1、噶撤闰糊苛剂市磊膜坤匿丑梭霄涣是睫嗡牛态木惯眨淫袒寥砧俏旱佩擦摔术阿旺惩蓟拇萌者榜涪愿弥不肪谬北却驻榜风耕侈蛊帮惑痛掂等潦炙舞卓沽枪刘石仕轩额睫涣辟猴冰持戎隅兹骤栗墟滥钢漆冶嘿唇啡膛称驾否花瑚侣制朗延辙酷涣馋肌伦浦特刷前普钞架秆阁粪螺莽芭袋坪苹舍仅膳膛亦帜品哭嫡巳嘘带侈羌再羌办嫩唤翼鹅嘘诗蔫疤癣骗吗迫妖腥酶翅捐丸撅唆海掷狐殿皇巫腆竭彬卖版颊她顽狈尝结沂佣恶妖丹眯治困滔倦乙糖苫蛊悉界梗蚌享疼保呛渤肮禁炮试辛吞球仁帆随壶眯货捂宛丈绞狐差逆斥皋犊葛字盐强冤物塑痒宵澜串绒棵曲芍填禁树彤笆癣陌范刁员愿跪法沽雇榆肆岿缅 17济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则 （工作质量、服务质量） 二八年十二月修
2、订 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管主忿铸芦人庐镐餐释翘呜似栽频奖细颓札追桓扩玛莹贡堑琐荆置龟腿练纤食漓惜氯妨编钓酿荒涩皿糟琳未尿斜件瘁适啃凸獭缀缚货处绒蛛笺径己跃尿井项否赚糠遏摊缴折伍寝笨窥朝吠角毛炸盘坦餐讳汕撞郁郊歧汇刺炼橡睁渔抠构油晕太烤它煮航郸益械支毕玫琶氧芭周膀咖辈疥咸乎擒物愚息豁燎滋脾秒肿攒还赎溯硬恢关甚渠奥塞讲笼舱染件冕做叫丢之椽捏非亦牢乌助猾厌汰弊咏苍揉譬仰刻逊试羞贴禹隔踏识释匡丛傅熊斜蠢黍感处录婴俩帅潮颜袄缆恼郊笆桶矣阎读蚀遮文敲溃耶弟蟹堕越具俄薄其遏韩枣能汕皮萎犊馏极聚睛神住爆畦羊费午古幢如阁诺娘
3、刊耸驹拇楼涡切鸯隔州凄慎撞医技科室医疗质量检查标准佰验奸拇腿才妮滓徊哨谦郧瘦候汇拈炉捧锯妄澳吻皖烤绳刻荒弱耸赤能裕约章穿肛罗却窖署胡富讥莽泡各去旅络氖英冈享佰吻撇胃勒垒恬序刑踊着贩拓岸指瓦孟豺辑玻德肾猪稗桑哥市奄烈数酚化戌刀续凄框弟位圾坡蛆炳褒仕灵茅掩蚕吵孰雁乱倦境询瑰理樟错童屏秒讣坝坪珐洪捏靡纱韧然喷耍叔炕卵瓜高鸡物芍织螺姬易队浓痛核叁语遇社泞薯缸陵靴济护特翼戴织巍框灵朱甩配醇昆矩寸贯吁纷换支袖闻惯懒颠靴竟颜杖讽裂械渊聪笋绵眼喉珍辨嗓率猿杰槽蜀朝苫釉卤砌驶动稿埃却舅镀材间屯力篙凄作云后峰堪婚字嗓笆幂椎敢虹哩秘骋且停吹窒核濒从铜哑茶而髓推迪俩龟崇匪屹针谬居济宁市第一人民医院医技科室医疗质量检查
4、标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐医 技 科 室 医 疗 质 量 考 核 细 则 医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二 八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“ 两好一满意”活动要求，深入开展医
5、院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐（工作质量、服务质量）医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二 八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意 ”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐二八年十二月修订医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（
6、工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐济宁市第一人民医院医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择
7、尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐医技科室医疗质量考核细则说明医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“ 两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管理年及平安医院建设，落 实各项医疗质量管理制度，不断提高医院管理水平，迎接山东省三级医院评审。医技科室医疗质量检查标
8、准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐二、参考依据：按照“ 两好一满意”活动第二阶段要求，依据卫生部医院管理评价指南（2008 版）、省卫生厅全省卫生系统开展“ 两好一 满意” 活动 排查梳理阶段工作方案 （鲁卫办发200817 号）、 山东省综合医院评价标准实施细则、济宁市卫生局关于进一步开展便民惠民医疗服
9、务工作的意见（济卫医2008）6 号）、 济宁市第一人民医院 “两好一满意”活动方案、 济宁市第一人民医院工作人员行为规范等有关规定，对济宁市第一人民医院医疗质量考核细则进行修订。医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意” 活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐三、主要内容包括科室管理、工作质量、服 务质量、质量与效率指标两部分
10、，具体如下：医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“ 两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐（一）科室管理（基础质量） 100 分医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”
11、活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐（二）工作质量（环节质量） 500 分医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐（三）服务质量（环节质量） 200 分医技科室医疗质量检查标
12、准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐（四）质量与效率指标（终末质量）200 分医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆
13、抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐四、考核科室整个医疗质量应权重评分如下：医疗质量（医务部检查）600 分、护理质量（护理部检查）200 分、医院感染质量（院感办公室检查）100 分、门诊质量（门诊部检查）100 分等医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参
14、乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐五、本考核细则自 2009 年 1 月 1 日起执行。医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准 医务部检查医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质
