1、- 1 -大型医院巡查汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：下午好！金秋十月，硕果累累！首先，我代表全院干部职工向百忙中莅临我院巡查的市卫计委各位领导、专家组一行表示最热烈的欢迎! 对长期关心帮助 XXX 医院不断发展壮大的各级领导和专家们表示最衷心的 感谢！你们的到来必将对我院今后的发展产生重大而深远的影响，必将使我们在医院管理、医疗质量、学科建设、医疗服务等方面再完善、再提高、再上新台阶，为我院的可持续发展注入强大的正能量。在此，我们恳请各位领导、各位专家多提宝贵意见。下面，我就医院工作开展的情况向各位领导和专家作如下汇报，敬请批评指正。一、医院概况我院始建于 1942 年，1956 年正式命
2、名为 XXX 医院。至今已有 74 年发展历程。自 2012 年以来，我院通过了等级医院创建初评、复评。是集医疗、教研、预防、保健、康复为一体的二级甲等综合医院，是全县唯一白内障、终末期肾病、重症精神病、新生儿疾病筛查、工伤定点、省级重点专科建设、 “爱婴 ”医院、食源性疾病 /药品/ 器械哨点医院。肩负着全县及邻近辖区近 60 万人口的医疗重任及基层卫生服务工作。- 2 -医院位于县城中心，占地 24000 余平方米，业务用房建筑面积达 22000 余平方米；医院编制床位 200 张，目前开放床位380 张。设有内一科、内二科、外一科、外二科、妇产科、儿科、急诊科、麻醉科、中医科、五官科、感
3、染性疾病科、针灸康复科、药剂科、检验科、输血科、病理室、放射科、功能科、胃镜室、血透室、ICU、消毒供应室等 27 个科室，其中消化内科、普外科为省级临床重点专科。全院现有在职职工 328 人，卫生技术人员 281 人（其中有正高职称 2 人、副高职称 26 人、中级职称 71 人、初级职称 182 人）。 院内环境优雅，绿化率达到 45%。给病人创造了一个舒适、温馨的就医环境。为提高诊疗水平，我院先后投入 3000 余万元购置了进口 16 排螺旋 CT、DR、全自动生化分析仪、四维彩超、电子胃镜、麻醉呼吸机、病理设备、五官科显微镜、血液透析机等一大批先进医疗设备。在各级领导、社会各界的关心下
4、，全院干部职工齐心协力，开拓进取，苦干实干，奋力拼搏，取得了显著的社会效益和经济效益。先后被授予“文明医院” 、“先进单位”、 “先进集体” “先进 基层党支部 ”等称号。二、内部管理工作（一）反腐倡廉建设医院党支部严格按照中央“在坚决惩治腐败的同时，更- 3 -加注重治本，更加注重预防，更加注重制度建设，拓展从源头上防治腐败工作领域”的战略方针，按照市委、市纪委关于党风廉政建设和领导干部廉洁自律的部署和要求，认真贯彻落实党风廉政建设和反腐败工作任务。具体做法为：(1)强化思想认识，突出工作重点。医院党支部召开专题会议研究反腐倡廉工作，根据县委县政府、县卫计局要求，对每年反腐倡廉工作任务进行了
5、全面的部署和安排。认真开展学习贯彻党的十八届全会精神和党的十八大反腐倡廉工作方针，不断提高党员干部纪律观念和廉洁从政意识，一是把党风廉政建设和反腐倡廉教育与经常性教育紧密结合，通过中层干部会、职工大会、党员大会及党课等形式，组织医院广大医护人员深入学习中央、省、市有关党风廉政和反腐倡廉有关文件及法规政策等，引导广大党员干部和职工充分认识反腐倡廉的重要性，提高廉洁自律和廉洁从医的自觉性和主动性。二是把党风廉政建设和反腐倡廉建设与正反两方面典型学习教育紧密结合，组织职工收看典型案例警示片和发生在卫生系统的典型案件，进行认真剖析，利用反面典型进行警示教育，引导广大医护人员警钟长鸣，增强自律意识。(2
6、)强化组织领导，明确任务职责。一是医院制定下发了XXX 医院党风廉政建设和反腐败工作计划， XXX 医院医德医风考评方案等文件，成立了以院长为组长，班子成员为副组长，各相关科室负责人为成员的“ 党风廉政建设和反腐- 4 -败工作领导小组”， 设立了办公室，专人分管负责组织实施;二是完善工作机制，实行“一岗双责” 责 任制，把党风廉政建设和反腐倡廉建设工作作为医院综合目标管理责任制的重要内容，与医院的业务工作同部署、同落实、同检查。三是对班子成员党风廉政建设工作进行了部门分工，分管领导具体抓，职能部门合力抓，一级抓一级，一级带一级，层层抓落实，切实做到有方案、有措施、有落实、有检查，时限党风廉政
7、建设和反腐纠风工作的经常化、规范化、制度化。(3)强化目标管理，狠抓责任落实。实行党风廉政建设责任制，根本在落实，关键在行动。年初，按照“谁主管、谁负责”和“ 管行 业 必须管行 风” 的原则，切实落 实“一岗双责”。院长与各科室签订XXX 医院党风廉政责任书，做到了关口前移、预防为先，确保权力在阳光下运行，将党风廉政建设和反腐纠风工作任务作为一项重要内容纳入到各科室目标任务中。(4)严格执行廉洁自律规定，大力推行院务公开。按照医院“ 院 务公开 ”“三重一大”等方案，对涉及群众切身利益的 问题、职工关注和反映的热点问题、社会和病人关注的医疗服务价格等重大问题实行院务公开。具体公开方式以运用电
