1、1附件1三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见（国卫妇幼发2015 54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了三级妇幼保健院评审标准（2016年版）。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质
2、量持续改进活动，特制定本细则。一、本细则适用范围三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“ ”为“核心条款”，共41条。第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类2（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到
3、的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款” ，带有 标志。（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。第一章至第五章各章节的条款分布见表1。表1 第一章至第五章各章节的条款分布名称 节 条 款 核心条款第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 3 16 23 2第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 9 31 36 4第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 29 142 372 24第四章服务流程管理 8 31 43 4第五章机构管理 12 57
4、 92 7合计 61 277 566 41三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B 、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好3C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好” 档者，必须 先符合“C-合格” 档的要求，要到“ A-优秀” ，必须先符合“B-良好” 档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理计划的制订及 组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2
5、第一章至第五章标准条款的评价结果A B C D优秀 良好 合格 不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA PDC PD 仅 P或全无四、评审结果表3 第一章至第五章评审结果第一章至第五章标准条款 核心条款项目类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0%4目 录第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向 .7一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 .7二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 .8三、承担政府指令性任务 11第二章 辖区妇幼
6、健康业务管理质量与持续改进 12一、管理组织 12二、管理质量与持续改进 13三、妇幼健康服务网络管理 15四、妇幼健康信息管理 15五、妇幼健康教育与健康促进 17六、妇幼公共卫生服务项目管理 18七、群体筛查服务质量管理 19八、母子健康手册制定、使用与管理 20九、托幼机构卫生保健管理 21第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 21一、质量管理组织 21二、质量管理与持续改进 23三、医疗保健技术管理 25四、住院诊疗管理 28五、患者安全管理 31六、孕前保健管理 36七、孕期保健管理 38八、产前诊断技术管理（可选） 39九、人类辅助生殖技术管理（可选） 42十、高危孕产妇管理
7、 43十一、分娩管理 44十二、促进自然分娩 505十三、促进母乳喂养 51十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理 53十五、儿童保健管理 56十六、高危儿童管理 57十七、妇女保健管理 58十八、计划生育技术服务管理 59十九、妇女儿童营养保健管理 61二十、妇女儿童心理保健管理 62二十一、妇女儿童康复治疗管理 64二十二、妇女儿童中医服务管理 65二十三、手术治疗管理 67二十四、麻醉管理 70二十五、医院感染管理 74二十六、感染性疾病管理 77二十七、医技质量安全管理 79二十八、病历（案）管理 .101二十九、护理管理 .104第四章 服务流程管理 .112一、预约诊疗服务管理 .
8、112二、门诊服务管理 .113三、急诊绿色通道管理 .114四、住院、转诊、转科、转介流程管理 .117五、基本医疗保障服务管理 .119六、维护服务对象合法权益 .119七、投诉管理 .120八、就诊环境管理 .121第五章 机构管理 .122一、依法执业 .122二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .124三、人力资源与教育管理 .1256四、信息与图书管理 .128五、财务与价格管理 .130六、医德医风管理 .132七、后勤管理 .133八、医学装备管理 .137九、应急管理 .139十、教学与科研管理 .140十一、院务公开 .142十二、社会评价 .143第六章 日常
9、统计学评价指标 .144第一节 辖区保健管理指标 145第二节 机构运行基本监测指标 147第三节 住院患者医疗保健质量与安全监测指标 149第四节 特定（单）病种质量监测指标 164第五节 重症医学（ICU）质量监测指标 .175第六节 合理用药监测指标 179第七节 医院感染控制质量监测指标 182附件 妇幼保健院评审法律规范首字母索引 .1877第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向评审标准 评审要点1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。【C】1.领导班子成员及孕产
10、保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管理、健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。【B】符合“C” ，并本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。1.1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。【A】符合“B”，并有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。【C】1.由政府举办，不得
11、以任何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的。2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。【B】符合“C” ，并按照关于卫生事业补助政策的意见的规定，妇幼保健院的人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况核定。设备购置、修缮等必要的发展建设经费由政府安排。1.1.2.1是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（）【A】符合“B”，并近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加。【C】1.特需服务门诊量占总门诊量的比例10%。2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例1
12、0%。1.1.2.2控制特需服务规模。【B】符合“C” ，并有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。【C】1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。【B】符合“C” ，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。3.计划生育技
13、术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。1.1.3.1围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（）【A】符合“B”，并未加挂综合医院名称。1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内8容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。【C】1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：(1)孕产保健部：提供婚
14、前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行专案管理；提供产科住院服务；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。【B】符合“C” ，并有促进科室提供主动
15、服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区，为高危人群提供主动服务。1.1.4.1按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。【A】符合“B”，并近3年，根据群众需求不断增加服务内容，深化服务内涵。二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划评审标准 评审要点1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。【C】1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院基本标准，获得批准三级资格至少正式执业三年以上。2.实有床位不少于300张。3.符合
