1、银行对医疗机构贷款的风险与控制建议(一 ) 医院行 业共性风险及控制措施 1、 政策性风险 医院以药养医在政策和市场的双重影响下渐成气候， 特别是公立医院片面追求经济效益， 讲求效益最大化， 加大了社会对医疗成本的负担。 目前坚持公益性已经成为公立医院改革发展的核心原则。政策变化的主要内容: 一是“ 三降二提” ， 即: 逐步降低药品价格， 降低技术含量较低的大型医疗设备检查费， 降低高价医用耗材费， 适当提高劳务技术含量较高的医疗项目收费， 适当提高政府财政补助水平， 逐步解决以药补医问题。 二是逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重， 改变居民医药费用个人支付比例过高的状况。 三是国家实行
2、“行政性收费等政府非税收入全额上缴财政专户” 政策， 医院资金将逐步由医院帐户转移到财政帐户， 加大了我行对医院资金流向， 特别是还贷资金的监控难度。 控制措施: 目前国家对医疗体制改革的各项措施正在紧张制定中， 对此应密切关注国家医药体制改革政策的动向及变化， 审 慎评估医 药分开对医院收支结余及还贷能力的影响。 跟踪了解财政补贴政策的变化， 了解财政拨付比例、 拨付项目及其拨付到位情况， 特别要关注地方财政投入计划是否按规定落实到位。 审查了解医院医药收入财政部门有无截流留用现象。如以未来财政补助作为还贷资金来源的， 应尽量争取得到财政部门、 上级主管部门的统筹还款承诺或把偿还贷款资金列入
3、财政卫生预算支出。 一般来说， 如果医院所在地的财政收支状况良好，财政资金对医院行业的投入程度会高一些。 同时， 应积极争取医院客户财政授权支付零余额帐户在我行开立， 这在一定程度上可起到监控医院资金流转情况的作用。 2、 管理决策风险 公立医院的院长大部分是由技术专家选拔充实到院长岗位上的， 对他们来说往往“ 专业技术是主业 ， 医院管理是副业” ， 较大程度上缺乏医院管理的知识和经验。 加之， 所有者虚位， 公立医院的管理者是受托经营， 造成动力不足， 成本管理弱化，内部运行成本高。 一方面致使医院收入大量流失， 出现药品回扣、私自收费等现象， 收支结余不高甚至出 现亏损情况; 一方面，
4、医院经营短期行为 严重， 存在不计成本、 过度负债盲目扩张的冲动。 有些因管理不善还出现了各类经济纠纷及严重医疗纠纷情况， 影响了医院的形象和声誉。 控制措施: 一是审查医院经营成本的合理性， 资金使用是否存在铺张浪费现象; 重点审查医院年度预算制定、 执行情况， 基本建设和设备购置是否存在超出预算安排的情况。 审慎评估严重医疗纠纷对医院经营发展的影响。 二是严格帐户管理。 尽量争取开立基本结算帐户。 对实行收支两条线管理的医院， 还应要求在开立财政返还专户。 三是加强医院负债总量控制。 设定医院负债限额， 与医院签订限制性条款的借款合同， 如限制医院未来重大基建支出和负债须经贷款行同意等。
5、3、 偿还能力 风险 医院的消耗补偿为双向复合补偿， 一是政府财政资金和政策补偿， 包括财政补助、 药品加成收入留用; 二是医疗服务收费等。 由于种种原因，我国为数不少的医院帐面收支结余是负值。 如果医院扩张过分依赖银行贷款和其他债务性资金， 就会产生偿还能力风险。 控制措施: 对于用财政 补助收入作为还款来源考虑的， 应分析财政补助中基本经费补助、 项目经费补助的比例。 通常项目经费补助属专项补助， 用途指向性明确， 单个项目补助年度收支即使有结余， 也要结转下年使用或上缴款项拨付部门。 只有明确用于房屋维修、 建设和设备购置的财政补助才可作为还款来源考虑; 如果贷款支持的 项目还款期较长，
6、 还应要求有权拨款部门出具未来专项还贷补助计划的承诺。 同时， 应对政府的举债能力、 还款能力、 政府性债务的规模、结构、 安全性进行监测分析。 对于用医疗收入、 药品收入作为还款资金来源考虑的， 应分析医疗项目收费标准、 药品价格制定是否符合国家有关规定， 分析医疗项目收费、 药品价格未来变化趋势。 目前医院通常医疗收支结余较低、 收支结余为负的很多， 国家要求将逐步提高、 按成本价收费。 通常药品收支结余较多， 在收支差额中的占比较高;但国家对药 品价格、 药品占总收入的比重、 药品价差率、 药品收支超收结余上缴等都有十分明确具体的规定; 未来药品收入对医院收支结余的贡献度将会逐步下降。
