1、1心血管药物临床应用指导原则（征求意见稿）目 录前 言 5第一章 心血管药物临床应用的基本原则 .6一、严格掌握心血管药物治疗的适应证 .6二、合理制订心血管药物治疗方案 .6三、加强疾病管理，提高患者依从性 .7四、重视疾病的综合治疗 .7五、监测心血管药的不 良反应 .8第二章 心血管药物临床应用的管理 .9一、管理要求 10二、落实与督查 11第三章 各类心血管药物的 适应证、 禁忌证和注意事项 12一、血管紧张素转换酶抑制剂 12二、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） .14三、钙离子拮抗剂 15（一）二氢吡啶类 15（二）非二氢吡啶类 16（三）钙拮抗剂注射液 17四、 受体阻滞剂 17
2、五、 受体阻滞剂 19六、调脂药 19（一）他汀类 19（二）贝特类 21（三）烟酸 22（四）树脂类 232七、血管扩张剂 23（一）肼苯达嗪 24（二）硝普钠 24八、硝酸酯类药 物 25九、洋地黄类药物 28十、强心双吡啶类正性肌力药物 29十一、拟交感胺类正性变力性药物 30（一）噻嗪类利尿剂 32（二）襻利尿剂 33（三）保钾利尿剂 34十三、抗血小板药物 35（一）阿司匹林 35（二）氯吡格雷 37（三）血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂 .37十四、抗凝药物 39（一）普通肝素 39（二）低分子肝素 41（三）华法林 42十五、纤维蛋白溶解药物 44十六、抗心律失常药 物 46（一）
3、类抗心律失常药物 46Ia 药物 47b 类药物 .48（二）类抗心律失常的药物( 受体阻滞剂) 52（三）类抗心律失常的药物 54（四）IV 类抗心律失常的药物 57（五）洋地黄类药物（强心甙类药物）抗心律失常治疗 60第四章 心血管药物在不同心血管疾 病中的治疗原则 61一、高血压 613（一）原发性高血压 61（二）继发性高血压 62（三）高血压急症 64（四）老年高血压 64二、心律失常 65（一）早搏 65（二）心动过速 66（三）颤动与扑动 68心室颤动 68心房颤动 68三、心力衰竭 69（一）慢性心力衰竭 69（二）急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重 71四、冠心病 72（一）
4、稳定性心绞痛 72（二）急性冠状动脉综合征 73急性 ST 段抬高型心肌梗死 .73非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 .75五、血脂异常 76六、心脏瓣膜病 79（一）二尖瓣狭窄 79（二）二尖瓣关闭不全 80（三）主动脉瓣狭窄 81（四）主动脉瓣关闭不全 82（五）三尖瓣狭窄 83（六）三尖瓣关闭不全 83（七）肺动脉瓣狭窄 84（八）肺动脉瓣关闭不全 84（九）联合瓣膜病 85七、血栓栓塞性疾病 864（一）静脉血栓栓塞性疾病 86肺血栓栓塞症 87深静脉血栓 91（二）动脉血栓性疾病 92肢体血管血栓 92肠系膜血管血栓 94八、心肌炎、心肌病 94（一）急性心肌炎 94（二）肥厚型
5、心肌病 96（三）限制型心肌病 97九、感染性心内膜炎 975前 言心血管药物在临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床存在的不合理应用问题给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范心血管药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全安全，提高疗效，控制不合理医疗费用，特制定心血管药物临床应用指导原则（以下简称指导原则）。在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则，说明如下：1.本指导原则为临床应用心血管药物获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。2.本指导原则仅涉及临床常用的心血管药物，重点介绍各类心血管药物适应证和注意事项。3.本指导原则涉及临床