16、省级卫生计生行政部门规定的其他要求。1.2.1.1设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。【B】符合“C” ，并平均住院日7天。1.2.2依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。【C】1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。2.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制订，并经职代会通过。3.应用多种途径有效地教育全体员工知晓本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向服务对象、社会宣传。【B】符合“C” ，并员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率80%。1.2.2.1依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与
17、目标。【A】符合“B”，并员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率90%。1.2.2.2制订中长期发展规划以及年度计划。【C】1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期规划以及年度计划。2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排9等。【B】符合“C” ，并1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。【A】符合“B”，并各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本
18、科室的计划任务知晓率90%。【C】1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。【B】符合“C” ，并1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。1.2.2.3总体发展建设规划经相关部门批准。【A】符合“B”，并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。【C】1.建筑符合国家建设标准和消防规范。2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“C” ，并所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。1.2.2.4建筑
19、符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。 【A】符合“B”，并新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。1.2.3本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。【C】1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部设置（以下简称“四大业务部”）。2.“四大业务部” 职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。3.建立“四大业务部”
20、 组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。【B】符合“C” ，并1.“四大业务部” 负责人具有正高级职称，专业工作年限不少于10年。2.“四大业务部” 负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识；了解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。1.2.3.1优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。完善孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部建设，体现保健和临床相结合的发展模式（与细则1.1.4.1服务要求一致）。 【A】符合“B”，并各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。1.2.3.2
21、科室设置规范，按各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。【C】科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80% 。(1)孕产保健部：包括孕产群体保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、医学遗传与产前诊断科、产科、产后保健科。(2)儿童保健部：儿童群体保健科、新生儿疾病筛查科、儿童生长发育科、高危儿管理科、儿童营养科、儿童心理卫生科、儿童眼保健科、儿童口腔保健科、儿童耳鼻喉保健科、儿童康复科、儿科、新生儿科、中医儿科。(3)妇女保健部：妇女群体保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、妇科、中医妇科。(4)计划生育技术服务部：
22、计划生育技术服务指导科、计划生育咨询指导科、计划10生育手术科、男性生殖健康科、避孕药具管理科。【B】符合“C” ，并以上科室设置数量达90%。【A】 符合“B”，并以上科室设置数量达100%。【C】1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及母婴保健技术考核合格证书。2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。【B】符合“C” ，并科主任具有高级职称。1.2.3.3开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。 【A】符合“B”，并近2年所有从事
23、母婴保健技术服务的人员均按要求接受过培训。1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列。【C】近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数量与质量处于本省前列。【B】符合“C” ，并有省级卫生计生行政部门批准的重点科室或诊疗中心，或为省级质控中心。1.2.4.1产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、服务能力和质量在本省、全国同行业优势明显；并处于本省或全国前列。 【A】符合“B”，并1.近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、服务质量处于全国前列。2.有国家级重点科室或诊疗中心，
24、或为国家级质控中心或培训基地。1.2.5有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。【C】1.有承担本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/ 每周）急诊诊疗服务。3.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例 2%，有明确的重症监护病房（室）患者收治标准，并实施。【B】符合“C” ，并1.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例 3%，符合危重评分标准（
25、如APACHE评分等）的患者50%。2.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。1.2.5.1能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。【A】符合“B”，并重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例 5%，符合危重评分标准（如APACHE评分等）的患者60%。1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。【C】1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院标准。2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手术室、病理科、消毒供应室/
26、中心、病案室。1.2.6.1医技科室服务项目设置、专业技术人员配备与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。 【B】符合“C” ，并1.医技科室主任具有高级职称的比例70%。2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理、资源共享（不含非收费项目）。11【A】符合“B”，并医技科室主任具有高级职称的比例90%。【C】达到省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院医技科室的技术项目或开展服务项目要求。【B】符合“C” ，并提供依据证实专业优势、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本省前列。1.2.6.2遗传实验室、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。【A】符合“B”，并遗传实
