1、建设项目环境影响评价报告表 项 目 名 称：_建设单位（盖章）：_编制日期： 年 月国家环境保护局制环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 (彩色原件缩印 1/3) 评价单位(盖章) ：_项目负责人：_评价人员情况 姓 名 从事专业 职称 上岗证书号 职责 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 省(自治区、直辖市) 市(县) 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准文号 建设性质 新建 改扩建 技改 行业类别 及代码 占地面积 (平方米) 绿化面积 (平方米) 总投资 (万元) 其中：环保投资 (万元) 环保投资占总投资比例 评价经费 (万元) 预期投
2、产日期 年 月 工程内容及规模：本项目主要经济指标如下：1. 项目投资：2. 场内建筑物情况：3. 生产概况：4. 主要原辅材料及用量：5. 主要生产设备：6. 给排水系统：7. 人员规模及工作制度：8. 电力供应：与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：建设项目所在地自然环境社会环境简况 自 然 环 境 简 况 (地 形 、 地 貌 、 地 质 、 气 候 、 气 象 、 水 文 、 植 被 、 生 物 多 样 性 等 )： 社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：功能区划：本项目拟选址环境功能属性如下表：建设项目功能区划表序号 功能区划分 功能区分类及执行标准1 水功能区2
3、 大气功能区3 环境噪声功能区4 基本农田保护区5 风景保护区（市政府颁布）6 水库库区7 城市污水集水范围8 管道煤气干管区9 施工地点是否可现场搅拌混凝土10 是否 范围环境质量状况 建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等) 1. 环境空气质量现状：2. 地面水环境质量现状：3. 声环境质量现状：主要环境保护目标(列出名单及保护级别)： 1. 大气环境保护目标：2. 水环境保护目标：3. 声环境保护目标：4. 敏感点：评价适用标准 环 境 质 量 标 准 污 染 物 排 放 标 准 总 量 控 制 指 标 建设项目工程分析工艺流程简述(图
4、示) ： 主要污染工序： 1. 废水2. 废气3. 噪声4. 固体废弃物项目主要污染物产生及预计排放情况 内容 类型 排放源 (编号) 污染物名称 处理前产生浓度及产生量(单位) 排放浓度及排放量( 单位) 大 气 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 主要生态影响(不够时可附另页) 环境影响分析 施工期环境影响简要分析： 营运期环境影响分析： 一、 水环境影响分析二、 大气环境影响分析三、 噪声环境影响分析四、 固体废物环境影响分析建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 内容 类型 排放源 (编号) 污染物名称 防治措施 预期治理效果 大 气 污 染 物 水 污 染 物
5、 固 体 废 物 噪声其 他 无生态保护措施及预期效果 结论与建议 一. 项目周围环境质量现状评论结论：1. 环境空气质量现状：2. 地面水环境质量现状：3. 声环境质量现状：二. 项目施工期的环境影响分析：三. 项目建成后环境影响评价结论：1. 水环境影响评价结论：2. 环境空气影响评价结论：3. 声环境影响评价结论：4. 固体废物影响评价结论：5. 污染防治措施及建议：四. 项目产业政策符合性：综上所述，项目建设单位应认真执行“三同时”管理规定，切实落实有关的环保措施。同时，处理措施必须尽快落实，相应的环保措施必需经当地环境保护部门验收后，整个项目方可投产使用。在项目使用时，建设单位要负责维持环保设施的正常运行，搞好防范措施，把项目对环境的影响控制在最低的限度。在此基础上，本次评价认为本项目的建设将不致对周围环境产生明显影响，从环保角度而言是可行的。预审意见：公章：经办人：年 月 日