6、循环系统部分常见和重要疾病。4.除本指导原则所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，合理选用心血管药物。6第一章 心血管药物临床应用的基本原则临床应用的心血管药物应当具有能够改善患者预后，降低病死率，预防疾病发生与发展，减少心血管事件（如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和因心血管事件的住院）发生的作用，并且不增加非心血管疾病（如癌症）的发生率与死亡率。正确、合理应用心血管药物是提高疗效、减少不良反应的关键。要坚持循证医学原则，认真掌握治疗适应证，制订正确合理的给药方案。一、严格掌握心血管药物治疗的适应证心血管药物临床适用范围较广，适用的患者病情一般较复杂，安全、规范的应用心
7、血管药物， 严格掌握适应证非常重要，如心肌梗死和（或）左心室收缩功能不全的患者伴有室性早搏和（或）非持续性室性心动过速等心律失常时，不宜 选用类抗心律失常药物。对于无器质性心脏病的房、室性早搏患者，如无临床症状或症状不明显，不必使用抗心律失常药物；对于有临床症状者，应当注意除外精神心理因素，包括医原性症状。非洋地黄类正性变力性药物虽可改善血液动力学替代指标，但不改善甚至恶化预后，仅适用于失代偿血液动力学不稳定难治性心力衰竭的短期治疗。二、合理制订心血管药物治疗方案心血管药物治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、 疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆
8、为全身用药即口服或静脉给药。1.品种选择：根据患者具体病情、循证医学证据和药物作用，正确7选择用药类别。不可将动物实验中观察到的药物生物学效应和临床小样本研究得出的对替代终点（如心律失常，血液动力学指标等）的疗效推论作为药品的临床应用依据。2.给药剂量：制订个体化用药方案，使用安全有效的剂量，并根据病情变化随时调整。如抗血小板药物的剂量为固定的范围，阿司匹林剂量 75-100mg/d，氯吡格雷维持治疗剂量 75mg/d；抗高血压药物与调脂药物是根据血压和血脂的下降目标水平，个体化调整剂量；抗凝药物如华法林的剂量根据国际标准化比率（international normalized ratio,I
9、NR）的范围监测 个体化确定 剂量；低分子量肝素根据公斤体重，参考肾功能确定剂量。3.疗程：不同的疾病心血管药物疗程不同,一般情况下疗程较长。4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。三、加强疾病管理，提高患者依从性用于心血管疾病危险因素控制和一级/二级预防的药物，如抗高血压药物，调脂药物（如他汀类药物），阻断肾素- 血管紧张素-醛固酮系统的药物（ACE 抑制剂或 ARB），受体阻滞剂、阿司匹林、华法林等，需长期甚至终身坚持用药。应当加强疾病管理，提高患者的依从性。四、重视疾病的综合治疗心血管疾病的源头是不健康的生活状态，如吸烟、
10、缺少体力活动、饮食量与结构不合理以及精神紧张等。心血管疾病的防控应当积极推8行治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes）。只有在认真改变生活方式，戒烟限酒，适度运动，合理 饮食，心理平衡的基础上，才能更好地发挥心血管药物的作用。同时，应当注意寻找和祛除疾病的病因和诱因，如对初诊和治疗效果不好的高血压患者应当注意除外继发性高血压和影响血压控制的因素（如睡眠呼吸暂停等）。五、监测心血管药的不良反应临床应用心血管药物应当注意药物的安全性监测和不良事件报告，如使用抗心律失常药物继发的心律失常，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE 抑制剂）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
11、联合应用造成的低血压， ACE 抑制剂引起的可致命的血管神经性水肿，部分药物引起的消化系统和神经系统症状等。9第二章 心血管药物临床应用的管理一、管理要求（一）严格掌握不良反应较明显的心血管药物临床适应证，如氯吡格雷、口服和静脉注射抗心律失常药物、静脉注射洋地黄制剂、静脉注射 受体阻滞剂、静脉注射血管扩张剂、血小板糖蛋白 b/ a 受体拮抗剂、非洋地黄类正性肌力药物（如米力农、氨力农）、静脉注射中药制剂等药物临床应用方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。（二）纤维蛋白溶解药物的临床应用方案，需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定。（三
