会诊及急会诊时限及要求是什么？答：普通会诊：48 小 时，主治及主治以上 职称参加；急会诊：10分钟，副高及以上职称参加。手术安全核对如何进行？目的是什么？手术 安全核查是由
5、具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术 安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在 3 天内亲笔签名认可。主治医 师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医 师：24 小时负责制、早晚两次查房、病历
6、书写、执行上级医嘱、指导实习医师。医生交接班内容？答：各病区均实行 24 小时值班制。值班医 师应按时接班，听取交班医师值班情况的介绍，接受交班医师交办的工作。交班 应将重点患者（新入院、危重、手术等）的情况向病区医护人员报告，并记入医师交接班本中，由交、接班医师共同签字。危重病人的交班需在床边交接，值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚。病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？包括疑 难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结 果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见
7、等。科室必 须在医院统一的各个登记本上每月至少记录 2 次。手术分级管理包括哪些内容？ 手术 分级：一、二、三、四共四个级别，风险逐步加大，三、四级手术必须进行术前讨论。手术 医师均应依法取得执业医师资格，所能从事的手术级别由其技术职称、受聘技术职务及受聘技术职称的年限决定，不能越级手术。每三年至少对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权依实际能力提升，而不随职称晋升而变动。病历书写时限要求按时完成：入院记录 24h，首次病程录 8h，主治查房 48h，抢救记录即时或 6h 内补记，普通会 诊 48h，急会 诊 10 分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后 24h 内，主刀术前、
8、术后48h 内 查房，出院（死亡）记录 24 小时内完成，死亡 讨论一周内完成。第三部分：综合管理组应知应会访谈医护人员对患者隐私保护的意识和具体措施知晓情况？要求门诊、影像部门检查时应设置屏风，保护患者隐私。实际工作时也应注意做到尊重患者隐私权，不在言谈中泄露患者的隐私。沟通要求：患者住院期间至少要有 3 次医患沟通，特殊情况随时沟通。手术、介入沟通要求：应在手术、介入前，应签署知情同意书，就患者的病情，着重强调手术或介入的必要性，方案的选择，风险，可能出现各种并发症和意外以及效果的不确定性。手术者或介入操作者须在知情同意书上签字。麻醉沟通要求：麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。详
9、细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行 ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书。输血沟通要求：输血前，经治医师必须与患者或其授权人沟通，告知：患者需要输血治疗输血可能发生的不良反应存在经血液传播疾病的可能性异体输血需征得患者及家属同意，并签订输血同意书后方能输血。特殊情况下的沟通要求：术中快速冰冻要求：术前主管医师须填写快速冰冻病理申请单，进行快
10、速冰冻病理检查风险知情告知、签字，于手术当日带入手术室。职业暴露损害的紧急处理程序和措施职业暴露报告及应急处理领导小组及职责医院感染管理委员会承担职业暴露报告与应急处理领导小组职责。职业暴露相关部门职责主管院长：负责职业暴露应急处理预案的审查、决策。指导医院感染管理委员会的召开。副组长：负责召开各科室联席会议，协调相关科室，确保职业暴露报告及应急处理预案的顺利实施。医院感染管理科：负责职业暴露情况的登记、指导、培训。感染性疾病科：负责对职业暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并给出处理意见。检验科：根据控感科开具的“职业暴露”化验项目进行检验。预防保健科：根据控感科的职业暴露登记表
11、格，针对职工的职业暴露处理意见，审批处理方案、实施预防性用药等。药品管理科：负责药品的采购、供应。医务科：负责在职医生的职业暴露的审批、登记，负责检验、疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。教学办：负责实习、进修医生的职业暴露的审批、登记，负责检验、疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。护理部：负责实习、进修护士及在职护士的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。研究生管理科：负责研究生的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。后勤服务部: 负责医疗废物回收人员及院容中心保洁人员的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。设
12、备科：负责配置符合国家医用级标准的消毒与防护用品。人力资源部：负责因职业暴露造成的医院感染的工伤审批等工作。医务人员的分级防护制度根据消毒技术规范，医院建筑区域划分为 4 个区域：低危险区域包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等。中等危险区域包括普通门诊、普通病房等。高危险区域包括感染疾病科（门诊、病房）等极高危区域包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。医务人员应当根据诊疗操作中感染风险的不同，采取不同的防护措施。标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能
13、的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。口罩的使用：应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩：一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩，纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换。手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。护目镜、防护面罩的使用：a)在进行诊疗、护理操作，可能 发生患者血液、体液、分泌物等 喷溅时。b)近距离接触经飞沫 传播的传染病患者时。c)为呼吸道传染病患者 进行气管切开、气管插管
14、等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。手套的使用：应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。下列情况应穿隔离衣：a)接触经接触传播的感染性疾病患者如 传染病患者、多重耐 药菌感染患者等时。b)对患者实行保护性隔离 时，如大面积烧伤 患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。c)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。下列情况应穿防护服:a)临床医务人员在接触甲 类或按甲类传染病管理的 传染病患者时。b)接触经空气传播或
15、 飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。防水围裙的使用：可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。帽子的使用：进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。锐器盒的使用：使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的锐器盒内。也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。普通门（急）诊、普通病房的医务人员采取一般防护，严格遵守标准预防的原则，严格执行手卫生。工作时应穿工作服、戴外科口罩。发热门（急）诊的医务人员适用于一级防护，严格遵守消毒、隔
16、离的各项规章制度，工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套，结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。需接触甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病的医务人员适用于二级防护：进入隔离病房必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护。医务人员根据疾病的传播途径，在标准预防的基础上，采取相应的防护措施。职业暴露后局部处理流程1 锐 器伤1.1针 刺伤1.1.1 一旦发生针刺伤，首先脱去污染手套。1.1.2 第一时间挤压创口周围，尽量把血液从 伤口轻轻挤出。1.1.
