医院院内感染个案登记表科室 姓名 性别 男女 年龄 住院号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日入院诊断 出院诊断 愈 后： 治愈 好转 无效 死亡有无医院感染： 有 无 感染日期： 年 月 日感染与死亡关系：间接 直接 与死亡无关感染部位:下呼吸道 泌尿道 胃肠道 血液 手术伤口 皮肤粘膜软组织 其他 易感因素：肝硬化 癌症 ICU 免疫抑制剂 激素 呼吸机 血液病 化疗 放疗糖尿病 其他 侵袭性操作：动静脉插管 内窥镜 透析疗法 气管插管 泌尿道插管 引流 气管切开其他 手 术：手术日期： 年 月 日 手术名称 急诊手术 择期手术 切口类型： 伤口愈合：甲 乙 丙手术持续时间 小时 分 手术者 麻醉方式 病原学检查：做 未做 标本名称 1 2 3 送检查日期： 年 月 日 病原体名称 1 2 3 抗生素使用情况：一联使用 二联使用 三联及三联以上使用 未使用抗生素敏感试验抗生素病原菌青霉素 G苯唑青霉素氨苄青霉素庆大霉素氟哌酸丁氨卡那氧哌嗪头胞塞肟菌必治红霉素来滴灵敏感记为 S 耐药记为 R填表日期 住院医生签字 主治医生签字 注：本表纳入病历。