12、）抗凝药物，如肝素、华法林需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定临床应用方案。同时，肝素必须在具备监测凝血时间、激活全血凝固时间（ACT）或激活部分凝血激活酶时间（APTT）条件的医疗机构使用；华法林必须在具备监测凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）条件的医疗机构使用。（四）紧急情况下，临床医师可以高于上述所列权限使用心血管药物，但仅限于急救当天用量，并严格记录救治过程。二、落实与督查（一）各级各类医疗机构必须加强心血管药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制订“心血管药物临床应用实施细则” （简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监
13、督心血管药10物临床合理应用的管理制度，并将心血管药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。（二）各级各类医疗机构应按照医疗机构药事管理规定和处方管理办法规定，药事管理与药物治疗学委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据指导原则和“ 实施细则 ”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：心血管药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员心血管药物知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。11第三章 各类心血管药物的适应证、禁忌证和注意事项一、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶(angiotnsin converting enzyme，ACE)抑制剂通过
14、抑制 ACE 减少血管紧张素（angiotensin , Ang ）生成，从而抑制 Ang 作用于血管 紧张素受体而引起的收缩血管、增强交感活性、增强心肌收缩、分泌 醛固酮、肾小管钠保留、血小板聚集等短期反应，保护心、脑、 肾等脏器。 ACE 抑制剂包括卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、苯那普利、西拉普利、福辛普利、群多普利、喹那普利、咪达普利和地拉普利。【适应证】1.高血压。2.冠状动脉性心脏病（冠心病）二级预防。3.心力衰竭及心肌梗死后左心室功能不全。4.糖尿病肾病及慢性肾病。5.预防脑卒中复发。【禁忌证】1.绝对禁忌证：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄，血管神经性水肿史，AC
15、E 抑制剂过敏史。2.相对禁忌证：严重肾功能损害，原有低血压，严重的主动脉口狭窄或梗阻型心肌病，哺乳期妇女。12【注意事项】1.自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮患者使用 ACE 抑制剂时白细胞或粒细胞减少的机会增多。2.严格饮食限制钠盐或进行透析者，首剂 ACE 抑制剂可能导致突然而严重的低血压。3.老年人对降压作用较敏感，ACE 抑制剂应从小剂量开始使用。4. 药物相互作用：（1）ACE 抑制剂与具有降压作用的麻醉剂合用时，可能导致低血压， 发生这种情况时，应当静脉输液补充血容量,必要时静脉滴注血管紧张素。（2）与非甾体类抗炎止痛药合用可通过抑制前列腺素合成及水钠潴留，其降压作用减弱。（3
16、）与醛固酮受体拮抗剂或保钾利尿药同时使用可引起高血钾。5.主要不良反应有:（1）咳嗽。发生率 1020，为刺激性干咳，常在用药后 1 周至 6 个月内出现，一般停 药 4 天内消失。（2）低血压。见于初始剂量过大、肾动脉狭窄、显著心力衰竭等情况。治疗初始剂量应小。（3）肾功能减退。多发生于低血压患者，双侧肾动脉狭窄者可发生肾功能衰竭。（4）高血钾。见于肾功能不全、服用保钾利尿药、补钾的患者。（5）皮疹。可伴有瘙痒和发热，常发生于治疗 4 周内，呈斑丘疹或13荨麻疹，减量、停药或给抗组胺药后消失， 7%10%伴嗜酸性细胞增多或抗核抗体阳性。（6）骨髓抑制。（7）血管神经性水肿。罕见，但可致命。
