中国科学院国际科技合作奖推 荐 表推荐单位： 推 荐 人：联 系 人：电 话：传 真：填报日期：中国科学院印制（本表可以复印）原 文全 名中 文译 名专家姓名英 文全 名（专家照片）国 籍 性 别 出生日期专 业 职务(职称)学历学位国外联络地 址电 话传 真电 邮国外工作单位国内工作单位若曾获其他中国奖项，请简述其内容主要成绩（不超过 1000 字，其他材料可另附）对我院的主要贡献（不超过 1000 字，其他材料可另附）提名单位或推荐人意见推荐人签字（适用于个人推荐）：推荐单位负责人签字（适用于单位推荐，需加盖公章）：年 月 日评审委员会意见评审委员会主任签字：年 月 日