17、3 大量清水反复冲洗干净局部。1.1.4 0.5%碘伏、75%酒精擦拭消毒创面。1.1.5 按职业暴露的报告、处理流程图上报 、登记。1.2 刀割 伤 /咬伤及其它 损伤1.2.1 一旦发生刀割伤、咬伤或其它损伤 ，首先脱去污染手套。1.2.2 同 1.1.21.2.3 同 1.1.31.2.4 同 1.1.41.2.5创可贴覆盖局部1.2.6 按职业暴露的报告、处理流程图上报 、登记。2 皮肤暴露2.1 如是血液、体液等溅洒于皮肤表面，应 立即先用皂液清洗，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。3 粘膜暴露3.1 眼睛暴露3.1.1 一旦眼睛被血液、体液或消毒液喷溅 ，首先清洁或消毒双手。3.1.
18、2 用纱布/ 毛巾蘸吸面部及身体上的血液、体液或消毒液。3.1.3 再次清洁或消毒手。3.1.4 开启 0.9%生理盐水，用 20ml 注射器抽吸生理 盐水，连接眼科冲洗针头。3.1.5 将弯盘置于眼部下方较低位置，贴近皮肤。3.1.6 由他人帮助，反复长时间用生理盐水 /清水/自来水冲洗职业暴露的眼睛。3.2 口腔暴露3.2.1 一旦污染物或消毒液喷溅入口腔，首先吐出 喷溅物。3.2.2 同 2.1.23.2.3 同 2.1.33.2.4 开启生理盐水或自来水反复漱口。双向转诊制度等具体实施情况？答：目前预约转诊由于各医院信息系统不能共享，尚无真正意义的双向预约转诊，但一般下级医院往我院转病
19、人，是直接同相关科室电话联系，多数是当地医院救护车送来，重新办理入院手续。建立重大医疗纠纷预警机制，制定突发纠纷事件等的应急处置预案。答：出现医疗纠纷苗头或形成医疗纠纷前，临床科室及时向医患办汇报，医患办提前介入，化解纠纷。临床科室接到患者投诉后，科室主任、护士长需第一时间与患方进行沟通，给予解释说明，根据患方投诉内容可进行相关简单处理。对于无法解决的，需引导患者到医患办进行投诉，解决纠纷。发生围攻医护人员、扰乱病房秩序、停尸病房等重大医疗纠纷，第一时间通知保卫科、医患办到场。消防安全方面应知道“一懂三会”和人员分工一懂（懂医院火灾的危险性）1、医院面积小，建筑多是楼房或是高层筑建筑物之间的间
20、距小，人员多而密集，一旦出现火情会给隔离失火区域、救援、逃生带来困难。2、病人多，陪护多。由此带来的吸烟人多，可能因未灭烟蒂引起火灾。病人多，发生火灾时疏散慢，难度大。女性职工多，在协助病人疏散时能力较差。三会1、会报警：当发生火灾时，在对初期火灾进行扑救时，应及时报警，火警电话“119”，报警时不要惊慌，应在确 认对方是报警台后，讲明起火的位置“如 XX 路 XX 号 XXX单位 XX 楼 XX层”发生火灾，并讲明着火的物品是什么。2、会逃生：当火灾发生后，应及时组织人员疏散逃生，逃生时应采取低姿前进，并用湿毛巾对折 3 次 8层捂住口鼻，沿最近的疏散通道撤离，千万不能乘坐电梯。3、会扑灭初
21、期火灾：当火灾发生时，应及时利用身边的灭火器，对初期火灾进行扑救。灭火器的使用方法：先拔掉灭火器的保险销（在压柄处），在距离火焰 1.5 米 远的地方，用力 压下压柄，对 准火焰根部扫射。人员分工，各科室必须指定出，发现火灾时，由谁负责灭火，谁负责疏散，谁是疏散时的首位引导员，谁是末位巡视员，必须确定到人。健全警医联动、联防联控机制1.加强警医双方在法律 赋予的职责权限内各 项联动工作的协调、沟通，建立健全警医联动工作组织机构和工作制度，落实专项工作人员，严格责任追究，确保各项联动工作落实到位。 2.适时组织和参与医院各 项安全检查，至少每半年开展一次涉医突出治安问题深入排查整治活动，依法严厉打击医托、医骗、医闹等涉医违法犯罪行为，维护医院良好的医疗秩序。 3.积极组织医院医务 人员学习相关的法律、法 规与政策性文件，定期开展就医知识与法律、法规专项宣传教育普及活动，提高全院医务人员和广大病员群众的法律意识。 4.协助和指导医院做好日常内部安保工作，提高医院自防、自卫、自治能力。 5.制定和完善医院突 发群体性事件处置应 急预案，每年组织演练一次。 6.积极协调和配合处 理重大医疗不良事件或医 疗事故，及时发现和消除各种隐患因素，依法依规处置和打击医闹行为，坚决杜绝不良事件升级致群体性事件发生。来源：综合网络整理