27、验室或超声医学科为省级以上重点专科（学科）。三、承担政府指令性任务评审标准 评审要点1.3.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.支援下级医疗保健机构工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责对下级医疗保健机构的支援协调工作。3.针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。【B】符合“C” ，并相关职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，对培养效果进行追踪评价，提高帮扶效果。1.3.1.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【A
28、】符合“B”，并有证据表明，通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方面取得显著成效。1.3.2承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。【C】1.对政府指令的基层人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2.有每年为基层培养专业人才的实施计划，并组织实施。3.有参与支援下级医疗保健机构服务纳入各级人员晋升考评内容的明确规定，到基层服务医师人数和时间达到省级卫生计生部门要求。1.3.2.1承担政府分配的为基层培养专业人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【B】符合“C” ，并1.相关职能部门监督管理对基
29、层人才培养工作，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、报告、救治及转诊等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.应卫生计生行政部门的要求设置传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。4.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。【B】符合“C” ，并1.门诊、住院诊疗信
30、息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、救治、报告等任务。【A】符合“B”，并12相关职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3.急诊护士与“120”急救
31、人员、病房间有严格的交接制度，规范患者转接及工作记录。【B】符合“C” ，并1.有多部门、多科室的协调机制。2.有“绿色通道” 病情分级和危急重症优先诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道” 有效衔接的工作流程。【A】符合“B”，并相关职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作取得明显成效。1.3.5在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程。【C】在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程，并落实。【B】符合“C” ，并相关职能部门对双向转诊结果定期进行追踪随访、总结分析及效果评价。1.3
32、.5.1在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程。 【A】符合“B”，并转诊单位间有定期联席会议制度并落实，不断改进双向转诊工作。1.3.6根据中华人民共和国统计法与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生计生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程，按规定完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。3.按照有关规定及时、准确上报妇幼卫生相关信息和数据。【B】符合“C” ，并落实信息报送前的审核程序，实行信
33、息报告问责制。1.3.6.1根据中华人民共和国统计法与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【A】符合“B”，并当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：(1)未发生统计数据上报信息错误；(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织评审标准 评审要点2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。2.1.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。【C】1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健
34、、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。有明确的工作制度及职责，并落实。2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。13【B】符合“C” ，并院长在管理质量与持续改进中起领导作用。【A】符合“B”，并对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表明成效显著。2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【C】1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。【B】符合“C” ，并1.有对辖
35、区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段的监管记录。2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。2.1.2.1职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【A】符合“B”，并运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。【C】1.“四大业务部” 均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人。2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。【B】符合“C” ，并1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包
36、括：(1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；(2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理；(3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。2.1.3.1“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。【A】符合“B”，并科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。二、管理质量与持续改进评审标准 评审要点2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。【C】各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区群体保健质量管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等
37、规定。【B】符合“C” ，并相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。2.2.1.1执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范等规定。【A】符合“B”，并有证据表明近2年持续改进有成效。2.2.2协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。【C】有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、技术规范、评估标准和工作方案等。2.2.2.1协助卫生计生行政部门制订辖区的妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案【B】符合“C” ，并受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性
38、地开展调研工作，并形成报告，报告有数据支撑，有分析，有建议。14等。 【A】符合“B”，并有证据表明研究成果被同级或上级卫生计生行政部门采用。2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。【C】1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。2.制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。3.制订辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。【B】符合“C” ，并1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。2.考核工作记录完整。2.2.3.1制订辖区妇幼健康服务质量管理方案并实施，对工作质量进行考核，持续改
