围手术期管理质量考核记录表.doc

1、XX 市中医医院围手术期管理质量考核记录表（2018 年版）科室： 患者姓名： 住院号： 手术名称 ： 手术分级医师： 麻醉师： 检查者: 检查日期: 年 月 日 考核结果考核项目 考 核 内 容 是否规范 存在问题手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知） 术中扩大或变更手术范围同意书麻醉同意书（签字、替代方案） 输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符） 知情告知高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书 术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善 术前评估 患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术

2、前小结评估、手术风险评估记录）首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）术前讨论术前完成（参加人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定）医疗文书合格术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人）手术审批 按医院规定进行手术审批(其中重大手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案) 术前术前术后麻醉访视手术前一天完成术前访视病人 ，患者承受麻醉风险评估 患者身份识别制度 手术部位标识制度 患者安全 目标手术安全核查制度 手术医师权限与其资质、能力符合 手术及麻醉医师 授权管理 麻醉医师权限与其资质、能力符合 术中知情告知 术中扩大或变更手术范

3、围同意书（术中谈话） 术中术后输血记录、输血评估评价记录术后首次病程记录手术记录医疗文书合格术后查房标本已送检术后标本处理活检报告进入病历入院沟通（首程、病程记录体现）术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现）医患沟通个体化术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现）类切口手术预防应用合理其他抗菌药物非类切口应用抗菌药物合理单否项合计 不规范项目合计1、评价方法：上述项目核计不规范数。其中标的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量不合格，扣款 100 元/例；所有项目出现 5 项及以上不规范视为不合格，扣款 100 元/例，每增加 1 项不规范，加扣 10 元。2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前常规检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术安全核查完成率等等)。