1、目录一、 内科系统1. 原发性高血压2. 心绞痛3. 急性心肌梗死4. 急性心力衰竭5. 慢性心力衰竭6. 短暂性脑缺血发作7. 脑梗死8. 脑出血9. 蛛网膜下腔出血10. 血管性痴呆11. 原发性肺癌12. 乳腺癌13. 食管癌14. 胃癌15. 结直肠癌16. 支气管哮喘17. 肺炎18. 慢性阻塞性肺炎19. 慢性病毒性乙肝20. 肝硬化21. 糖尿病22. 糖尿病低血糖症23. 糖尿病酮症酸中毒24. 类风湿性关节炎25. 系统性红斑狼疮26. 过敏性休克27. 急性酒精中毒28. 急性一氧化碳中毒29. 急性有机磷中毒二、 外科系统1. 胆囊结石2. 细菌性肝脓肿3. 下肢静脉曲张
2、4. 良性前列腺增生5. 鞘膜积液6. 肠梗阻7. 急性阑尾炎8. 甲状腺腺瘤9. 腹股沟疝10. 急性闭合性颅脑损伤11. 高血压脑出血12. 胶质瘤13. 颅骨缺损14. 脑膜瘤15. 原发性自发性气胸16. 肋骨骨折17. 大肠息肉18. 肛裂19. 肛瘘20. 肛周脓肿21. 痔疮22. 股骨颈骨折23. 股骨干骨折24. 胫腓骨干骨折25. 胸腰椎骨折26. 腰椎间盘突出症三、 妇产科系统1. 异位妊娠2. 子宫肌瘤3. 卵巢肿瘤4. 子宫内膜癌5. 宫颈癌6. 妊娠期高血压综合征7. 羊水过少8. 胎膜早破9. 自然分娩10. 瘢痕子宫11. 巨大胎儿12. 胎儿宫内窘迫四、 儿科
3、系统1. 小儿病毒性脑炎2. 毛细支气管炎3. 手足口病4. 小儿腹泻病5. 小儿支气管肺炎6. 新生儿黄疸7. 新生儿缺血缺氧性脑病8. 新生儿颅内出血9. 新生儿败血症10. 早产儿11. 新生儿感染性肺炎五、 耳鼻喉系统1. 鼻出血2. 鼻中隔偏曲3. 慢扁桃体炎4. 老年性聋5. 慢性咽炎6. 睑板腺囊肿7. 急性卡他性结膜炎8. 匐行性角膜溃疡9. 原发性闭角型青光眼10. 单纯疱疹性角膜炎11. 深龋12. 急性牙髓炎13. 慢性牙龈炎14. 智齿冠周炎15. 乳牙滞留拔除术六、 中医内科1. 咳嗽2. 喘证3. 胸痹心痛4. 中风5. 消渴七、 康复科1. 脊髓损伤康复诊疗规范2
4、. 骨折病类康复诊疗规范3. 脑血管病康复诊疗规范4. 脑外伤康复诊疗规范一、内科系统原发性高血压高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。【 病史采集 】1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后 24 小时之内必须完成住院病历记录。2. 病历采集的内容应该包括：（1）血压升高的时间和水平；（2）以往高血压治疗的效果和副作用；（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史
5、；（6）体重状况、运动量、饮食状况；（7）其它药物服用史。【 体格检查 】1初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；2发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3行心、肺、腹部检查；4行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5必要行神经系统和眼底检查。【 实验室检查 】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X 线、UCG、必要腹部 CT 和相关排除继发性高血压生化检查。【 诊 断 】根据 1978 年 WHO 高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国 1964 年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974 年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准
6、如下：1凡舒张压持续超过 12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。2凡舒张压持续在 11.3Kpa12.0Kpa(8590mmHg)者,列为高血压可疑。3老年高血压诊断标准按 1992 年 WHO 标准，因我国未制定这方面标准。65 岁以上：确定高血压 SBP21.3Kpa(160mmHg)或 DBP12.0Kpa(90mmHg)单纯性收缩期高血压: SBP18.621.3Kpa(140160mmHg)DBP12.0Kpa(90mmHg)【 治疗原则 】1凡舒张压在 90100mmHg 无症状者：非药物治疗，观察 4 周。2凡舒张压在观察 4 周未测得95mmHg 者
7、：药物+非药和治疗。3降压治疗一般要求血压控制在 135/85mmHg 以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140150/90100mmHg 即可。药物治疗简单的导向：1以舒张压增高为主，收缩压不高者-以血管扩张剂为首选；2血压高，伴有浮肿者-以利尿剂为主；3舒张压与收缩压均增高者- 或 a 阻滞剂+血管扩张剂；4血压增高伴有心率增快者- 阻滞剂为主；5难以控制的高血压-采用二种或三种药物联合应用。【 疗效标准 】1血压控制在 140/90mmHg 水平以下，无明显临床症状的称痊愈。2血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。3血压降到目标水平后，