39、进管理质量。【A】符合“B”，并相关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。【C】1.有辖区保健工作重点环节如孕产妇死亡评审、新生儿死亡评审、降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、危重孕产妇的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。2.有辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。【B】符合“C”相关职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。2.2.3.2有妇幼健康服务质量关键环节、重点人群管理标准与措施。（）【A】符合“B”，并有证据表明近2年妇幼健康管理质量逐年提高。2
40、.2.4开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。【C】1.有妇幼健康相关政策、管理、技术及服务培训的年度计划及实施方案，并落实。2.培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到簿、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。【B】符合“C” ，并对培训工作有评估、有追踪，持续改进培训质量。2.2.4.1开展妇幼健康政策和业务培训。【A】符合“B”，并相关职能部门对培训工作实施统一管理，并进行质量监督。【C】1.制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。2.有相关职能部门对适宜技术推广工作实施统一管理。【B】符合“C” ，并适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。
41、2.2.4.2推广适宜技术。【A】符合“B”，并相关职能部门对适宜技术推广工作有追踪、有评估，持续改进推广质量。2.2.5受卫生计生行政部门委托，依法对出生医学证明进行业务管理。【C】1.设立专人负责日常事务性管理，明确岗位职责及工作制度，并落实。2.受委托对辖区出生医学证明相关证件的储存、发放、登记等情况等进行管理，有对辖区出生医学证明管理情况进行督导的记录。3.严格落实真伪鉴定、配发、保管工作要求和责任追究制度。4.签发、换发、补发等流程及印章管理符合国家卫生计生行政部门规定。5.对出生医学证明发放工作及流程进行宣传。2.2.5.1受卫生计生行政部门委托，依法对出生医学证明进行业务管理。【
42、B】符合“C” ，并1.实现出生医学证明信息电子化管理。2.按要求进行废证管理，废证率1%。15【A】符合“B”，并辖区内未出现出生医学证明倒卖、转让、毁损、丢失等重大事件。三、妇幼健康服务网络管理评审标准 评审要点2.3.1协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。【C】1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼健康服务的医疗卫生机构。2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。3.定期召开辖区内妇幼保健院院长例会，例会主题明确，能够解决实际问题。【B】符
43、合“C” ，并掌握辖区内提供产科、儿科、妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构名称、性质，及其相应科室人员数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等情况，定期分析并形成报告。2.3.1.1协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络，掌握网络运行状况。【A】符合“B”，并对辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研，对调研中发现的问题进行分析，提出改进措施，并向同级卫生计生行政部门报告。2.3.2协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。【C】1.协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作
44、机制，对疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计划、实施方案、考核机制等。2.分工协作机制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。3.协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。4.根据实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制任务，年度频次与覆盖面达标。【B】符合“C” ，并定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。2.3.2.1协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。（）【A】符合“B”，并有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制
45、逐年巩固，并得到加强。2.3.3协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。【C】1.协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。明确网络中各级各类机构和人员的职责。2.建立转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果的跟踪反馈。3组建辖区专家组，建立工作制度。【B】符合“C” ，并对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络进行管理，包括人员培训，技术指导和质量控制。2.3.3.1协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。【A】符合“B”，并对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络运行情况进行分析评价，持续改进工作质量。16四、妇幼健康信息管理评审
46、标准 评审要点2.4.1有负责信息管理的部门，建立信息管理机制。【C】1.有负责信息管理的部门，工作人员数量满足工作要求，具备相应的资质。2.科室工作制度健全，人员职责明确，并落实。3.院主管领导在妇幼健康信息工作中起领导作用。【B】符合“C” ，并科主任具有相关专业高级职称，从事信息管理相关工作年限5年以上，掌握妇幼健康信息工作有关法律法规、规范等知识。2.4.1.1有负责信息管理的部门。【A】符合“B”，并定期研究信息工作管理与质量，并持续改进。【C】1.建立辖区妇幼健康信息管理机制，有妇幼健康信息工作规范、标准等技术文件，且不低于国家有关规定。2.制订妇幼健康信息工作方案及信息工作流程，
47、明确各级各类信息管理人员职责，工作流程合理。相关人员明确自身职责，掌握工作流程。3.定期对妇幼健康信息人员进行逐级培训，培训有计划、有重点、有经费保证。4.对信息资料进行档案化管理。【B】符合“C” ，并1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员5%。2.信息填报正确、完整，上报及时达100%。2.4.1.2建立辖区妇幼健康信息管理机制，保证信息上报及时、准确。【A】符合“B”，并1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员1%。2.信息上报及时性、完整性在上级相关考核连续3年满分。2.4.2协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。【C】1.协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和
48、数据中心，收集、管理妇幼卫生数据。2.建立辖区妇幼卫生信息质量控制体系及方案，并落实。3.数据中心运行安全，符合国家相关规定。【B】符合“C” ，并1.推动辖区妇幼卫生信息平台的标准化和规范化建设，符合国家信息管理标准化的有关规定。2.平台覆盖妇幼健康服务网络机构的80%以上。2.4.2.1协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。【A】符合“B”，并平台覆盖妇幼健康服务网络的所有机构。2.4.3具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。【C】1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全环境及安全管理措施，并落实到位。2.建立信息安全应急预案，
49、并落实。【B】符合“C” ，并相关职能部门定期检查信息安全，找出影响信息安全的因素，提出改进措施，并落实。2.4.3.1具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。【A】符合“B”，并连续3年无信息安全事件发生。2.4.4对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。17【C】1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。3.定期分析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。【B】符合“C” ，并对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。2.4.4.1对辖区妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。（）【A】符合“B”，并用近两年的证据表明，信息被卫生计生行政部门或政府采用。五、妇幼健康教育与健康促进评审标准 评审要点2.5.1有健康教育科，负责妇幼健康教育与健康促进工作，职责明确。【C】1.有独立的健康教育科，有专人负责，按卫生计生行政部门要