7、对新建、 扩建医院， 通常将来门诊量、 住院病人数都会有较大增长， 对此应结合医院专科特色、 覆盖人群、 现有病床使用率、 医疗卫生人数及同类医院情况 进行系统、 审慎分析。 同时， 对医疗支出、 药品支出还要进行详细分析， 了解其中有多少用于计提修购基金、 有多少用于计提应收医疗款项坏账准备; 对修购基金结余、 坏账准备未冲销部分， 可作为还款来源考虑。 此外， 还应考虑医院有无其他偿债资金来源。 如医院搬迁改造、 异地新建的， 应考虑医院原址是否可作价变现， 作价变现的收入可作为还款来源考虑。 对捐赠性收入， 如无明确、 指定用途， 也可作为还款资金来源考虑。 由于医院经营期限较长， 经营
8、相对稳定， 但收支结余数额不大， 绝大部分医院属保本微利或无利运营; 在贷款偿还期设定上， 可结合这一特点， 适当延长。 4、 抵押担保风险 按照担保法 规定， 医院作为社会公益事业单位， 其公益设施不得进行抵押， 也不得为其他经济实体作保证人， 医院较难寻找到愿意为其贷款进行担保的企业。 由于我国医疗卫生体制的特殊性， 有关医院资产的法律地位局限性， 医院行业客户的较多贷款采用信用方式， 潜在风险较大。 控制措施: 对采用保证担保方式的， 这类担保单位主要是为医院进行基建施工的施工企业、 为医院提供医疗卫生用品的医药生产企业、 医用器材生产企业、医药销售公司， 这种担保形式需要对担保单位的履
9、约能力、 担保意愿进行严格考察; 同时对担保单位担保能力的持续性进行评价分析， 确保贷款期内担保单位不出现“脱保 ” 现象。 对采用抵押担保方式的， 这类担保主要是医院自身的非公益设施， 但因为医院容易对这部分资产的用途进行调整， 银行很难区分这部分财产的非公益用途， 因此在设置抵押担保时应充分考虑该担保方式的处置障碍。 对采用收费帐户质押担保方式的， 这类担保方式对于银行债权的保障力相对于前两种更弱， 一旦出现还贷风险， 收费帐户质押对于实现银行债权的作用有限; 对采用此种担保方式的， 应通过提供上门收款服务等配套措施， 力争实现资金的封闭管理。 (二) 医院流动资金贷款风险及防范措施 一般
10、来讲， 医院正常生产经营中的流动资金贷款需求主要是用于购买药品、日常的水电费用开支等方面的需要， 政府医保部门结算不及时造成的临时资金需要，固定资产项目贷款暂时不到位的搭桥性质的资金需要。 控制措施: 对于前两种， 由于医院在与上游医药、 医疗器材生产企业往来中 相对处于强势地位， 医药产品采购结算往往采用赊销方式， 这方面的总体需求量不大; 但政府医保部门由于种种原因常会拖欠医院医保结算费用， 会有一定的 资金缺口。 对此， 我们应将资产方的应收账款、 其他应收款与负债方的应付账款、其他应付款等科目结合分析， 看哪些资金占用是合理的、 哪些是不合理的， 看哪些资金来源是长期的、 哪些是短期和
11、临时性的， 审查 流动资金 贷款用途的合理性，确保流动资金贷款用途的真实、 有效， 严防短期 贷款挪用于固定资产项目建设。当然， 对政府医保长期拖欠且金额巨大的， 应详细分析了解政府财政收支结余情况、 现实和潜在支付能力。 对于财政实力较弱、 长期收不抵支的， 发放对应的流动资金贷款风险较大。 对于搭桥性质的资金需求， 应按我行有关搭桥贷款的相关制度要求进行认真审查， 确保资金用途合乎规定、 后续还贷资金来源按时落实到位。 (三) 医院基本建 设项目贷款风险及防范措施 1、 合法、合规性风险 合法、 合规性风险是指拟贷款支持项目外部审批手续不够合规或未通过审批擅自建设， 可能会给贷款造成的风险
12、。 控制措施: 审查项目建设是否符合区域医疗卫生产业发展规划。 审查固定资产贷款项目可研、 用地、 环评等批复要件是否完备、 有效， 是否存在拆零审批情况。 审查项目规划建筑面积是否符合国家有关医院方面的建设标准， 特别是床均建筑面积、 建设用地面积是否符合标准要求， 评估预测门诊量与编制床位数配比程度; 项 目概预算编制是否严肃， 项目实际建设规模、 总投资突破预算后是否经有权审批部门重新确认审批。 对新建医院， 还应审查医院地址选择是否适当、 布局是否合理。 2、 投融 资风险 投融 资风险是指借款人对我行拟贷款项目设定的投资、融资方案科学性、可行性不够， 在实施中容易出现问题，可能会给贷
