1、高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校： 系（部）别： 专业： 学号： 姓名 性别 联系电话 民族身份证号政治面貌入学前户口 城镇 农村区号家庭住址 邮编家庭联系电话 号码学生基本情况 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名：家 庭 经 济 困 难 情 况 调 查健全 孤儿 单亲 残疾 军烈属 离异 重病家庭类型 注：1、单亲指一方去世；2、离异家庭注明对方抚养情况；3、孤儿写明监护人的情况收入和民政补贴；4、军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5、残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业
2、 年收入（元） 健康状况家庭人口家庭经济状况家庭人均年收入 （元） 。学生在本地受助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。其他情况： 。家庭所在地民政部门名称： 经办人签名：（加盖公章）年 月 日区号民政部门通讯地址邮编联系电话 号码家 庭 经 济 困 难 认 定A家庭经济特别困难 B家庭经济困难 民主评议推荐档次 C家庭经济不困难 陈述理由系（部）评议小组组长签字：年 月 日认定意见系（部）意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。系（部）工作组组长签名：年 月 日（加盖部门公章）学校意见 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为 。学校学生资助管理机构负责人签名：年 月 日（加盖部门公章）
