1、1教案首页第_1_次课 授课时间：2005.3.09课程名称 病理生理学 年级 2005 专业、层次 临床检验本科授课教师 黄培春 职称 教授 课 型(大、小) 大班 学时 9授课题目（章、节） 水、电解质代谢紊乱基本教材或主要参考书 金惠铭、王建枝主编 病理生理学 6 版 人民卫生出版社王建枝、陈国强主编 病理生理学 1 版 科学出版社（双语）教学目的与要求：1.掌握常见的水钠代谢紊乱（低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水、水中毒、水肿）、钾代谢紊乱、镁代谢紊乱和钙磷代谢紊乱的概念、原因、发生机制及对机体的影响。2.熟悉水电解质的正常代谢及几种非常见水钠代谢紊乱的病理生理学。3.了解各种水电解
2、质代谢防治的病理生理基础。大体内容与时间安排，教学方法：一、水、钠正常代谢 50 min 二、水、钠代谢障碍的分类 10 min 三、低钠血症 50 min四、高钠血症 30 min五、正常血钠性水钠代谢紊乱 60 min六、正常钾代谢及钾代谢障碍 80 min七、镁、钙、磷代谢紊乱 80 min 使用 CAI 课件双语授课，辅以提问等启发式教学法。教学重点、难点：重点：1. 常见的水钠代谢紊乱（低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水、水中毒、水肿） 、钾代谢紊乱、镁代谢紊乱和钙磷代谢紊乱的概念、原因、发生机制及对机体的影响。难点：1. 水钠代谢紊乱的分类2. 对引发水钠代谢紊乱的某些病因的理解3
3、. 肾小球滤过分数4. 低钾血症和高钾血症对神经肌肉和心脏的影响教研室审阅意见：教研室主任签名：年 月 日2基 本 内 容 辅助手段和时间分配 Water and Electrolytes BalanceNormal Metabolism of Water 1Body fluid volume and distribution 2Body fluid electrolyte composition 3Osmolality of body fluid 4Function of water（1）促进物质代谢（2）调节体温（3）润滑作用（4）是组织器官的成分5Function of sodium（1
4、）维持细胞外液的渗透压（2）参与神经、肌肉、心肌细胞的动作电位的形成（3）参与新陈代谢和生理功能活动6Water balance7Sodium balance8Reguration of body fluid electrolyte balance（1）The sensation of thirst调节体液的容量和渗透压（2）antidiuretic hormone（ADH）调节体液的容量和渗透压（3）Aldosterone 调节体液的容量和钠、钾浓度（4）Atria natriuiretic peptide（ANP）调节体液的容量Water and Sodium Imbalance50 分钟
5、首先提出一些问题,创设问题情景，激发同学的学习兴趣用图表形象讲述体液的的容量及分布、电解质成分和渗透压，并强调其改变即为水电解质紊乱通过阐述水钠的生理功能，指出其重要性，并引导学生思考水钠代谢紊乱时会出现哪些功能代谢的改变。用一简图介绍水钠进出平衡，然后提出问题引导学生思维提出下常情况下水钠为什么会保持平衡？接着引伸出机体对水钠的调节作用及原理。然后提出几个关于水钠代谢紊乱的概念、类型、原因的问题，引导学生正确思维10 分钟16Class of Water and Sodium Imbalance1根据水钠变化分（1）Water and sodium deficiency Hypotonic
6、dehydration Hypertonic dehydration Isotonic dehydration（2）Water and sodium overabundance Water overabundance Sodium overabundance Edema2根据血钠浓度分（1）Hyponatremia Hypovolemic hyponatremia Hypervolemic hyponatremia Isovolemic hyponatremia（2）Hypernatremia Hypovolemic hypernatremia Hypervolemic hypernatrem
7、ia Isovolemic hypernatremia（3）Water and sodium disorder with a normal concentration of serum sodium Isotonic dehydration Edema介绍 2 种分类方法难点！讲清分类有原理，并强调两种分类方法的各种类型水钠紊乱的融会贯通，多用启发式方法指出前一种分类法的传统性和实用性及后一种分类法的的优点列表分类指出常见和重要类型并交代学习和讲授情况50 分钟重点！通过掌握特点来理解概念，举一反三，引导学生通过相同的原理来17HyponatremiaSerum sodium concentr