8、无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。心 绞 痛【 病史采集 】1住院病人必须在 24 小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。2病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。【 体检和实验室检查 】1入院后必须在 15 分钟内完成体格检查，并做 18 导联心电图。2心绞痛持续发作 1 小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。【 诊 断 】1具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。2凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检
9、查，包括运动试验、超声心动图、X 光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。【 治 疗 】凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻误病情。【 治疗原则 】1根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。2戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。3合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。4以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和 -阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用 -阻滞剂。以自发性心绞痛
10、表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。5对症处理、中西医结合。6抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。7经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。【 疗效标准 】1治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。2好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。3未愈：未达到上述标准者。凡未达到临床治愈或好转、
11、病情相对稳定者可出院。急性心肌梗死【 病史采集 】1病人住院后 24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。2病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。【 体格检查和实验室检查】1入院后 15 分钟内必须完成体格检查，并做 18 导联心电图。2发病后 6 小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。【 诊 断 】1具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合 AMI 改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。2凡诊断不明确又怀疑 AMI 者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别
12、X 光胸片，必要胸腹部 CT 或 MRI 等检查。【 治 疗 】确诊或怀疑为 AMI 者首先按 AMI 治疗、观察。 1有条件病人应住入 ICU 病房，并做特护记录，内容包括 HR、R、BP 和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法，绝对卧床休息57 天，有并发症可适当延长，总之视病情而定。2氧气吸入。3止痛，在硝酸甘油静点的基础上，按病况用止痛剂。注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，严格掌握禁忌证。4控制好血压。5处理并发症：如心律失常、心力衰竭、休克等。6对合并症的处理：如
13、糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。7有条件在发病 12 小时内，可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗（必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节） 。8抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。【 疗效标准 】1治愈：发病四周内症状消失，心电图上留下 Q 波，ST-T 基本恢复正常，各项并发症均治愈。2好转：病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症好转，心电图 ST-T 持续有改变。3未愈：未达到上述水准者。凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。急性心力衰竭【概述
14、】急性心力衰竭可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，后者较少见，往往由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。急性左心衰竭则较为多见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现，临床以急性左心衰为主。【临床症状】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸或焦虑不安。早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频数、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急，焦虑烦躁，有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮
15、鸣音和中粗湿啰音。严重患者可出现低血压、心源性休克、伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至有意识障碍。【诊断】根据典型的症状和体征，有的患者还有基础心脏病的病史和表现，诊断一般不困难。须与重度发作的支气管哮喘相鉴别，此症患者多有反复发作史，肺部主要为哮鸣音，干啰音，很少表现为湿啰音，也无大量泡沫样痰。还需与成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS)相鉴别，此种患者的呼吸困难和体位关系不大，血痰呈稀血水样而非泡沫样，且无颈静脉怒张、奔马律等。急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。心源性休克常伴发肺淤血和肺水肿，其他原因的休克则不可能存在此种伴发现象。【治疗方案和原则】1.一般治疗： （1）应
16、置于监护病房，密切观察病情和生命体征。 （2）体位：取坐位，双腿下垂。 （3）高流量吸氧。 （4）四肢轮换扎止血带。2.一般药物治疗 （1）吗啡 3-5mg,静脉注射 3 分钟，必要时 15 分钟后可重复，共 2-3 次或 5-10mg 皮下或肌内注射。 （2）呋塞米 20-60mg，静脉注射，必要时可重复。 （3）氨茶碱 0.25g 葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10 分钟） ，必要时 4-6 小时候可重复。 （4）糖皮质激素，地塞米松 5-10mg，静脉注射。3.血管活性药物应用 a 硝酸酯类。4.伴低血压倾向患者静脉用药。慢性心力衰竭1.病史 1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。2
17、）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。 3）判定心功能级别。 NYHA 分级： 级 患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起 呼吸困难或心绞痛。级 患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。 级 患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。级 患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括： (1) 感染：呼吸道感染是最重要。 (2) 心律失常：以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。 (3) 血容量增加。 (4) 过度体力劳累或情绪激动。 (5) 治疗不当
18、：如不适当停用洋地黄类药物等。 5）询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。2.体格检查 1）全面常规体格检查 2）重要左心衰竭、右心衰竭体征 左心衰竭体征有：肺部湿啰音、心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。右心衰竭体征有：水肿，胸水、腹水。颈静脉征阳性，肝脏肿大，全心 扩大、心率增快、奔马律。3.辅助检查 1）常规检查 (1)实验室检查：血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、 血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。 (2)功能检查 2.1 胸部 X 线：心脏二位像。2.2 心电图 2.3 超声心动图（心功能测定）2）特殊检查：可行放射性核素检查， 通过心肌灌注扫描，测定局
19、部射血分数；左心室造影，测定射血分数；有创性血流动力学监测；心-肺吸氧运动试验。4.鉴别诊断 1）与左心衰竭鉴别 (1)慢性支气管炎合并肺气肿 (2)肺部感染 (3)支气管哮喘 (4)急性肺动脉栓塞。 2）与右心衰竭鉴别 (1) 心包积液及缩窄性心包炎 (2) 肝硬化腹水伴下肢水肿 (3) 肾性浮肿 (4) 甲状腺功能减退症 治疗措施。5.常规治疗：1)休息2)控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠 15g3)吸氧 持续低流量吸氧 12L/min4)药物治疗A 、血管扩张剂：适合于重症。 硝普钠：初始量 10ug/min，每 5 分钟增加 5-10 ug/min，维持量 50-100ug/min 最大量
20、 300 ug/min； 硝酸甘油：初始量 10ug/min，每 5 分钟增加 5-10 ug/min，至维持量 50-100ug/min B、 利尿剂： 轻度噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞 50-100mg/d po） 中度噻嗪类（同前） 、潴钾类利尿剂（螺内酯 60-160mg/d po） 重度袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d po） 、潴钾类利尿剂（同前） 极重度潴钾类（同前） 、袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d iv） C、强心剂：适合于收缩功能不全。 a.洋地黄类 西地兰：0.20.4 mg，iv； 地高辛：0.125-0.25mg，po，qd； b.肾上腺素能受体兴奋剂 多巴