17、应当立即停药，保持呼吸道通畅，必要时皮下注射 1：1000 肾上腺素 0.30.5ml。二、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）选择性直接阻断 Ang 与血管紧张素 AT1 受体的结合，抑制 AT1 受体介导的肾素血管紧张素醛固酮系统过度活化，舒张血管和减少醛固酮分泌，保护心、脑、肾等脏器。与 ACE 抑制剂相比， ARB 的咳嗽和血管神 经性水肿等不良反应较少。ARB 包括氯 沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和奥美沙坦。【适应证】1.原发性高血压。2.2 型糖尿病肾病。3.心力衰竭。4.心肌梗死后左心室功能不全。5. 心血管疾病高危患者不能耐受 ACE 抑制
18、剂治疗时。【禁忌证】1.绝对禁忌证：对 ARB 类药物过敏，双侧肾动脉狭窄，孕妇或哺乳妇女。2.相对禁忌证：严重肾功能衰竭，单侧肾脏且肾动脉狭窄，胆道阻14塞性疾病，主动脉或二尖瓣狭窄，阻塞性肥大型心肌病。【注意事项】1.低血压、电解质平衡失调、血容量不足的患者可发生症状性低血压。2.患者有肝功能损害时应使用低剂量。3.患者有肾功能损害时，可偶发少尿或肾功能损害情况恶化，停止治疗后可以恢复。4.与保钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利）、钾剂或含钾的盐类合用时可导致血钾升高。5.非甾体抗炎药吲哚美辛可降低本药的降压作用。6.对于高危心血管疾病患者，ARB 与 ACE 抑制剂联合使用可增加低血
19、压的发生率，并可能导致肾功能进一步下降。三、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效（包括缓释和控释剂型）和短效，注射制剂多应用于急症。（一）二氢吡啶类。包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等。【适应证】高血压，冠心病心绞痛。【禁忌证】严重的心脏瓣膜狭窄，如严重主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄。15硝苯地平过敏，可致过敏性肝炎、皮疹，甚至剥脱性皮炎。【注意事项】1.可引起外周水肿、面部潮红、心悸、 头晕、 头痛和一过性低血压，多不需要停药。2.可引起鼻塞、便秘、腹泻、腹胀、睡眠紊乱、 视力模糊。3.罕见贫血、白细胞减少、血小板减少、紫癜、过敏性肝炎、齿
20、龈增生、抑郁、偏执、抗核抗体阳性关节炎等。（二）非二氢吡啶类。包括维拉帕米、地尔硫卓等。【适应证】高血压，冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力型心绞痛，肥厚性心肌病，心律失常（控制心房颤动和心房扑动时的心室率，预防阵发性室上性心动过速的反复发作）。【禁忌证】病态窦房结综合征，二或三度房室传导阻滞未安装起搏器，收缩压低于 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），对 本品过敏，急性心肌梗死，心力衰竭肺淤血，心房扑动或心房颤动合并房室旁路前向传导。【注意事项】1.常见浮肿、头痛、眩 晕。2.罕见神经系统症状，如失眠、多梦、抑郁等；消化系统症状，如厌食、便秘、谷草转氨 酶、谷丙转氨酶轻度升高
21、；皮肤瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹等。163.其他不良反应：齿龈增生、鼻出血、脱发、多形性红斑、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、 视网膜病变 、剥脱性皮炎等。（三）钙拮抗剂注射液。盐酸地尔硫卓注射液【适应证】控制心房颤动的心室率。【禁忌证和注意事项】同盐酸地尔硫卓片。盐酸维拉帕米注射液【适应证】终止快速阵发性室上性心动过速，控制心房颤动和心房扑动的心室率（无房室旁路前传）。【禁忌证和注意事项】同维拉帕米片。四、 受体阻滞剂受体阻滞剂通过竞争性地抑制儿茶酚胺与肾上腺素能 受体结合，减慢心率、抑制心肌收缩力和心脏传导和降低心肌耗氧量。肾上腺素能 受体有 1 和 2 两种亚型，临床上主要利用 受体
22、阻滞剂对 1 受体的阻断获得治 疗作用。【适应证】1.高血压。2.冠心病（包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、17心肌梗死后二级预防）。3.慢性稳定性收缩性心力衰竭。4.心律失常（窦性心动过速、室性快速心律失常、心房颤动、心房扑动）。5.肥厚型心肌病。【禁忌证】1.绝对禁忌证：急性左心衰竭，慢性心力衰竭急性加重期（NYHA 级），心原性休克，严 重心动过缓，二度和三度房室传导阻滞，哮喘，低血压状态。2.相对禁忌证：慢性阻塞性肺病。【注意事项】1.对合并肥胖、代谢综合征和（或）糖耐量异常的高血压患者，如果没有应用 受体阻滞剂的其他明确适 应证 ，不推荐使用 受体阻滞剂进行高血压的初始