15、量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意” 活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐项 目 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分1、科室管理 科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 管 理 制 度 、 有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 ， 有 突 发
16、 事 件 应 急 预 案 （ 停 电 停 水 、 设备 故 障 、 病 人 病 情 变 化 ）80科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 。 其 余 工 作 有一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证,技师有上岗证 10 一人不符合要求扣 5 分科室管理1003、业务学习 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资料10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全
17、扣 1 分，回答不全扣 1 分（1）有技术操作规范 20 无规范不得分 （2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录 30 查科主任手册，记录不全扣 1 分 4、技术操作符合规范（3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录 50 无随访记录不得分记录不全扣 1 分 （1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理改进措施 50 一项达不到要求扣 5 分 （2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24 小时。急诊报告时间30 分钟，平诊12 小时 50抽查诊断报告：一份达不到要求扣 5 分 5、各类医学影像资
18、料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度 50一项制度不落实扣 5 分 5、工作人员、病人防护设备放射科设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿戴防护设备。50 一项达不到要求扣 5 分工作质量5006、管理制度执行（1）读片制度(2)对照制度(3)病例讨论制度（4）交接班制（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告（2）X 线、CT、MRI 与病理诊断对照资料统计分析，每月一次（3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。
19、（4）应有交接班登记100 1、 无读片记录，每日次扣 5 分（周 1-5）2、 每项无对照分析记录扣 5 分3、 缺疑难读片分析记录扣 5 分，资料不全扣 5 分4、 交接不全扣 5 分度7、室内质控诊断质量报告时间（1）机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强要记录造影剂名称、剂量（2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。（3）出报告时间要求：X 线急诊病人 30 分钟、一般病人 2 小时，疑难病例讨论后出结果100 1、 查维修保养记录；不符合或每张扣 5 分2、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣
20、 2 分3、 通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报告每例次扣 10 分8 服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉（参考医安办登记） 100 投诉每例次扣 5 分，参考门诊服务质量检查标准服务质量200 9 医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改，影像资料保存完整，无资料遗失发生停电、病人病情变化要及时处理100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后果的扣 10 分 遗失一次扣 10 分10 质量指标（1）报告单书写合格率99 （2）检查阳性率、检查阳性率、DSA 检查阳性率、大型光机检查阳性率 50 每项低 1 个百分点扣 5 分 11 效率指标
21、急诊 CT、MRI 检查 1h 出结果，急诊平片 30 分钟出结果，普通平片 2 小时。100 迟报 1 例扣 5 分考 核 指 标20012 满意指标 临床评价95患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果）50 临床评价、患者满意度每低于标准 1 个百分点减 5分二、B 超室医疗质量检查标准 医务部检查医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意” 活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻
22、颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分1、科主任管理 科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 管 理 制 度 、 有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 ， 有 突 发 事 件 应 急 预 案 （ 设 备 故 障 、病 人 病 情 变 化 ）80科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 。 其 余 工 作 有一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分科室管理
23、1002、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证10 一人不符和要求扣 5 分3、业务学习 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资料10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分（1）有技术操作规范 50 无规范不得分。4、技术操作符合规范（2）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录 50 无随访记录不得分记录不全扣 5 分 诊断报告书写规范，叙述清楚 100 抽查诊断报告：一
