1、体外膜氧合治疗暴发型心肌炎致心搏骤 停的护理 吴娟 黄慧敏 南京医科大学第一附属医院急诊监护病区 摘 要： 目的 总结急性暴发性心肌炎致心搏骤停应用体外膜肺氧合 (Extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO) 的护理经验。方法 我科2015年6月-2016年6 月收治5例暴发性心肌炎致心搏骤停患者, 经心肺复苏术, 同时给予 ECMO辅助 治疗。结果 本组5 例患者, 4例存活, 1例成功脱机后因感染死亡。结论 建立 高效的ECMO团队, 做好ECMO物品仪器管理及体外心肺复苏时人员配合, 使病人 得到及时有效治疗。 在 ECMO运行过程中密切观察 E
2、CMO管路及仪器运转, 监测各 项指标, 尽早预防及积极处理相关并发症, 是提高ECMO成功率的关键。 关键词： 体外膜氧和; 暴发性心肌炎; 心搏骤停; 体外心肺复苏; 护理; 作者简介：吴娟 (1985-) , 女, 江苏南京, 硕士, 主管护师, 研究方向:急危重 护理 作者简介：黄慧敏, E-mail: Nursing care of cardiopulmonary arrest caused by cardiopulmonary myocarditis treated by extracorporeal membrane oxygenation Wu Juan Huang Huimi
3、n Keyword： Extracorporeal membrane oxygen; Fulminant myocarditis; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation in vitro; Nursing; 暴发性心肌炎 (Fulminant myocarditis, FM) 起病急、病情重、变化快、预后 差, 急性期病死率可高达 10%20%1-2。一旦发生心搏骤停, 预后极差。如果 能够度过急性期, 恢复比较快, 而传统的治疗缺乏这个桥梁的过渡3-4, 病死 率极高。ECMO作为一种较新的辅助治疗方法在国内外发展迅速, 近年来国外 5-
4、6陆续有应用 ECMO 治疗急性暴发性心肌炎的报道。 当临床上最大限度的药物 治疗无效时, ECMO 被认为是最有效的支持手段。且美国心脏协会心肺复苏指南 也推荐对于可逆性疾病所导致, 同时有高质量 CPR的心脏骤停患者可以考虑使 用ECMO, 称之为体外心肺复苏 (Extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR) 。ECPR可以提高复苏困难患者的生存率, 促进其神经功 能恢复7。体外膜肺氧合是一种呼吸循环支持技术, 其原理是经导管将静脉血 引到体外, 在血泵的驱动下, 经过膜式氧合器氧合, 再输回患者体内起到心肺 替代作用8。现将我科在
5、 2015年6月-2016 年6月收治的5例急性暴发性心肌 炎致心搏骤停应用 ECMO的护理体会介绍如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组5例患者中, 男3例, 女2例, 年龄1532岁, 平均年龄 (25.27.6) 岁。 5例患者均在就诊时突发心搏骤停, 均按美国心脏学会 2015年心肺复苏和心血 管急救国际指南进行心肺复苏。在对患者进行正规心脏按压, 应用药物及实施 电除颤等措施抢救 10min后仍未恢复自主循环, 经家属同意后紧急建立 ECMO进 行生命支持, 5例均选择静脉-动脉 (V-A) 模式 (右股静脉-动脉模式) 。 1.2 结果 本组患者CPR开始到启动 EMCO 的
6、时间为1015min, 平均 (13.32.8) min。建 立ECMO 辅助时间2565min, 平均 (4415) min。ECMO辅助时间121288h, 平 均 (171.277.69) h。5例患者均恢复自主心律, 均成功撤离ECMO 辅助, 其中 4例存活, 1例成功脱机后因感染死亡。 2 护理 2.1 做好人员管理和培训, 建立高效的ECMO团队 在尽可能短的时间内使心搏骤停患者建立有效循环, 无疑是提高ECPR 救治成功 率的关键。ECPR救治人员在到达抢救者床旁的 15min内应建立起EC-MO辅助循 环9-10。我科ECMO 团队由1 名副主任医师、2名主治医生及5名主管护
7、师组 成。在平时即进行培训, 包括管路预充、上机演练、紧急情况处理等。团队成员 24h保持手机通畅, 随叫随到。 2.2 ECMO 物品仪器管理 物品仪器管理严格按照急救物品管理标准, 保证所用器材处于备用状态。 定点存 放所有用物, 所有设备和材料由科室仪器小组管理成员负责清点和用后的补充。 通过本组病例, 我们发现患者需要 ECMO治疗往往发生突然, 医务人员准备时间 短。在实际运作过程中存在急救时用物、设备转运速度慢、零碎拿取、费力耗时、 备物容易遗漏等问题, 不利于抢救工作的尽快进行。 我们设计开发一部科学合理 的ECMO“战车”, 用于放置ECMO所需物品, 为ECMO急救赢得了宝贵