8、子屏幕、公示栏、文件等多种形式公开各种医院重大事项。尤其对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度。如： 2015年购置16排螺旋 CT、2016年购置电子胃肠镜等医疗设备时，- 5 -首先由分管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院领导班子，院领导班子商议决定后进行公开招标采购，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。另外严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院” 活动 ，构建和谐医患关系。设立投诉意见箱、投诉办，公布投诉电话 XXXX，随时接待群众投诉。由专人接待患者投诉，及时核实
9、投诉事件，对当事人作出处理。真正把医疗服务行为置于阳光之下，置于全社会的监督之下。(5)通过党风廉政建设工作的落实，班子成员乃至全院职工没有一人用公款旅游和参与高消费娱乐健身;没有用公款报销或支付应由个人承担的费用;没有超标准接待或接受超标准接待;没有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他亲属学习、培训、旅游等费用;没有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他亲属出国(境)定居、留学、探亲等向个人或机构索取资助等情况;无私自从事营利性活动;无个人或借他人名义经商、办企业情况; 无违规收送礼金和有价证券、支付凭证等情况，无在公务活动中收受礼金和有价证券、支付凭证等情况; 遵守财务管理制度，无私设“ 小
10、金库” 、挪用其它专项资金、违规借用公款公物、私存私放公款等情况;无利用职权违规干预和插手市场经济活动，谋取私利。（二）贯彻落实“九不准”为严格落实国家卫计委提出的医疗行业“九不准” ， 我院- 6 -领导高度重视，多措并举扎扎实实抓好“九不准” 的学习宣传和贯彻落实，班子研究制定了XXX 医院关于贯彻加强医疗卫生行风建设“九不准 ”实施方案的通知 ，要求大家全面贯彻落实学习“九不准 ”的通知的实质内涵， 让广大医务人员深刻认识“九不准 ”的重要意 义和明确要求。通 过多种形式，在全院掀起学习贯彻“九不准” 的热潮，提高医 疗服务综合满意度。并按照工作方案的具体内容，与各科室负责人签订了加强医
11、疗卫生行风建设“九不准” 责任书 ，要求各科室及个人要把贯彻执行“九不准 ”作为重要内容， 严禁科室向个人下达创收指标，工资与药品、医学检查挂钩等问题。各科室主任、护士长是本科室“九不准 ”活动落实的第一 责任人，对落实工作不力，科内发生违反“九不准” 规定造成重大影响的，根据情节轻重，对其给以降职、免职、党纪政纪处分。将各科室及人员贯彻执行“九不准 ”的情况列入科室及个人年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，作为职称晋升、评优评先的重要依据。并针对性地制定了XXX 医院关于开展医患双方签署不收和不送“红包” 协议书工作方案 ，与患者签订医患双方不收和不送“红包” 协议书， 进一步推进我
12、院行风建设，践行党的群众路线教育实践活动和医疗卫生职业精神，营造廉洁行医环境，构建和谐医患关系。自我院学习贯彻落实卫生行风建设“九不准 ”作为开展党的群众路 线教育实践活动的重要内容和加强卫生行业作风建设的重要抓手以来，与“两学一做” 活动和“三好一满意”活动等有机 结合起来后，进- 7 -一步规范医务人员的执业行为，做到内化于心、外化于行，以严肃的态度、严格的标准、严明的纪律树立行业良好形象，使遵守和执行“九不准 ”成为全体医务人 员的自觉行为。同时将“ 中央八项规定” 、“六条禁令”、 “卫生系统九不准”下发各科室学习并上墙执行，促进了全院行业作风明显好转。（三）医院管理工作1、为优化医院
13、环境，改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好” 。我院采取将环境卫生对外承包并成立环境督导组不定期督查，保持了环境的整洁。并对院内环境进行绿化、美化，从而明显改善了我院就医环境、卫生环境，院容院貌有了明显的提升，缓解了患者就医的紧张情绪。并将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗，挂号、交费、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班；实行“ 一卡通” ，预交款制度。完善医院 标识 和就诊流程引导系统；推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。今