23、治疗。2.受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者根据目标剂量递增至患者可耐受的最大剂量长期维持。3.用于治疗慢性收缩性心力衰竭时，应当在病情稳定时加用 受体阻滞剂。起始剂量小，增量速度慢，用 药期 间密切观察患者体重、心率、血压和尿量，必要时适当调整利尿剂和 ACE 抑制剂的剂量。4.受体阻滞剂可能引发或加重变异性心绞痛患者的冠状动脉痉挛。5.突然停药可诱发高血压危象、急性冠状动脉综合征等心血管系18统急症。6.驾驶和操作机械时慎用 受体阻滞剂，避免影响患者集中注意力。7.主要不良反应包括：腹泻、恶心、胃痛等消化道症状；多梦、失眠、抑郁等中枢神经系统的反应；少数患者还可出现感觉异常、皮疹等。五、
24、受体阻滞剂受体阻滞剂通过选择 性地阻断交感神经突触后 肾上腺素能 1受体，松弛动脉和静脉平滑肌，降低外周血管阻力，并可以轻度改善糖、脂代谢 。【适应证】与其他降血压药物联合，用于治疗难治性高血压或肾性高血压。【禁忌证】低血压、冠心病、慢性收缩性心力衰竭。【注意事项】1.体位性低血压常见，可能导致晕厥，尤其在老年、体弱患者。建议首剂减半，睡前服药。2.老年人、肝肾功能不全患者慎用。3.不良反应：头晕、头痛、心悸常见， 继续服药可以消失。可出现水肿、胸闷、便秘和腹泻、抑郁、紧张、视力模糊、肝 酶升高等。六、调脂药（一）他汀类。他汀类药物主要作用是降低血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，兼19有降低血甘油
25、三酯和升高血高密度脂蛋白胆固醇的作用。包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。【适应证】治疗高胆固醇血症。防治动脉粥样硬化和冠心病。【禁忌证】对他汀类药过敏，活动性肝病或原因未明的血谷丙/谷草转氨酶升高。【注意事项】1.孕妇及哺乳期妇女不推荐使用他汀类药物。2.儿童有限的应用他汀类药物未见异常，但长期应用的安全性未确定。3.应用他汀类药物时如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等，须注意可能发生横纹肌溶解症和肾功能衰竭。4.与贝特类调脂药合用时须关注是否增加不良反应风险，尤其是肌病和肝肾功能损害，在开始合用阶段应加强监测血肌酸激酶和转氨酶。5.他汀类药物与较多的药物有相互作用。部分他汀类药物经
26、细胞色素 P450 酶 代谢，与相关的 细胞色素 P450 酶抑制剂一起使用时，他汀类药物的血浓度增高，易致毒性反应，发生肌病或肌溶解；他汀类与相关的细胞色素 P450 酶诱导剂 合用时，他汀的血浓度可能会降低而减弱疗效。6.他汀类药物有药物-食物相互作用，西柚汁是 CYP3A4 酶的抑20制剂，大量饮用西柚汁可以增高阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀的血浓度而增加不良反应。与他汀代谢有关的细胞色素 P450 酶系统及其诱导剂和抑制剂见表 1。表 1 与他汀类代谢有关的肝酶 P450 系统及其诱导剂和抑制剂CYP3A4 CYP2C9他汀类药 诱导剂 抑制剂 他汀类药 诱导剂 抑制剂阿托伐他汀 苯妥
27、英 酮康唑 阿齐霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他 苯巴比妥 氟康唑辛伐他汀 巴比妥类 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡利福平 红霉素 克拉霉素 曲格列酮环磷酰胺 胺碘酮 咪达唑仑卡马西平 舍曲林 他克莫司曲格列酮 他莫西芬 环孢霉素 A金丝桃 硫氮卓酮 三环抗抑郁药维拉帕米 蛋白酶抑制剂皮质类固醇激素（二）贝特类。包括非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等。【适应证】用于高胆固醇血症，尤其有高甘油三酯血症的混合型血脂异常。【禁忌证】对贝特类药过敏，胆石症，肝功能不全，肾功能不全，孕妇，哺乳期妇女。21【注意事项】1.肾功能减退的老年患者应减少用药剂量。2.