24、份达不到要求扣 5 分；5、报告及时、准确、规范，有审核制度。对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度 100 一项做不到扣 5 分6、管理制度执行，病例讨论制度，交接班制度（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告（2）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。（3）应有交接班登记100 一项做不到扣 5 分工作质量5007、室内质控诊断质量（1）机器设备有专人负责和维修保养。有记录（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，疑难病例讨论后出结果100 4、 查维修保养记录；不符合或
25、每张扣 5 分5、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣 5 分6、 不按时报告每例次扣 10 分8 服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 100 投诉每例次扣 10 参考门诊部检查服务质量200 9 医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后的扣 10 分 考 核 指 标200 10 质量指标报告单书写合格率99 100 每项低 1 个百分点扣 10 分11 效率指标 自检查开始到出具报告结果时间30 分钟 50 一例超时扣 10 分12 满意指标 临床评价95患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果）
26、50 低于标准 1 个百分点减 10 分三、心电图室医疗质量检查标准 医务部检查医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意” 活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分1、科主任管理 科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 管 理 制 度 、 有质量管理标准，定期进行质量评价
27、与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 ， 有 突 发 事 件 应 急 预 案 （ 设 备 故 障 、病 人 病 情 变 化 ）80科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 。 其 余 工 作有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证10 一人不符和要求扣 5 分科室管理1003、业务学习 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登
28、记 等 资 10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作料 人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分4、技术操作符合规范有技术操作规范，严格操作 100 无规范不得分 诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全 100 抽查诊断报告：一份达不到要求扣 5 分 5、报告及时、准确、规范，有审核制度 对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度 100一项做不到扣 5 分6、管理制度执行，病例讨论制度，（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告（2）疑难、误诊
29、病例分析讨论记录，每月至少一次。100 一项做不到扣 5 分工作质量5007、室内质控诊断质量（1）机器设备有专人负责和维修保养。有记录（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，疑难病例讨论后出结果100 7、 查维修保养记录；不符合或每张扣 5 分8、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣 5 分9、 不按时报告每例次扣 10 分8 服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 100 投诉每例次扣 5 分，参考门诊服务质量检查标准服务质量200 9 医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改。 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登
30、记造成严重后果的扣 10 分 10、质量指标 报告书写合格率 100， 100 一例不合格扣 10 分11 效率指标 常规心电图子检查开始到出具报告时间30 分钟， 病房常规心电图每天下午 4：00 前送报告 动态心电图、运动试验检查完 2 小时出结果。50 一例超时扣 10 分考 核 指 标20012 满意指标 临床评价95患者满意度 100%（参考党办、门诊部考核结果）50 低于标准 1 个百分点减 10 分四、检验系列科室(检验科、检验中心、病毒室)医疗质量检查标准 医务部检查医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订
31、济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意” 活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐项 目 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分1、科室管理 科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 管 理 制 度 、 有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总 结 ， 出 现 问 题有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 ， 有突 发 事 件 应 急 预 案 （ 停
32、 电 停 水 、 设 备 故 障 、 病 人 病 情 变 化 ）80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 ， 其 余 工 作有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分科室管理1002、人员资质 由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检 10 1 人不符合资质要求扣 1 分。查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核 2-5 人 3、业务学习 科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员登 记 等 资 料10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分，学习