21、胺：2.0-5.0ug/kg.min ivgtt 多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.min ivgtt c.磷酸二酯酶抑制剂 米力农：0.375-0.75ug/kg.min ivgtt D、 ACEI 类：应在医生观察下长期应用卡托普利：起始量 12.5mg tid po，靶剂量 50-100mg tid po 赖诺普利：起始量 5mg qd po，靶剂量 20-40mg qd po 对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用 ARB 受体拮抗剂 沙坦：50mg qd po 或缬沙坦：80mg qd poE、 受体阻滞剂：应在医生观察下长期应用 倍他乐克：起始量 6.25mg bid po，靶剂量
22、 50-75mg bid po 卡维地络：起始量 3.125mg Bid po，靶剂量 25-50mg bid po 6.非药物治疗1)对于 CLBBB 的患者 LVEF35，可采用心脏同步起搏治疗。2)心脏移植，细胞移植等。 7.转归判断标准：7.1.完全缓解：1）心率降至正常范围，达到强心甙有效治疗量的指标，在一般体力活 动后保持稳定；2）心力衰竭征象完全消退；3）体重达到无心衰的水平； 4）能耐受一般体力活动，心功能恢复到 1 级； 5）能耐受普通有盐饮食。7.2.部分缓解： 1）心率虽有下降，但不稳定，体力活动时仍有上升；2）有若干隐性心衰征象仍继续存在；3）不能耐受一般体力活动，心功
23、能处于 2-3 级；4）不能耐受普通饮食；5）心衰容易复发。 7.3.疗效判断标准1）显效:能达到完全缓解的标准，或心功能改善 2 级以上者。2）有效:能达到部分缓解的标准，或心功能改善 1 级，一般处于 23 级，症状及体征减轻，但仍有若干心衰症状持续存在。短暂性脑缺血发作【 病史采集 】1发病年龄、诱因。2发作形式、持续时间、复发形式。3恢复完全否，是否留有后遗症。4既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。【 物理检查 】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2专科检查：（1） 大血管搏动情况，有无杂音；（2） 心脏有无杂音，节律规则否，大小等；（3
24、） 发作时体征。【 辅助检查 】1实验室检查：血糖、血脂、血常规、尿常规、粪常规。 2器械检查：（1） 动脉系统及心脏彩超，经颅 TCD；（2） 血液流变学，颈椎片等；（3） 头部 CT、MRI 检查，必要时行 DSA 或 MRA 检查。【 临床诊断 】多数病人年龄 5070 岁，突然发病，持续时间为 520 分，最长不超过24 小时；症状恢复完全，常反复发作，多为刻版性。根据颈动脉系统和椎基底动脉系统不同而表现不同。1颈动脉系统 TIA：发作性偏瘫或单瘫，可伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。2椎基底动脉 TIA：阵发性眩晕、恶心。呕吐，很少耳鸣，可有一侧或两侧视力障碍或视野缺损，也可出现复视，眼震
25、，共济失调，平衡障碍，构音障碍及交叉瘫。3实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可发现心脏的节律异常及杂音等。【 鉴别诊断 】1局限性癫痫。2美尼尔氏病。【 治疗原则 】1病因治疗：调整血压，治疗心律失常，纠正血液成分异常。2药物治疗：（1） 脑血管扩张剂及扩容积：陪他啶、低分子右旋糖酐、维脑路通、血塞通等。（2） 抗血小板聚集剂：阿司匹林、抵克立得等。（3） 抗凝治疗：抗凝治疗适应证： TIA 频繁发作，程度严重，发作症状逐次加重，无明显抗凝治疗禁忌证（出血倾向，溃疡病，严重高血压，肝、肾疾病）宜及早进行。使用时行凝血酶原时间和活动度监测，最初数日每日检查，凝血酶原活度维持在
26、 20%30%以后每周监测 1 次。 治疗期间严密注意出血并发症。使用抗凝治疗应签署自愿书。 亚急性细菌性心内膜所致 TIA 脑栓塞禁用。 可用肝素、低分子肝素、双香豆素等。（4） 钙拮抗剂：尼莫地平、尼卡地平、西比灵等。（5） 中药治疗：（6） 外科治疗：如 TIA 由动脉硬化等致明显动脉狭窄或闭塞，可用外科手术治疗。脑 梗 死【 病史采集 】1易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。2诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。3症状：（1） 颈动脉系统 CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。（2） 椎基底动脉系统 CI：眩晕
27、、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。【 物理检查 】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2专科检查：（1） 颈动脉系统 CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。（2） 椎基底动脉系统 CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。3原发病的检查：（1） 心脏：大小、节律、杂音。（2） 大血管：搏动、血管杂音等。（3） 其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。【 辅助检查 】1实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养