28、非诺贝特对血小板计数、血尿素氮、血钙等可能会增高，血碱性磷酸酶、 谷氨醯转肽酶 及胆 红素可能降低；吉非贝齐和苯扎贝特可能使血红蛋白、血细胞压积、白细胞计数降低，血肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶、 转氨酶、乳酸脱 氢酶增高。3.与他汀类合用时可能引起肌溶，血肌酸磷酸激酶升高，肌球蛋白尿而致急性肾功能衰竭，以吉非贝齐的发生机会较多，故在合用时须加强血肌酸磷酸激酶的监测。4.可增强口服抗凝药的抗凝作用，合用时须减少抗凝药的剂量。5.三种贝特药中，吉非贝齐相对安全性较低。（三）烟酸。【适应证】高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合性高脂血症。【禁忌证】对烟酸过敏，活动性溃疡病，肝功能异常，高尿酸血症或痛风，孕
29、妇及哺乳期妇女。【注意事项】1.对糖尿病、青光眼、大量饮酒、低血 压、有肝病史者慎用。2.药物相互作用：阿司匹林可降低烟酸的代谢和清除，与降压药同用可引起血压过低。3.烟酸与吉非贝齐同用，肌病的发生率增高约 5 倍。224.烟酸与他汀合用，有引起肌病的可能，故须监测血肌酸磷酸激酶。5.酒精类饮料可以增加烟酸血管扩张的不良反应发生率，故患者使用烟酸时不宜饮酒。（四）树脂类。包括考来替泊、考来烯胺等。【适应证】高胆固醇血症。常作他汀类治疗无效或不能耐受时的二线用药。【禁忌证】对本类药过敏，胆道梗阻。【注意事项】1.不被吸收而且致便秘，原有便秘者须慎用以免发生肠梗阻。2.在肠道内可影响其他药物的吸收
30、，使后者的吸收减少而治疗作用减低。3.长期应用可使肠内结合胆盐减少，引起脂肪吸收不良，应适当补充脂溶性维生素（A、D、 K）。七、血管扩张剂根据扩张血管的种类不同，常将血管扩张剂分为 3 大类：扩张小动脉药。常用制剂有肼苯哒嗪和钙拮抗剂；扩张小静脉药。主要为硝酸酯类药物；同时扩张小动脉和小静脉药。常用的有硝普钠和血管紧张素转换酶抑制剂等。本节重点描述肼苯达嗪和硝普钠的临床应用。23（一）肼苯达嗪。【适应证】高血压，心力衰竭。【禁忌证】1.绝对禁忌证：严重心动过速，高心排量型心力衰竭，主动脉夹层，肺心病，机械梗阻导致的心功能不全，特发性系统红斑狼疮或相关病症。2.相对禁忌症：缺血性心脏病，近期发
31、生的心肌梗死，肾功能损害。【注意事项】1.服用后可引起心动过速、心绞痛、面部潮红、胃肠道反应、头晕、鼻充血、体位性低血压、体液潴留、水肿、体重增加、震 颤、肌肉疼痛、结膜炎、流泪。少见吡多醇耗竭 导致周围神经病、溶血性贫血、肝肾功能损害、抑郁、焦虑、假性 肠 麻痹、便秘。耐 药性及头痛、心悸、 恶心等不良反应。2.长期大剂量使用，可引起类风湿性关节炎和系统红斑狼疮样反应，女性和肾功能不全者多见。3.长期用药需定期监测血常规、抗核抗体、尿常规。（二）硝普钠。【适应证】高血压急症，心力衰竭。24【禁忌证】1.肝肾功能损害、血维生素 B12 浓度低或视神经萎缩的患者慎用或禁用。2.脑供血不足、甲状腺
32、功能低下者慎用。【注意事项】1.使用硝普钠可出现低血压和氰化物过度蓄积，进而引发不良反应。其中氰化物蓄积可能引发的不良反应有心动过速、出汗、过度换气、心律失常、代谢性酸中毒以及高 铁血红蛋白血症。2.硫氰酸盐蓄积可能导致耳鸣、精神错乱、欣快以及惊厥。3.当患者出现胃肠道反应、焦虑、头痛、 头晕、心悸、胸骨后不适以及出汗、肌肉痉挛等不良反应时，减慢滴注速度后可缓解。4.用药期间密切监测血压和酸碱平衡。5.给药时避免渗漏于血管外。6.用药 72 小时以上需监测血浆氰化物浓度。7.停药时逐渐减量，避免出现反跳现象。八、硝酸酯类药物临床上常用的硝酸酯根据化学结构的不同主要分为 3 种：硝酸甘油、二硝酸