8、ation is lower than 130mmol/L.1.Hypovolemic Hyponatremia(hypotonic dehydration)Characteristic：Serum sodium concentration is lower than 130mmol/L and plasma osmotic pressure is lower than 280 mmol/L with lower volume of ECF.Etiology and Pathogenesis:（1）经肾丢失（2）消化液大量丢失（3）体腔大量液体潴留（4）皮肤丢失液体体液丢失后只补水不补钠Alt
9、erations of Metabolism and Function:（1）细胞外液减少（2）血浆渗透压降低（3）脱水征（4）对尿的影响Pathophysiological basis of Prevention and Treatment：（1）防治原发病（2）补等渗盐水（3）防治休克2Hypervolemic HyponatremiaCharacteristic：Serum sodium concentration is lower than 130mmol/L and plasma osmotic pressure is lower than 280 mmol/L with exces
10、sive increase of hypotonic ECF (water 掌握各种水钠紊乱启发式讲授：激疑、比喻提问（联系正常代谢）设置问题引导思维，强调变化的原因图：体液分布变化（脱水部位） 一般性介绍提问式讲授强调是危害最大的一种水钠人谢紊乱强调两者常同时存在图1intoxication) .Etiology and Pathogenesis:过多的低渗性体液在体内潴留。（1）水摄入过多（2）水排出减少Alterations of Metabolism and Function：（1）体液的变化细胞内外液量均增加，稀释性低钠血症。（2）中枢神经系统症状（3）实验室检查出现血液稀释表现Pa
11、thophysiological Basis of Prevention and Treatment：（1）防治原发病（2）轻症患者，限制水摄入，重症患者，给予脱水剂或强利尿剂3Isovolemic HyponatremiaCharacteristic：Serum sodium concentration is lower than 130mmol/L and plasma osmotic pressure is lower than 280 mmol/L with normal volume of ECF.Etiology and Pathogenesis:主要见于 ADH 分泌异常综合征（
12、1）恶性肿瘤（2）CNS 疾患（3）严重肺病Alterations of Metabolism and Function：（1）轻度：无症状（2）重度：中枢神经系统症状Pathophysiological Basis of Prevention and Treatment：举例说明抢救的重要性非重点内容，一般性讲授或布置自学30 分钟1（1）防治原发病（2）轻症患者：限制水分摄入；重症患者：给予脱水剂或强利尿剂，补高渗氯化钠溶液HypernatremiaSerum sodium concentration is higher than 150mmol/L.1. Hypovolemic Hype
13、rnatremia(hypertonic dehydration)Characteristic：Serum sodium concentration is higher than 150mmol/L and plasma osmotic pressure is higher than 310 mmol/L with lower volume of ECF.Etiology and Pathogenesis：饮水不足或失水过多。1.水摄入减少2.水丢失过多（1）呼吸道失水（2）经皮肤失水（3）经肾失水（4）经胃肠道失水Alterations of Metabolism and Function:
14、（1）口渴（2）细胞内、外液液减少（3）对脑的影响脑细胞脱水，脑出血（4）尿量少，比重高Pathophysiological basis of Prevention and Treatment：（1）防治原发病（2）补水提问、类比联系提问：与低渗性脱水比较，高渗性脱水的体液丢失有何相同和不同？激疑导思图启发式讲授：类比联系非重点内容，一般性讲授或布置自学1（3）适当补钠2Hypervolemic HypernatremiaCharacteristic：血钠和血容量均增多Etiology and Pathogenesis：盐摄入过多或盐中毒（1）医源性 输高渗盐水（2）原发性钠潴留原发性醛固酮增
15、多症Cushing 综合症Alterations of Metabolism and Function：（1）细胞外液量增加（2）导致细胞脱水（3）易引起中枢神经系统症状Pathophysiological Basis of Prevention and Treatment：（1）治疗原发病 （2）利尿或透析 3Isovolemic HypernatremiaCharacteristic：血钠升高，不伴有体液量的增多。Etiology and pathogenesis：中枢（下丘脑病变）疾病所致。Alterations of metabolism and function：细胞脱水Water