13、款造成的风险。 国家对医院基本建设项目资本金的投入没有具体的比例要求， 但卫生主管部门在安排此类项目建设时， 通常会配备一定的财政拨款， 有时会对项目贷款给予一定比例的政府贴息。 一些医院有可能会因此高估或低估投资， 争取足够的财政投入。 控制措施: 一是在测算医院建设用款时， 要注意实事求是地确定项目总投资及其构成的准确性、 合理性。二是分析融资方案的合理性、 真实性和可靠性， 落实各方投资资金来源。 要求财政拨付资金和医院自筹资金先于或与贷款同比例到位并使用。 如工程出现超支， 对超支部分应要求财政部门追加拨款投入和医院自筹解决。 (四) 大型医用设备贷款风险及防范措施 1、 技术风险 大
14、型医疗设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备， 以及尚未列入管理品目、 省级区域内首次配置的整套单价在 500 万元以上的医用设备。 大型医疗设备对医院来说至关重要， 具有更新快、 投资高的特点。 技术风险表现在医院选择的医疗设备技术路线不够现实、 可行，拟购置的医疗设备与医疗资源不相匹配， 可能给贷款偿还带来的风险。 控制措施: 主要审查项目技术设备的先进性、 可靠性。对各项技术指标进行对比分析， 对技术设备的可靠性、 稳定性做出判断， 采用的技术设备是否属于国家鼓励类设备; 对采用国家限制与淘汰类设备的、 配置进口二手大型医用设备的，不得给予信贷支持。 审查配置的大型医用设备是否
15、具有国家颁发的生产或进口注册证; 配置的大型医用设备是否按国家规定的采购方式进行采购， 对政府拨款资助的设备采购必须按规定实行政府采购。 审查设备操作要求的技术水平与医院医生的技术水平的一致程度。 2、 市场风险 市场风险是指由于医疗设备过度配置， 与所处地域、 覆盖人口数量、 患者支付水平、 总体医疗资源不相匹配， 导致设备未能发挥应有的经营效益而产生的风险。 控制措施: 审查区域医疗设备 配置情况， 配置总量是否超标; 医院大型医 疗设备配置是否符合区域配置规划要求， 能否获得大型医用设备配置许可证。大型医疗设备检查和治疗价格是否经过有权部门批准， 是否基本符合“弥补合理成本、 不盈利”
16、的原则。 分析医院所在地的居民健康状况和疾病谱、 居民对该设备的医疗服务需求， 预测设备 的社会、 经济效益; 审查区域市场同类设备配置数量、 使用效率、 收费标准、 患者的经济承受能力等， 了解是否存在供过于求、 不 计成本盲目降价现象。 3、 融资保证风险 医院购置设备的资金来源除了财政拨款、 银行贷款外， 还大量采用社会资金、国外资金， 通过融资租赁、 回租租赁、 或有租金租赁、 经营租赁、 外国政府贷款等多种渠道解决设备购置发展问题。 这些筹融资活动涉及债权人、 债务人、 投资人和金融机构等方面的利益。 对有些需要银行担保和转贷的融资行为， 银行应注意其中可能存在的融资保证风险。 控制
17、措施: 对采用租赁形式添置 设备的， 由于租赁期较长， 有时设备出租方或其代理人会要求银行提供第三方担保。 对此， 银行应 充分审查租赁设备费 用， 是否高价租赁; 审查设备投入运营效率， 是否有足够的收入按期偿付租赁费用; 审查租赁公司是否国家正式批准的单位， 是否存在变相和非法集资行为。 对此类担保， 应持审慎态度， 原则上被担保对象应为具区域垄断地位、 收支结余较大、 资金实力较强的三级医院。对采用外国政府贷款添置设备的， 鉴于外国政府贷款是外国政府向中国政府提供的有一定赠与性质的双边援助优惠贷款， 利息低， 期限长。 国家将其划分为一、 二、 三类进行管理。 一类外国政府贷款项目由财政部门作为借款人和还款人; 二类项目由项目法人作为借、 还款人， 财政部门提供担保， 国内有关银行作为财务代理银行; 三类项目由项目法人作为借还款人， 国内有关银行负责转贷。对三类项目， 通常要由银行作为转贷行并履行担保责任。 对此， 应进行审慎评估，重点审查医院实力、 设备价值、 设备投入产出效益。 对这类设备购置担保， 应要求医院提供实力较强、 合规有效的第三方反担保; 至少要求提供帐户质押， 将医院相应帐户资金实行专户监控。 这类担保，由于设备的经济寿命期较短， 常常与外国政府贷款期限(一般在 10-40 年) 不相匹配， 因此转贷银行应做好后续资金跟踪、 管理工作。
