1、袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂
2、蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆
3、罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀
4、螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅
5、羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿
6、袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃
7、蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈
8、衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅
9、螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿
10、羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃
11、袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇
12、蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂
13、袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆
14、螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄蚈蚄芄芇蒁羃芃葿蚆罿节薁蕿袅节芁螅螁袈莃薇蚇袇蒆螃羅袆膅薆袁羅芈螁螇羅莀薄蚃羄薂莇肂羃节蚂羈羂莄蒅袄羁蒆蚀螀羀膆蒃蚆罿芈虿羄聿莁蒂袀肈蒃蚇螆肇膃蒀螂肆莅螅蚈肅蒇薈羇肄膇螄袃肃艿薆蝿肃莂螂蚅膂蒄薅羃膁膄莈衿膀莆薃袅腿蒈蒆螁膈膈蚁蚇膈芀蒄羆膇莂蚀袂芆蒅蒂螈芅膄芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀
15、薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄
16、莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿
17、芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃
18、蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇
19、芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂
20、薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈
21、莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃
22、芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇
23、葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁羆芄薆袀腿肆蒂衿袈莂莈蒅羁膅芄蒄肃莀薂蒄螃膃蒈薃袅莈莄薂羇膁
24、芀薁肀羄虿薀衿膀薅蕿羁肂蒁蕿肄芈莇薈螃肁芃薇袆芆薂蚆羈聿蒈蚅肀芄莄蚄螀肇芀蚃羂莃芆蚃肅膆薄蚂螄莁蒀蚁袇膄莆蚀罿荿节蝿肁膂薁螈螁羅蒇螇袃膀蒃螇肅羃荿螆螅艿芅螅袇肂薃螄羀芇葿螃肂肀莅袂螂芅芁袁袄肈薀袁 肾综合征出血热科技名词定义中文名称：肾综合征出血热 英文名称：haemorrhagic fever with renal syndrome 其他名称：流行性出血热(RSHF) 定义：一种自然疫源性疾病，病原体为流行性出血热病毒，鼠类为主要的传染源，主要为动物源性传播，经革螨和恙螨在鼠间传播，对保持、扩大疫源地起重要作用。症状有发热、出血和肾脏损害。 应用学科：昆虫学（一级学科） ；蜱螨学（二级学科）
25、 以上内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布 百科名片肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS) 亦称流行性出血热。是由汉坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性传染病，病情危急，并发症多，病死率高。其主要病理变化是全身广泛性的小血管和毛细血管的损害。临床上以发热、出血、肾脏损害为三大主症，典型病例表现为五期经过，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。西医学名： 肾综合征出血热 其他名称： 流行性出血热 所属科室： 内科 - 主要症状： 发热，出血，肾脏损害 主要病因： 病毒感染 传染性： 有传染性 展开 疾病简介本征最早见于