33、异山梨酯、5-单 硝酸异山梨酯。根据作用 时间可分为快速起效制剂和中长效制剂。临床上应当根据患者的病情，选择合适的制剂。【适应证】1.心绞痛。可用于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛以及冠状动脉25痉挛导致的变异型心绞痛。2.急性心肌梗死。尤其适应于梗死后心绞痛的患者。3. 心力衰竭。仅适用于肺楔嵌压增高的患者，心 脏前负荷不足者禁用。4.高血压。适应于处理高血压急症和围手术期高血压。【禁忌证】1.心源性休克（除采用适当措施保证舒张末期压足够高外）。2.严重低血压（收缩压低于 90 mm Hg）。3.急性循环衰竭；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血液动力学监护条件下的监护室使用）。4.严重主动脉
34、瓣狭窄或肥厚性梗阻性心肌病。5.青光眼。6.颅内高压。7.缩窄性心包炎。8.限制性心肌病。9.心脏压塞。10.同时使用 5 型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非。11.对本品过敏。【注意事项】1. 静脉滴注硝酸 酯类药 物宜从小剂量开始，如心率、血压无明显变化再逐渐加快；以硝酸甘油为例，最初的 12h 内可每 10min 增加5 g，最大剂量不超过 200 g /min，维持血压90/60 mm Hg，心率26100 次/min。若出现严重低血压，应当立即停止给药，平卧，抬高下肢，必要时补液。2. 硝酸酯的耐药性是硝酸酯治疗中常出现的现象。减少耐 药性的产生主要有以下方法：小剂量使用，减少用药次数，避
35、免持续使用，提供 8 h 无硝酸酯的空白期。3.硝酸酯类药物引起的主要不良反应有：（1）头痛是常见不良反应，发生率 20%30%，多发生在用药的早期，通常在继续治疗 12 周后逐渐减轻或消失。（2）低血压发生率 1%10%，多见于老年人、首次用药、血容量不足、与其他扩血管药物或大剂量利尿剂、 受体阻滞剂合用以及静脉滴速过快时。用 药过程中患者可能出现血压骤降及体位性低血压，严重时导致昏厥。初次用药时，应取坐位或卧位。（3）硝酸酯类药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋可导致心动过速，与 受体阻滞剂或非二 氢吡啶类钙 拮抗剂合用减少心动过速的发生，并具有抗心肌缺血的协同效应。（4）硝酸酯类药物可抑
36、制胃肠道平滑肌的蠕动，引起食欲下降、腹胀和便秘等消化道症状，偶见呕吐、腹泻。患者在用药期间应当多食易消化、富含纤维素的食物。（5）皮疹、皮肤瘙痒和剥脱性皮炎较为罕见（0.01% 0.1%），有含服硝酸异山梨酯导致过敏性休克的报道。发作突然，症状表现较重，若不及时处理可危及生命，应当立即给予肾上腺素、激素等抗过敏药物、升压和补液等治疗。27九、洋地黄类药物包括地高辛、去乙酰毛花甙(西地兰)等。【适应证】急、慢性心力衰竭。【禁忌证】1.绝对禁忌证：病态窦房结综合征，二度及以上房室传导阻滞未安装起搏器。2.相对禁忌证：窦房结功能低下，急性冠状动脉综合征，阵发性室性心动过速，主动脉瘤，小儿急性风湿热引
37、起的心力衰竭等。【注意事项】1.洋地黄类药物排泄缓慢，易于蓄积中毒，用药前应详询服药史。洋地黄类药物治疗量和中毒量相差很小，每个患者对其耐受性和消除速度差异很大，故需根据病情、制剂、 疗效选择 个体化最佳剂量。2.甲状腺功能低下、肾功能衰竭时、心肌炎及肺心病者，剂量应酌情减少。3.同时需要使用钙离子拮抗剂时，洋地黄类药物剂量酌量减少，此时钙离子拮抗剂不宜静脉注射。利血平可增加洋地黄类药物对心脏的毒性反应，引起心律失常。 应用洋地黄类药物期间，肾上腺素、麻黄碱及其类似药物可能增加洋地黄类药物的毒性，不宜同时应用。4.不良反应：（1）常见的不良反应：恶心、呕吐、眩晕、 头痛、皮肤 苍白、厌食、疲倦