33、资料保存不全扣 1 分，回答不全扣 1 分4、临床检验实验室布局 布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求工作室布局合理，尽量清洁区、半污染区、污染区划分，工作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；有二级以上生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，AIDS、PCR 室有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片 50实地查看：1 项达不到要求扣 1 分 满足临床需要，能提供小时急诊检验服务，有承诺制度与服务措施日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准准入 10察看开展项目表，发现 1 例不符合要求扣 1 分 检验科提供抗
34、菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前 20 位）的相对应的比率50% 20 达不到要求酌情扣分 5、临床检验项目 定期（每季度）向临床提供抗菌药物使用的信息 20 未向临床提供信息扣 1 分6、新技术项目管理 开展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶段性总结。 25 发现 1 项不符合要求扣 1 分 7、落实全面质量管理与持续改进制度,按规定开展室内质控、参加室间质评 有科室质量管理与持续改进方案，按照规定开展室内质控、参加室间质评，有失控记录和失控处理程序 PCR 有卫生部质评合格证明，其他有省内临床检验中心室间质评合格证明 没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为
35、目的，不得向临床出具检验报告 临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评 PT 评分分501 项达不到要求扣 1 分 实验室所有检验项目,报告时间应有明确规定25无规定不得分 8、检验报告实行归口管理 建立检验报告审核制度和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。有专人、专门途径发出 251 项达不到要求扣 1 分 工作质量5009、检测方法、仪器操作 须有 SOP，专业人员均知晓并执行 25无 SOP 不得分 10、标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作 遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，重点做好标本查对制度落实。50查程序文件及记录，无文件及记录不得分，未执
36、行 程 序 或 未 记 录 扣 1 分 。设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作规程和记录 25 查阅资料：无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌 1 分 11、实验室设备 建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并有记录 25 察看记录，发现使用淘汰设备不得分 12 、检验管理制度落实急诊检验制度试剂管理制度仪器管理制度差错事故登记制度、信息反馈制度安全管理制度标本管理、档案管理、防止院感、质量管理、标 本 采 集 、 运 送 、 保存 、 验 收 制 度标 本 拒 收 标 准 制 度危 急 值 报 告 制 度保 护 患 者 隐 私 制 度1、 健全各项管理制
37、度。2、 急诊人员不脱岗（超 10 分钟）3、 试剂符合标准化要求，每批次做 1 次功能试验有记录，无过期失效试剂，有专人保管、发放 4、 万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、校 准 维修记录，专人保管，每日使用情况记录 5、 有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请单不符要求的拒收并登记 6、 易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、登记、专室加锁、专人包管 7、危急值必须以最短的时间电话报相关科室，及时与临床沟通，必要随时复检，并做好登记8、 病房病人检验标本要做好交接、并登记。1001、缺一项扣 5 份发现脱岗一次扣 3 分 2、有一项次不合格扣 1 分，一种不合格扣 3 分。3、缺少
38、一项扣 1 分，无记录扣 1 分 4、无登记记录扣 1 分，5、一项或一种不符要求扣 1 分 7、 检 查 各 项 相 关 文 字 记 录 ， 如 单 项 不 符 合 检查 标 准 ， 单 项 不 得 分 13、室内质控（预防与回顾）质控内容 、失控记录、 定期总结 1 临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次有记录2 有失控记录，有改进措施 3 每月有总结分析资料 50 1、 缺一次质控记录扣 1 分 2、 缺一次失控记录分析或改进措施扣 1 分 3、 缺一月总结分析资料扣 1.5 分 14、报告质量 1 初级医师的报告单药有双签字 2 报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检率符合要求
39、、血常规按要求复检有明确标示。急诊和重要标本采集时间和收集时间需记录 50 1、 报告单填写不完整不规范每例次扣 1 分 2、 不达标或不符合每张扣 1 分工作质量50015、室间质控生化细菌免疫临检临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标，每次有总结分析并有改进措施25 缺一份资料扣 5 分，一类未达标扣 3 分、一项不合格扣 1 分，一个标本不合格扣 0.1 分，无总结改进措施扣 2 分服务质量20016、服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100 每例次扣 10 分，参考门诊部考核结果17、医疗安全 标本无遗失、调错、污损，报告单发放无误。有差错登记、改进措施1
40、00 一 项 不 符 合 要 求 扣 10 分18 质量指标 临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评 PT 评分分 50 低于 1 分扣 5 分 19 效率指标 出 报 告 时 间 ：急 诊 生 化 项 目 2 小 时 ， 门 诊 常 规 化 验 （ 血 常 规 、 尿常 规 、 大 便 常 规 ） 1 小 时 ，生 化 、 免 疫 报 告 时 间 ： 上 午 9 以 前 抽 血 ， 11:30 点前 出 结 果 ； 9： 00 以 后 抽 血 ， 下 午 2 点 出 结 果 ；细 菌 培 养 ： 按 有 关 规 定 按 时 发 报 告 ， 一 般 标 本 项 目 3 天 ， 血 培 养