14、年更进一步充实了急诊医师和护士，建成中心供氧、中心负压及呼叫系统，开通了 “绿 色通道” ，确保了急 诊服务能及时、安全、便捷、有效。对急危重症病人实行先抢救、后结算，确保及时施治。2、加强医疗制度管理，医疗质量不断提高。在诊疗项目- 8 -中对新增诊疗项目、大型特殊检查及一次性医用高耗材的使用加强控制，杜绝搭车诊疗或重复检查、扩大检查项目。必须使用的昂贵药物或必须要的“高、精、尖” 医疗设备的检查，事前要征得患者同意，并完善病人或家属签署的知情同意书备查。3、为将对口支援乡镇卫生院工作落实到位，我院坚持以科学发展观为指导，按照“保基本、强基 层、建机制” 的要求，以规范乡级医疗卫生服务为目标
15、，我院先后制定了XXX 医院关于印发县乡医疗服务一体化托管工作实施方案（试行）的通知、 XXX 医院关于托管细沙卫生院临床轮班的通知等文件，合理配置资源，构建科学合理的服务体系，持续有效地指导细沙卫生院临床诊疗工作，确保广大群众获得安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，圆满完成了上级下达的任务。4、认真贯彻执行国家颁布的传染病防治法等有关医疗法规，依法执业，严格疫情报告制度，规范门诊日志登报工作，安排专人（2人）按规定时限对传染病疫情及 AFP、甲型 H1N1流感实施院内 监测报告，院内漏 报率控制在规定百分比以内，对医务人员进行了艾滋病等传染病防治知识的医疗法规短期培训（如上月我院
16、邀请昭通市感控专家到院对全县范围内的感控人员进行了专项培训），参加人员达95%以上。同时在宣传栏、电子显示屏、传单上向广大就诊人员宣传该病的防治知识。加强对结核病的归口管理，严格执行双- 9 -向转诊制度，对重症结核病人及时抢救，措施有力，无因延误抢救时间造成纠纷的案例发生。配合县疾控中心，认真做好对号病的监测工作，做到“逢泻必检，逢检必送” 。作为县上唯一的“食源性疾病哨点 监测医院” ， 我院制定了食源性疾病哨点监测工作方案，进一步加强了食品安全风险管理，强化食源性疾病监测工作，保证监测工作落到实处。同时加强消毒供应室建设，投入17万元购置脉动真空双开门灭菌器，并配备了持证上岗的专业人员，
17、使我院消毒供应中心无论从管理、设备、设施、流程都达到了二甲医院要求。5、为做好安全生产消防工作，根据县公安局、县消防大队的要求，我院完善了XXX 医院安全巡查检查制度、 XXX医院消防安全应急预案、 安全保卫值班制度、 门卫职责等安全防范制度，邀请县公安局治安大队、县消防大队到我院进行安全、消防知识培训。并成立了“安全 监督小组” 。以院长为组长的医院安全工作组，进一步明确了责任分工。为确保医院应急用电，我院投入30万元为后勤总务科购买500千瓦的发电机，解决临时停电问题，保障用电及医疗安全。另投资100余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头，
18、以便及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。同时，加大安保力量，今年，专职保安由原来的5人增加到10人，实行24小时值班制度，提高了医院的安全系数。6、加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展- 10 -抗菌药物临床应用专项整治活动。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。药事管理委员会是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使
19、用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。三是将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意” 活动和 “医疗质量万里行”等活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。四是制定了XXX 医院关于修订实施抗菌药物临床合理用药及抗菌药物管理奖惩制度（试行）的通知，根据制度对相关科室每月进行奖励和处罚
20、，并在门诊大楼专栏内定期公示，全院使用金额和使用数量排名前十位的抗菌药物名称及临床各科抗菌药物使用排名情况。通过活动，使我院抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，力争早日达标。- 11 -7、进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“ 护理质 量管理委员会” ， 建立健全 护理管理体系，严格执行卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、 综合医院分级护理指导原则（试行）、 住院患者基础护理服务项目（试行）、 基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范等，同时优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量，强化 PDCA 管理，积极探索护