26、 1913 年海参威地区，我国于 1935 年首次发现于黑龙江流域，1942 年定名为流行性出血热，至 1982 年由 WHO 统一命名为肾综合征出血热。1994 年我国卫生部决定将流行性出血热改称为肾综合征出血热。其主要致病源是汉坦病毒(Hantaan virusHTV)，传染源是黑线姬鼠、褐家鼠。家兔、猫、犬等 66 种脊椎动物均是宿主。主要传播途径是通过伤口、呼吸道、消化道、螨媒和胎盘母婴垂直传播。我国是 HFRS 流行的主要国家，占全世界病例数的 90.4%。病原学肾综合征出血热的病原是布尼亚病毒科(Bunyaviridae)的汉坦病毒属(Hanta virus，HV)病毒。 肾综合征
27、出血热病毒为单股负链 RNA 病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。平均直径为 120 nm，其基因 RNA 可分为大、中、小三个片段，即 L、M 和S。分子量分别为 2.7106，1.2106 和 0.6106。指纹图谱分析表明病毒 RNA 的三个片段都是独特的，不同病毒株有差异，其中 S 基因含 1696 个核苷酸，编码核壳蛋白(含核蛋白 NP)。M 基因含 3616 个核苷酸，编码包膜糖蛋白，可分为 G1 和 G2。1 基因编码聚合酶，含 6533 个核苷酸。核壳蛋白(含核蛋白 NP)是病毒的主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段。G1 和 G2 糖蛋白构成病毒的包膜。
28、该病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆盐敏感，420温度下相对稳定，高于 37及 pH5.0 以下易灭活。56 30min 或100 1min 可灭活。对紫外线、乙醇和碘酒敏感。流行病学传染源主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠） 、大鼠属（主要为褐家鼠、大白鼠） 、鼠（棕背、红背） 、田鼠属（主要为东方田鼠） 、仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠，小白鼠） 。我国已查出 30 种以上动物可自然携带本病毒，除啮齿动物外，一些 家畜也携带 HFRSV，包括家猫、家兔、狗、猪等，证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带，只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源，其中在我国黑线姬
29、鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其它携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用，有待进一步观察研究。传播途径主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。 目前认为有以下途径可引起出血热传播： 呼吸道：含出血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染。 消化道：进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口腔粘膜及胃肠粘膜感染。 接触传播：被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、粘膜接触。 母婴传播：孕妇患病后可经胎盘感染胎儿
30、。 虫媒传播：老鼠体表寄生的螨类叮咬人可引起本病的传播。易感人群一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，在野鼠型多为 34%以下；但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为 15%以上，一般青壮年发病率高，二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1-2 周可达很高水平，抗体持续时间长。流行特征1病型及地区分布 本病主要分布在亚洲的东部、北部和中部地区，包括日本（城市型及实验动物型均为大鼠型 HFRSV 引起） 、朝鲜（城市型、野鼠型、实验动物型） 、苏联远东滨海区（野鼠型）及我国（野鼠型、家鼠型、实验动物型） ，正常人群血清中发现HFRS 血清型病毒抗体的地区遍及世界各大洲，许多国家和地
31、区沿海港口城市的大鼠（多为褐家鼠）自然携带 HFRSV 抗原及/ 或抗体，表明它们具有世界性分布，特别是在沿海城市大鼠中扩散传播，因此已成为全球公共卫生问题。 在我国经病原学或血清学证实26 个省市自治区，近年来伴随家鼠型的出现，疫区也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口扩散已成为一个严重而急待解决的问题。 近年在东欧巴尔干半岛各国发生一种类似亚洲的野鼠型 HFRS 重型 HFRS，病死率高达 1930%。重型 HFRS 先发现于保加利亚，近年在南斯拉夫，阿尔巴尼亚和希腊相继经血清学证实有重型的发生或流行。在欧洲的比、荷、英、法还发生由大白鼠引起的实验动物型 HFRS，其病原属家鼠型 HFRS