38、等，首先应鉴别是由于心功能不全加重，还是洋地黄类药物过量28所致，因前者需加量，后者则宜停药。出 现严重症状如心动过缓、室性心动过速、室性早搏（可呈二联或三联律)等，应即停药。（2）其他不良反应：视觉影响：畏光、视力模糊、眼前有光闪动感及红光，色视有变化如黄视或绿视。皮疹罕见。洋地黄类药物类引起过敏反应是少见，可出 现血小板减少、嗜酸细胞增多及过敏性皮肤病变。十、强心双吡啶类正性肌力药物强心双吡啶类正性肌力药物，又称非强心甙、非儿茶酚胺类强心药物，有氨力农和米力农。【适应证】急性、慢性、顽固性心力衰竭其他药物治疗无效或效果欠佳时。【禁忌证】1.绝对禁忌证：急性冠状动脉综合征。2.相对禁忌证：严
39、重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病，肝肾功能不全，心动过速，低血 压状 态。【注意事项】1.仅限静脉滴注，短期临床应用。2.用药期间监测心律、心率和血压。应用剂量大时，可引起心动过速、低血压。必要时调 整输注剂量。3.心房颤动和心房扑动时心室率增快，可应用洋地黄制剂控制心室率。4.与硝酸酯类药物、洋地黄类药物合用有相加作用。不能用含葡29萄糖的溶液稀释，也不能与呋噻米合并输注。5.胃肠道的不良反应发生率高，症状严重，患者常不能耐受。可见血小板减少，不宜长期应用。十一、拟交感胺类正性变力性药物拟交感胺类药物具有强大的正性变力性作用，临床常用药物主要有多巴胺和多巴酚丁胺。【适应证】1.
40、洋地黄、利尿剂治疗无效的心力衰竭。2.心肌梗死、创伤、 败血症、手术后、肾功能衰竭、心力衰竭等引起的休克综合征， 补充血容量后休克仍不能纠正，尤其有少尿、周围血管阻力正常或较低的休克。【禁忌证】1.绝对禁忌证：嗜铬细胞瘤，未控制的快速心律失常。2.相对禁忌证：各种闭塞性血管病变，未纠正的低血压状态，肢端循环不良，频繁的室性心律失常，重度主动脉瓣狭窄等。【注意事项】1.治疗心力衰竭仅能静脉输注。2.用药前注意纠正低血容量。3.静脉输注从小剂量开始，逐渐递增剂量。4.滴注本品时监测血压、心排血量、心电图和尿量。滴注前稀释药物，选合适的静脉血管静注或静滴；突然停 药可产生严重低血压，停用时应当逐渐递
41、减。如用 药后出现血压增高、心率增快，与剂量有关，30应当减量或暂停用药。5.长期静脉输注，可产生耐药性。可间歇性给药，使机体恢复对药物的反应。停药时逐渐递减速度、 剂量，防止突然停药引发严重低血压。6.不良反应：常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、 恶 心呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，可出现手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩可能导致局部坏死或坏疽；过量时可致血压升高，此时应当停药，必要 时给予 受体阻滞剂。7.对其他拟交感胺类药高度敏感的患者，可能对本品也异常敏感。十二、利尿剂利尿剂短期作用通过排钠利尿、造成体内钠离子和水的负平衡，使细胞外液和血容量减少；长期用药因排钠使血管平滑肌细胞内钠离子含量降低，经钠钙交换机制进入平滑肌细胞内的钙离子减少，从而血管平滑肌舒张；细胞内钙离子的减少使血管平滑肌对收缩血管物质，如去甲肾上腺素等的反应性降低；直接诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素（如前列腺素 E2）等达到降压和减轻心脏负荷的作用。常用利尿剂可分为三类：噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪和吲达帕胺；襻利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米；保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利和螺内酯。