16、and Sodium Disorder with A Normal Concentration of Serum Sodium1Isotonic DehydrationCharacteristic：非重点内容，简单介绍或以自学为主60 分钟启发、联系、对比式讲授1Both serum sodium concentration and plasma osmotic pressure remain unchanged and ECF is still isotonic.Etiology and Pathogenesis：等渗性液体丢失Alterations of metabolism and fu
17、nction：细胞外液减少2EdemaConcept：The presence of excess fluid in the body tissues is called edema.Class：（1）按分布范围:Anasarca and local edema（2）按发病原因:Cardiac edemaRenal edemaHepatic edemaNutritional edemaIncretional edemaSpecial edema（3）按皮肤有无凹陷分Recessive edemaFrank edema or pitting edemaPathogenesis：（1）Imbala
18、nce of fluid interchange across capillaries组织液生成回流重点内容强调理解简单介绍强调临床意义重点内容！从正常时体液交换平衡入手，引伸出水肿的两大基本机制。组织液交换图难点！采用多个图讲清1毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压微血管壁通透性淋巴回流受阻（2）Imbalance of fluid interchange across body钠、水潴留球-管失衡GFR肾小管重吸收钠、水常见水肿的特点：（1）水肿液的性状（2）全身性水肿的分布特点Disorder of Potassium MetabolismNormal Potassium Metaboli
19、sm1Potassium content and distribution2Reguration of potassium balance（1）细胞内外液间钾分布平衡调节ECF 钾浓度胰岛素酸碱状态儿茶酚胺ECF 渗透压运动（2）肾脏排钾量的调节醛固酮ECF 钾浓度原尿流速小结：两大基本机制的关系及其相互作用自学80 分钟按从正常到异常的规律，讲清钾正常代谢的特点规律，并强调指出现代谢紊乱的关系采用多个图形象讲解重点讲授1酸碱状态3Physiological functin of potassium（1）维持细胞静息电位（2）维持新陈代谢（3）调节细胞内液渗透压（4）调节酸碱平衡。Disord
20、er of Potassium Metabolism1HypokalemiaSerum potassium concentration is lower than 3.5 mmol/L.Etiology and Pathogenesis：（1）摄入不足（2）丢失过多消化道失钾皮肤失钾肾失钾1）远端肾单位排钾增多2）近端肾单位重吸收钾减少3）利尿剂4）醛固酮增多5）肾小管性酸中毒6）碱中毒7）镁缺失（3）钾分布异常（进入细胞内过多）碱中毒胰岛素过量低钾血症型周期性麻痹；Alterations of Metabolism and Function：（1）与膜电位异常相关的障碍图，提问：低钾血症的原
21、因有几个方面？采用多个图讲解首先提出问题，然后指出变化规律难点！先结论后机制采用多个图讲清注意联系肌细胞电生理提问激疑导思先结论后机制11）对神经肌肉的影响主要表现：肌无力、肌麻痹机制：细胞外钾低，使K+i/K+e 比值升高 膜内外钾浓度差增大，钾外流增加，使静息电位（Em）负值增加，Em-Et距离增加致肌细胞兴奋性降低，处于超级化阻滞状态 2）对心脏的影响主要表现：心肌兴奋性增高、传导性下降、自律性增高、收缩性升高、心律失常机制：心肌兴奋性 血钾，钾外流Em 负值，Em-Et 距离减小兴奋性 传导性 血钾（明显）钾外流（明显）Em-Et 距离过小钠通道失活，钠内流减慢0 期去极化幅度及速度减
22、小传导性降低 自律性增高 血钾细胞膜对钾通透性（血钾降低，钾通道对钾的通透性也降低）钾外流心肌快反应自律细胞 4 期去极化过程加速使自律性增高收缩性增高血钾细胞膜对钙通透性钙内流加速兴奋-收缩偶联，增加收缩性心律失常血钾自律性产生异位节律兴奋性，3 期延长造成超常期延长，造成心律失常心电图改变（2）与细胞代谢障碍有关的损害采用多个图讲清注意联系心肌细胞电生理。讲清联系生理知识联系生理知识联系生理知识一般性讲述再次强调钾代谢紊与酸碱平衡紊乱的关系11）横纹肌溶解肌肉运动时不能释放出足够的钾，缺血缺氧使肌肉变性坏死。2）尿浓缩功能障碍肾小管上皮细胞对 ADH 的反应性降低髓质高渗状态形成受影响3）