32、V。 HFRS 流行病学分型与前述病原学分型密切相关。由于几种宿主携带的病毒抗原性不同，而将 HFRS 分为不同血清型，而不同宿主鼠种由于习惯不同又构成不同的流行型。区分为野鼠型、家鼠型及实验动物型。欧洲重型 HFRS 由黄颈姬鼠传播，也是野鼠型，病原为 V型病毒。 2季节性 全年散发，野鼠型发病高峰多在秋季，从 10 月到次年 1 月，少数地区春夏间有一发病小高峰。家鼠型主要发生在春季和夏初，从 3 月到 6 月。其季节性表现为与鼠类繁殖、活动及与人的活动接触有关。发病机制本病的发病机制至今仍未完全清楚，多数研究提示：汉坦病毒是本病发病的始动因子。一方面病毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害
33、;另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，既有清除感染病毒，保护机体的作用，又能引起机体组织损伤的不利作用。 1病理生理皮肤、粘膜和各系统和组织器官有广泛充血、出血和水肿，严重者伴坏死灶形成。其中以肾髓质、右心房内膜、脑垂体前叶、肾上腺皮质最明显，表现为： 1全身小血管和毛细血管广泛性损害，表现内脏毛细血管高度扩张、充血、腔内可见血栓形成。血管内皮细胞肿胀、变性，重者血管壁变成网状或纤维蛋白样坏死，内皮细胞可与基底膜分离或坏死脱落。 2多灶性出血 全身皮肤粘膜和器官组织广泛性出血，以肾皮质与髓质交界处，右心房内膜下，胃粘膜和脑垂体前叶最明显，发热期即可见到，少尿期最明显。 3严
34、重的渗出和水肿 病程早期有球结膜和眼睑水肿，各器官、体腔都有不同程度的水肿和积液，以腹膜后、纵隔障、肺及其他组织疏松部最严重，少尿期可并发肺水肿和脑水肿。4灶性坏死和炎性细胞浸润 多数器官组织和实质细胞有凝固性坏死灶，以肾髓质、脑垂体前叶、肝小叶中间带和肾上腺皮质最常见。在病变处可见到单核细胞和浆细胞浸润。本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肺、肝、脑等脏器。 HFRS 基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。管壁呈不规则收缩和扩张，最后呈纤维素样坏死和崩解。管腔内可有微血栓形成，由于广泛性小血管病变和血浆外渗，使周围组织水肿和出血。肾脏肉眼可见肾
35、脂肪囊水肿、出血。肾皮质缺血而苍白、肾髓质极度充血并有出血和水肿。镜检可见肾小球充血、基底膜增厚，肾近曲小管变性和肾小管受压而变窄或闭塞，肾间质有细胞浸润。电镜观察，肾小球毛细血管内皮细胞有不同程度的肿胀，少尿期病例的个别肾小球见毛细血管内皮细胞坏死，管嗜中性粒细胞及血小板，内皮细胞与基底膜间充以低电子密度的物质。腔内有心脏病变主要是右心房内膜下广泛出血，心肌纤维有不同程度的变性、坏死，部分可断裂。腺垂体显著充血、出血和凝固性坏死。神经垂体无明显变化。 ( 一) 休克：本病病程第 37 天常出现低血压休克，休克的原因主要由于全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆大量外渗于疏松组织中，如腹膜后
36、及脏器软组织中，使血容量下降。此外由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高能促进弥散性血管内凝血(DIC)的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而进一步降低有效血容量。 ( 二) 出血：HFRS 患者出血的因素较为复杂，有时是多种因素参与。一般认为发热期皮肤、黏膜的小出血点是毛细血管损伤，血小板减少和血小板功能异常所致。低血压休克期至多尿前期，主要是 DIC 导致凝血机制异常，此外血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和尿毒症等亦能导致出血。 ( 三) 急性肾衰竭 ：其原因包括： 肾血流障碍：由于血浆外渗，血容量减少和血液浓缩，血流量不足，以致肾小球滤过率急剧下降。 肾脏的免疫损伤：已证实肾小球基
37、底膜和肾小管基底膜存在免疫复合物的沉积，经激活补体后可使肾小球基底膜和肾小管上皮细胞受损。细胞毒性 T 细胞亦能引起肾小管受损。 间质水肿和出血：血浆外渗引起的肾间质水肿，以及肾髓质充血、出血压迫肾小管，可使尿量减少。 肾缺血性坏死低血压休克和 DIC 导致肾血管微血栓形成，均能使肾实质细胞产生缺血性坏死。 肾素、血管紧张素的激活：使肾动脉收缩，因而肾皮质血流减少，肾小球滤过率下降。 肾小管管腔阻塞：肾小管管腔可被蛋白、管型等阻塞，尿液排出受阻。临床表现潜伏期为 546 天，一般为 12 周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三大主征，以及发热、低压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。多数病例