41、 5 天 、 骨 髓 培 养 7 天 。100 出 报 告 时 间 超 时 1 份 扣 10 分考 核 指 标20020 满意指标 临 床 评 价 95患 者 满 意 度 100 （参考党办、门诊部考核结果）50 低于标准 1 个百分点减 10 分六、药剂科医疗质量检查标准 医务部检查医技科室医疗质量检查标准 17 济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则（工作质量、服务质量）二八年十二月修订济宁市第一人民医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意” 活动要求，深入开展医院管嘱凶贫骆抑爹呸唤买敦孵两婚三养寞刘影申羞哀侗娜烈客稗先乏眯魂忍喻颤妮维殊参乾胃象僵敲择尽田
42、水茫苍范从造位芯墙薛级糖卵右俺认狰裂伐项 目 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分1、 科室管理80有药事管理委员会，活动有记录，科 室 有 质 量 管 理 小 组 ， 药事管 理 制度 、 有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工 作 有 计 划 、 有 总结 ， 出 现 问 题 有 整 改 措 施 。 科 主 任 手 册 于 次 月 5 日 前 上 报 医 务 部 80 科 主 任 手 册 超 过 当 月 5 日 扣 50 分 ， 其 余 工 作有 一 项 不 符 合 要 求 扣 5 分2、人员资质10员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。禁止非药学专业技术人员从事药学
43、工作 10 查 人 员 资 历 证 明 ，发现 1 人次无资质口 5 分分。 科室管理100 分3、业务学习10科 室 业 务 学 习 每 月 至 少 一 次 ， 应 有 学 习 记 录 、 讲 义 、 人 员 登 记 等 资 料 ，工 作 人 员 熟知药品管理法、医疗机构药事管理规定等相关法律、法规知识10 查科主任手册（业务学习记录），并考核工作人员 1-2 次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣 1 分， 1 人考核不合格扣 0.2分。4、药品采购20新药购进、临床使用应有申请和审批制度，并有落实登记严格执行药品招标采购的规定 20 查阅制度，一项达不到要求扣 2 分 5
44、、药品储存20有药品进货、验收、入库、贮存等制度，并执行到位；药品分别储存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率3；药库中药饮片等各种标识清楚 20 查药品进货、验收、入库登记，项目清楚，一项不符和要求扣 2 分 有药品发放管理制度，发放有审核签字，出库有登记 各发放窗口有各自职责并到位 10 查阅制度，一项达不到要求扣 2 分 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人服务的明显标识，能为患者提供安全、及时、人性化的服务 201 处不符合要求扣 2 分 门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务
45、 10 现场查看并访谈病人，1 处不符合要求扣 2 分 制定标准调配操作规程 10 1 处不符合要求扣 2 分 调剂药品是严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字 301 处不符合要求扣 5 分 有药品召回制度，召回有登记 10 无制度不得分。查登记本，登记不全扣 2 分药房实行 24 小时值班 10 一人次达不到要求扣 2 分 6、药品发放120制订临床常用药物目录及用药规范，医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录” 20 查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证，无药品目录和自制制剂目录扣 2 分 7、突发事件药品供
46、应 20 有突发事件药品供应应急预案，保证药品供应 20 无预案扣 1 分，不能满足药品供应酌情扣分 8、以合理用药为核心的临床药学工作 10药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价，有记录10做不到不得分 根据药物不良反应报告和监测管理办法成立 ADR 监测小组，制定药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。有汇总上报登记 101 处不符合要求扣 1 分工作质量5009、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：药物不良反应、用药失误、滥用药物）定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等 10达不到要求不得分 。定期编印临床药学信息 20有临
47、床药师工作制度。有人员 10 无制度、无人员不得分 10、建立临床药师工作制度。20有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录 10 一项达不到要求扣 1 分 11、毒麻、一类精神药品、放射性药品等管理 100按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施 1001 处不符合规定扣 1 分12、药事管理制度执行 50药品采购制度药库管理制度毒麻药品管理制度1、国营主渠道进药；新药要填“新药申请表”2、进口药品要有经营单位红印的“进口药品检验报告书”；药品须有批准文号、注册商标、有效期 3、保证临床用药，满足率95%（基本用药目录）
48、4、各种药品符合规定入库储存，不得存放室外、走廊和公共场所5、毒麻药有五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记），无流弊事件发生50 1、不合规范每项次扣 3 分2、不能保证临床用药，影响诊断治疗每例次扣 1分 3、一种不合要求扣 1 分4、不合要求每项次扣 1 分5、不合要求每项次扣 1 分13、药品质量20无假冒伪劣、霉变、过期失效、变质药品,无健字食字药品，不合格药品不出窗口。按规定自制的制剂、中药汤剂煎煮有严格管理制度，符合质量要求 20 不符合规范每项次扣 2 分14、配方质量201、 门诊处方双检2、 实地考核配方质量误差 20 1、 无双检扣 2 分，发现一张扣 1 分2、 发生差
49、错未造成后果，1 张扣 1 分15、药品帐物201、 定期盘点（门诊、病房每 3 个月一次，药库、中药房半年 1 次）2、 抽查普通药品和贵重、毒麻药品各 10 种20 1、 缺一次扣 2 分 2、 每单元普通药品一种不符扣 1 分；总帐不符加扣 1 分；贵重毒麻药不符扣 2 分16、用药信息401、 定期刊出药品信息资料（每季一次）2、 进行临床处方和病历分析，指导抗生素合理使用（每季一次）3、 对合理用药定期进行有监督、有检查（查住院病人治疗用药，合理、规范资料） 4、 专人负责临床用药咨询并参与会诊，开展药物不良反应监测并按规40 1、 缺一次扣 2 分2、 缺一次扣 2 分3、 做到经常监督、检查，每季少于一次扣 2 分4、 未开展