23、对酸碱平衡的影响-碱中毒细胞内 K+外移，细胞外 H+进入细胞肾排 K+降低而排 H+升高（反常酸性尿）Pathophysiological basis of Prevention and Treatment：1.防治原发病2.补钾2 HyperkalemiaConpect :Serum potassium concentration is higher than 5.5 mmol/L.Etiology and Pathogenesis：（1）摄入过多（2）肾排钾减少GFR 下降远曲小管、集合管泌钾功能受阻（3）钾分布异常（细胞内钾转移到细胞外）酸中毒；胰岛素缺乏和高血糖；药物影响高钾血症性周
24、期性麻痹Alterations of Metabolism and Function：（1）对骨骼肌的影响（2）对心脏的影响强调补钾的原则根据“相反”的规律，只讲特殊部分，大部分内容是指导学生自学40 分钟结合图简单讲述1（3）对酸碱平衡的影响-酸中毒Pathophysiological Basis of Prevention and Treatment：（1）防治原发病（2）降血钾（3）采用钙及钠剂，拮抗钾对心肌的毒性作用。Disorder of Magnesium MetabolismMetabolism and physiological functin of magnesiumDiso
25、rder of Magnesium Metabolism1HypomagnesemiaSerum magnesium concentration is lower than 0.75mmol/L.Etiology and Pathogenesis：（1）摄入不足（2）排出过多Alterations of Metabolism and Function：（1）对神经肌肉和中枢神经系统的影响（2）对心血管系统的影响（3）对电解质的影响2Hpermagesemia Serum magnesium concentration is higher than 1.25mmol/L.Etiology and
26、 Pathogenesis：（1）急、慢性肾衰竭伴少尿（2）严重脱水伴少尿（3）甲状腺功能减退（4）醛固酮分泌减少重点讲授，尽量讲清较难，通过图、启发提问的方式讲清指导自学40 分钟遵从从正常到异常的原则结合图讲清钙磷的调节1Alterations of Metabolism and Function：（1）对神经肌肉和中枢神经系统的影响（2）对心血管的影响Disorder of Calcium and Phosphorus MetabolismNormal Calcium and Phosphorus Metabolism1Calcium and phosphorus distributio
27、n2Reguration of calcium and phosphorus balance3Physiological functin of calcium and phosphorusDisorder of Calcium and Phosphorus Metabolism1HypocalcemiaSerum calcium concentration is lower than 2.2mmol/L.Etiology and Pathogenesis：（1）维生素 D 代谢障碍（2）甲状旁腺功能减退（3）慢性肾功能衰竭（4）低镁血症（5）急性胰腺炎Alterations of Metabo
28、lism and Function：（1）对神经肌肉的影响（2）对骨骼的影响（3）对心脏的影响2HypercalcemiaSerum calcium concentration is higher than 2.75mmol/L.Etiology and Pathogenesis：（1）维生素 D 中毒讲清低钙血症的病因、机制及对机体的影响指导自学讲清低磷血症的病因、机制及对机体的影响1（2）甲状旁腺功能亢进（3）慢性肾功能衰竭（4）恶性肿瘤（5）甲状腺功能亢进Alterations of Metabolism and Function：（1）对神经肌肉的影响（2）对心肌的影响（3）肾损害3H
29、ypophosphatemia Serum phosphorus concentration is lower than 0.8mmol/L.Etiology and Pathogenesis：（1）小肠磷吸收减低（2）尿磷排泄增加（3）磷向细胞内转移Alterations of Metabolism and Punction：主要对肌肉、骨骼、神经及能量代谢的影响4HyperphosphatemiaSerum phosphorus concentration is higher than 1.61mmol/L.Etiology and Pathogenesis：（1）慢性肾功能衰竭（2）甲状旁腺功能低下（3）维生素 D 中毒（4）磷向细胞外移出Alterations of Metabolism and Function：主要是诱导低钙血症和异位钙化。指导自学1小 结复习思考题、作业题1下次课预 习要 点实 施情况及分 析