38、临床表现并不典型，或某期表现突出，或某期不明显而呈“越期”现象，或前两、三期重叠。发热期主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。大多突然畏寒发热，体温在 12 日内可达 3940，热型以弛张及稽留为多，一般持续 37 日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛” 。头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。胃肠道症状也较为突出，常有食欲有振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。重者可有嗜睡、烦燥及谵语等。但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重，是不同于其他热性病的临床特点。 颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮
39、红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿，似酒醉貌。在起病后 23 日软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC 所致。低血压期主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热 46 日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。可全并 DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调，临床表现心率加快，肢端发凉，尿量减少，烦燥不安，意识不清，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，出血加重。本期一般持续 13 日，重症可达 6 日以上
40、。且常因心肾功能衰竭造成死亡，此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。少尿期少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。24 小时尿少于 400ml 为少尿，少于 50ml 者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致发生高血容量综合征。 本期多始于 68 病日，血压上升，尿量锐减甚至发生尿闭。重者尿内出现膜状物或血尿，此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱（高钾、低钠及低钙血症等）的表现。伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、
41、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重，常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续 2-5 日，重者无尿长逾 1 周，本期轻重与少尿和氮质血症相平行。多尿期肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24 小时尿量达 3000ml 为多尿，多尿达 400010000ml 以上。 多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质，亦可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克。本期易发生各种继发感染，大多持续 12 周，少数长达数月。恢复期随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至 3000m
42、l 以下时， ，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经 13 月恢复正常。临床分型按病情轻重可分为四型： 1.轻型 体温 39以下，中毒症状轻；血压基本正常；出血现象少；肾损害较轻，尿蛋白在“+” ，无明显少尿期。 2.中型 体温在 3940，中毒症状较重，外渗现象明显；收缩压低于 12.0Kpa(90mmHg)，或脉压小于 3.5Kpa(26mmHg)； 皮肤、粘膜出血现象明显；肾损明显，尿蛋白可达“卅” ，有明显少尿期。 3.重型 体温40，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状；收缩压低于 9.3Kpa(70mmHg)或脉压小于 3
43、.5Kpa(26mmHg)；皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血；肾损严重，少尿期持续在 5 日以内或尿闭 2 日以内者。 4.危重型 :在重型基础上，出现以下任何严重症候群者。难治性休克；出血现象严重，有重要脏器出血；肾损极为严重，少尿超过 5 于以上，或尿闭 2 天以上，或尿素氮超过 120mg/dl 以上；心力衰竭、肺水肿；中枢神经系统合并症；严重继发感染。 流行性出血热按肾脏损害程度分度： 程度 尿蛋白 血尿 24h 尿量 血尿素氮 血肌酐 轻 + + 镜下 28mmol/l 707umol/l 流行性出血热临床分型： 体温 中毒症状 毛细血管损害 渗出 出血 收缩压及脉压差