21、士分层级管理工作。全面提升职业素质，着力落实护士“三基三严”培训计划并强化护理培训，努力提高护理人员业务水平，充分调动了护士积极性。在全院各临床科室着力开展优质护理服务工作，做到了每月召开护士长例会，每两月开展护理业务查房一次，质控组每月进行护理质控，使优质护理工作成效显著，确保了患者安全。8、引进新技术，拓展新业务。我院是 XX 医科大学第一附属医院 、XX 市第一人民医院对口支援的受援医院。凭借自身优势，上级医院专家的协助和指导下，我院为加快医疗技术发展的步伐，大力开展微创技术。开展普外科、骨科、妇产科、五官科等方面的三级以上手术，逐步推进高新技术的实施。尤其加大了省级重点专科建设能力，我
22、院于2014年、2016年分别成功创建省级重点专科：消化内科、普外科。按照建设实施方案，目前我院已投入90万元对消化内科建设所必须的电子胃肠镜进行了招标采购，下步将按照“学科建设是- 12 -龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去” 的办法积极培训人才，使专科人才梯队初步形成。（四）财务管理1、认真执行会计法及相关财经法法规，建立健全各项财务规章制度认真履行职责，组织会计核算。坚持“统一领导，集中管理” 的财务管理体制，医院的各项收支均由财务科统一管理，特别是支出，由经办人签字确认后，财务科先审核，院长再行签批报销。2、对总务物资、药品、
23、医疗设备、医用耗材及各类物资等采购实行集中招标议标采购和定点采购，制定和完善了各类物资招标采购工作制度，做到了严格招标程序，增加采购透明度。物资采购后由专职财务人员办理入库手续，再由各科室到库房领用。3、加强流动资产管理，严禁私设“小金库” 。按照有关文件的规定，加强银行账户的管理，每月由出纳员与银行进行对账，并按照医疗机构财务会计内部控制规定的要求，设置了一名专职审计人员。医院印鉴由两人分别保管，网上银行支付的款项由专人审核后才能支付，确保了医院资金的安全与完整。4、严格经济核算，科学分析经营成效。医院财务科通过详实、细致的经济数据，认真分析医院在每月、每季、每年的经济运营情况，在财务分析中
24、做出客观、明了的总结和分析，- 13 -对引起收支变化和效益增减变化的因素加以深入剖析，为调整医院经营方针策略提供有力的参考依据。对影响医院收支结构变化较大的项目，如治疗费、床位费、检查费、化验费、药品等等，各项收入比例变化；人员经费支出、卫生材料费支出、药品费支出及其他消耗性支出等增减导致支出结构变化；门诊量、入、出院患者量、床位使用率、床位周转次数、每门诊收费水平、每床日收费水平等各项经营指标的变化，均进行详细分析，将能够影响到医院经营状况的各种因素都纳入财务分析的范畴。为医院趋利避害发挥优势，调整经营策略和工作方向提供重要的参考依据。5、严格执行物价政策，规范收费我院始终 坚持把好物价管
25、理关，认真执行物价和上级管理管理部门规定的医疗服务价格标准，兼顾医院和患者利益，做到合理收费、合法收费、透明收费。在执行标准方面，严格以省、市物价部门及市卫计委等有关部门下发的文件为准，杜绝违规收费现象。严格履行新项目、新卫材价格申报审批程序，对照收费标准确定其是否符合规定，物价管理部门及上级主管部门不审批则不准许收费。保证医院收费透明度，坚持执行价格公示制度，通过设置电子显示屏、公示板、公示牌，打印并发放住院费用一日清单、打印出院结算明细表等多种方式和措施，为患者提供收费项目标准及消费情况查询服务，使患者明白消费。三、下步工作重点- 14 -（一）加强教育引导、强化服务理念。以创建市级党建示
26、范点为契机，结合“ 三好一满意” 、“创先争优”、 “三严三实”、“两学一做 ”等活动开展法律法 规、纪律警示、 职业道德教育，增强干部职工自觉抵制不正之风意识，筑牢思想道德和法纪防线。 （二）加强制度建设、建立长效机制。用制度规范服务行为，改善服务态度，提高医疗质量于医疗安全水平，优化服务环境、流程，改进医德医风，坚持定期开展业务培训，引导医务人员合理诊断、合理治疗、合理用药，经常性开展处方点评工作，对于不合格处方，及时提出指导意见及改正措施。确保群众看得上病、看得好病，为群众提供满意的医疗服务。（三）加强监督检查、严肃工作纪律。针对患者反映的问题，及时进行核实调查情况属实的，严格按照医院管理制度和绩效考核方案规定追究相关责任人责任，并与年度考核、评先、评优、聘用相联系，情节严重的，影响较大的，按照有关规定从重处理。