8、时间。 2.3 ECPR 时人员配合 ECPR是指在胸外按压抢救的同时, 通过股动、静脉置管建立 ECMO循环11。小 组成员在ECPR分工明确, 各司其职。由负责患者的 2名床位医生负责实施 CPR; 同时ECMO 小组的2 名医师行ECMO导管穿刺置管术, 1名ECMO小组护士行置管 配合;另一名 ECMO小组护士负责管道的预充和仪器准备, 患者的床位护士负责 协助医生保护患者脏器功能实施救治和记录。上机后实施“双人”护理, ECMO 小组护士专门护理管路和仪器, 床位护士负责患者的治疗和护理。ECPR 过程中 确保紧密配合、流程熟练, 使整个抢救过程最优化。 2.4 ECMO 治疗的监护
9、 2.4.1 ECMO 管路及仪器运转的监护 ECMO运行过程中, 穿刺侧肢体制动, 保持各管道连接密闭, 固定牢靠, 防止脱 开造成出血、空气栓塞, 危及生命。我们自行设计了“ECMO运行记录单”, 每 小时逐项查检。内容包括:转速 (转/min) 、心中静脉在 (CVP) 、血流量 (L/min) 、气流量 (L/min) 、脉搏、MAP、CVP、ACT、动脉血气结果、氧合器状 况、水箱温度、实际体温, 末梢循环状况。同时还要观察穿刺部位有无渗血, 管 路有无抖动、打结, 仪器有无异常报警等。EC-MO小组护士负责管路和仪器运转 的监护, 一旦出现异常立即通知医生并紧急处理。 2.4.2
10、循环系统监护 连续动态监测HR、MAP、CVP等。ECMO早期保持 MAP在6070mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 满足内脏器官血液灌注。观察患者神志、末梢循环和尿量, 判断ECMO 支持的有效性。根据心率、血压变化, 遵医嘱逐渐调整多巴胺、多巴 酚丁胺速率。 2.4.3 呼吸系统监护 连续监测患者的呼吸状态, 通过血气分析和床旁经皮脉氧饱和度观察呼吸支持 是否有效。以SpO290%为佳, 根据P (CO2) 结果及时调整通气血流比, 同时警 惕氧合器功能障碍。V-A ECMO辅助时, 应分别监测左、右手脉氧饱和度。患者 右手氧饱和度反映心肺功能, 左手氧饱和度反映 ECMO血
11、氧饱和度。使用呼吸机 期间, 观察气道压、 气道峰压、 平台压等, 以免发生气压伤。 加强人工气道护理, 及时吸痰。在全身抗凝状态下, 吸痰操作应特别担心避免肺出血。同时注意无菌 操作, 做好口腔护理, 减少呼吸机相关性肺炎的风险。 2.4.4 凝血功能的监测 ECMO运行过程中不仅要监测体外循环管路中的凝血状态, 而且还要监测患者全 身的凝血状况。出血是ECMO运行中最严重, 也是最常见的并发症。ECMO最早的 护理干预就是预防出血。 开始 ECMO后, 除非必须, 尽量避免在ECMO 期间建立新 的静脉通路。 应避免皮下注射和肌肉注射。 采取血标本应从动、 静脉管路中采取, 避免动脉或静脉
12、穿刺。 在进行护理操作过程时要非常注意保护黏膜, 避免损伤出 血, 如吸痰和口腔护理时。如果出现较大量的血液丢失, 应及时补充血液制品。 2.4.5 并发症的护理 出血、感染、栓塞、溶血、肢体缺血坏死等是 ECMO中常见的并发症。 (1) 感 染:ECMO 感染发生率为 27.2%30.4%12。感染部位依次为血液、泌尿系统、伤 口、呼吸系统等。策略:将多人间病房变成单人间, 除责任医生和护士, 其他人 禁止入内。出入病房需穿无菌隔离衣。加强医务人员手的清洁消毒、严格无菌操 作, 合理使用抗生素。同时尽量减少各种血管内导管接头的操作亦非常重要。有 创管路实施封闭管理, 做好基础护理、加强营养等
13、。 (2) 肢体缺血坏死:ECMO 运行后, 我们每小时观察四肢末梢循环, 特别是双足皮温和足背动脉情况。 肢端 温度在一定程度上反映了肢端循环、 灌注情况, 同时也反映了病情演变过程, 对 治疗有一定的提示作用。 3 小结 对于急性暴发性心肌炎中心脏功能可逆性恢复的病人及早应用 ECMO 治疗, 有着 良好的效果, 可避免重要脏器不可逆损伤, 对提高治疗效果有积极的帮助。 建立 高效的ECMO团队, 做好ECMO物品仪器管理及 ECPR时人员配合, 使抢救开始到 操作完毕的时间最小化, 整个抢救过程最优化, 病人得到及时有效治疗。在 ECMO运行过程中密切观察ECMO管路及仪器运转, 监测各
14、项指标, 尽早预防及积 极处理相关并发症, 是提高ECMO成功治疗的关键。 参考文献 1Mason J W, Oconnell J B, Herskowitz A, et al.A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis.The myocarditis treatment trial investigatorsJ.N Engl J Med, 1995, 333:269-275. 2Grogan M, Redfield M M, Bailey K R, et al.Long-term outcome of patie
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