44、肾脏损害 尿蛋白 少尿 轻型 28mmol/l 707umol/l 家鼠型出血热的临床特点与野鼠型相比，家鼠型轻型较多，五期经过多不全。发热期较短，热退多数病情减轻，困倦衰竭少见，腰痛及眼眶痛不显著，消化道症状较轻；低血压期与少尿期轻或无；多尿期与恢复期亦较短；出血、肾损与渗出水肿均较轻；合并症少，但肝脏受损较野鼠型明显，病死率低。2诊断鉴别一般依据临床特点和实验室检查、结合流行病学资料，在排除其他疾病的基础上，进行综合性诊断，对典型病例诊断并不困难，但在非疫区，非流行季节，以及对不典型病例确诊较难，必须经特异性血清学诊断方法确诊。 1流行病学资料 发病季节，于病前二月曾在疫区居住或逗留过，有
45、与鼠、螨及其他可能带毒动物直接或间接接触史；或曾食用鼠类排泄物污染的食物或有接触带毒实验动物史。 2症状 起病急，有发热、头痛、眼眶痛、腰痛（三痛） ，多伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，常依次出现低血压、少尿及多尿现象。 3体征 （1）毛细血管中毒症 面、颈、上胸部潮红（三红） ，重者呈酒醉貌；眼球结合膜、咽部及软腭充血；咽部、液下、前胸等部位可见出血点（点状、条索状、簇状） ；重者可见大片瘀斑或腔道出血。 （2）渗出体征 球结合膜及眼睑、面部因渗出而水肿，肾区有叩痛。 4实验室检查 （1）尿常规 尿中出现蛋白，且逐渐增多，有红细胞、管型或膜状物。 （2）血象 早期白细胞总数正常或
46、偏低，随病程进展增高，重者可出现类白血病反应，并可出现异形淋巴细胞，重者达15%以上。血小板计数下降，以低血压及少尿期最低。红细胞及血红蛋白在发热后期和低血压期因血液浓缩而升高。 （3）血尿素氮（BUN ）或肌酐值逐渐增高。 5特异性血清学诊断 用间接免疫荧光法，以 HFRSV 抗原片，检测患者双份血清，恢复期血清IgG 荧光抗体效价增高 4 倍以上者可确诊。如早期 IgM 荧光抗体阳性，或用直接免疫荧光法检测患者血、尿细胞内病毒抗原阳性者，可做为早期诊断的依据，有条件者可用酶联免疫吸附试验，免疫酶染色法、反向被动血凝法进行特异性诊断。 6病程经过 本病应具备发热、出血、肾损害三大主征。其病程
47、中多有发热、低血压、少尿、多尿及恢复期等五期经过。如经合理治疗或轻型病例可不出现低血压及少尿期，但多有发热及多尿两期，重者可有两期或三期重叠现象。早期诊断要点1在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。 2发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。 3查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等。 4发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。 5血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。 检查血清特异性 IgM 或双份 IgG 抗体，或作血液白细胞病毒抗原检测，阳性可确诊。鉴别诊断一、以发热为主症者
48、 应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别。 1. 感冒、流感及上呼吸道感染：多呈群发，上呼吸道症状特别显著，且呈热退病减，无出血热的渗出（肿） 、出血及尿的突出改变，血清学检查可鉴别。 2. 斑疹伤寒：该病常表现为午后寒热如疟，头痛如裂，于第 4-5 病日在胸、背、肩、臂依次出现鲜红色、压之退色的斑疹为其突出特点，白细胞尤其嗜酸性血细胞常显著养活用特效抗生素（四环素、强力霉素、氯霉素等）后多于 24-48 小时内热退病愈，外斐氏反应阳性。 3. 钩端螺旋体病：病发季节为夏末秋初，具有“寒热酸痛一身乏，腰酸腿痛淋巴大”的突出特征，眼结膜出血虽重而不肿胀，腓肠肌疼痛如刀割，白细
49、胞呈低、中度增高，血小板正常，青霉素有特效，血清抗体测定如血凝、ELLSA、间接血凝、血溶，或间接荧光抗体、补体结合试验阳性可鉴别，有条件时也可进行血、脑脊液或尿培养。 4. 败血症：常见于呼吸、消化、泌尿道与皮肤等，有原发感染病灶。常表现有发冷、发热、汗出三个过程，多形性皮疹，白细胞与/或中性粒细胞显著增高，并有中毒颗粒，进行性贫血，血培养阳性，大剂联合应用抗菌剂有效。 二、以休克为主症者 应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克、过敏性休克等鉴别。 三、以出血为主症者 应与血小板减少性紫癜、伤寒肠出血、溃疡病出血等鉴别。 四、以肾损害为主症者 应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因的肾功能不全相鉴别。 五、以腹痛为主症者 应与外科急腹症，如急性阑尾炎、腹膜炎、肠梗阻及急性胆囊炎相鉴别。 六、有类白血病样血象者 应与急性粒细胞性白血病鉴别。 3急救措施多年来的经验证明，抓好“三早一就” （早诊断，早休息，早治疗,就近就地倒有医疗条件的医疗机构救治）是本病治疗的关键，把好四关（休克、肾