28、+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致） 。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。 2CT：8 小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。3MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。4DSA5TCD6其它：如心脏彩超，血管彩超，胸片。【 诊 断 】1脑血栓形成： （1） 发病年龄多较高；（2） 多有高血压及动脉硬化史；（3） 病前 TIA 发作；（4） 多于静态起病；（5） 症状多于数小时以上达高峰；（6） 多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；（7） CT 早期正常，24 小时后出现低密度病变。2. 脑栓
29、塞：（1） 突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；（2） 部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；（3） 多有一过性意识障碍，可伴抽搐；（4） 常有其他部位栓塞；（5） CT 早期正常，24 小时后出现低密度。【 鉴别诊断 】1脑出血；2TIA；3颅内占位性病变；4癫痫。【 治疗原则 】1急性期治疗：卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，保证适当摄入量及营养。 （1） 调整血压；维持血压在病前或病人应有血压的稍高水平。（2） 防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。（3） 溶栓治疗：适用于超早期和进行性卒中。一般要求 6 小时以内，最好为 3 小时内。可选
30、用尿激酶或其他 rt-PAt-Pa 等。方法可用静脉或动脉法。有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列条件者不推荐溶栓治疗： 1） 溶栓前症状、体征迅速改善者。 2） 伴发癫痫不能控制者。 3） 有脑出血史，6 个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。 4） 严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。5） 半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。6） 已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。 7） 凝血酶原时间5 秒，血小板计数1010 9/L，血糖2.8mmol/L 或22.2mmol/L。 8） 出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。 溶栓时应有完善的紧
31、急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。 （4） 抗凝治疗：适用于进展性卒中。 （5） 血液稀释：可用低分子右旋糖苷。（6） 抗血小板治疗：阿司匹林或抵克力得。（7） 钙拮抗剂：常用尼莫地平、西比灵等。（8） 脑代谢活化剂：ATP、胞二磷胆碱。（9） 中医中药。（10） 外科手术：对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。（11） 原发病治疗。2恢复期治疗：一旦病情稳定即应进行康复治疗。早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。【 疗 效 标 准 】见
32、脑血管疾病临床疗效评定标准。脑 出 血【 病 史 采 集 】1 起 病 形 式 ： 诱 因 、 动 态 或 静 态 ， 病 情 演 变 过 程 。2 头 痛 ： 部 位 、 性 质 、 加 剧 与 减 轻 因 素 。3 呕 吐 ： 性 质 、 量 、 呕 吐 内 容 物 形 状 。4 伴 随 其 他 相 关 症 状 ： 血 压 变 化 、 颅 神 经 损 害 症 状 、 肢 体 功 能 障 碍 与 部位 、 括 约 肌 功 能 障 碍 。5 意 识 障 碍 ： 程 度 与 变 化 。6 曾 进 行 何 种 诊 疗 ， 结 果 如 何 。7 有 无 高 血 压 、 先 天 性 动 静 脉 畸 形
33、 、 脑 动 脉 瘤 、 血 液 病 、 抗 凝 溶 栓 等 相关 病 史 。【 物 理 检 查 】1 全 面 系 统 内 科 检 查 ， 注 意 血 压 、 心 脏 改 变 及 相 关 体 征 ， 全 身 有 无 出 血倾 向 。2 意 识 障 碍 及 程 度 ， 失 语 、 颅 神 经 损 害 、 瞳 孔 改 变 、 脑 膜 刺 激 征 、 肢 体运 动 、 感 觉 障 碍 等 体 征 。【 辅 助 检 查 】1 实 验 室 检 查 ： 血 、 尿 、 粪 常 规 ， 血 电 解 质 ， 血 糖 ， 肾 功 能 。2 腰 穿 ： CT 已 明 确 诊 断 可 不 做 。 不 具 备 CT
34、的 医 院 宜 在 颅 高 压 控 制 的 情况 下 慎 重 进 行 。 为 提 高 阳 性 率 ， 宜 在 起 病 6 小 时 后 进 行 。3 器 械 检 查 ： 心 电 图 检 查 。 CT、 MRI 显 示 血 肿 部 位 大 小 ， 临 近 脑 水 肿 带 ，占 位 效 应 、 是 否 破 入 脑 室 。 了 解 血 肿 的 转 归 与 时 间 关 系 。4 脑 血 管 造 影 或 数 字 减 影 脑 血 管 造 影 （ DSA） ： 对 于 病 因 不 明 、 考 虑 先天 脑 血 管 疾 病 患 者 ， 宜 在 病 情 稳 定 好 转 后 ， 在 有 条 件 医 院 择 期 安
35、排 。5 对 于 各 类 并 发 症 ， 宜 针 对 病 情 给 予 适 时 、 相 应 检 查 处 理 。【 诊 断 】50 岁 以 上 ， 多 有 高 血 压 病 史 。 动 态 起 病 ， 迅 速 出 现 头 痛 、 呕 吐 、 意 识 障碍 、 脑 膜 刺 激 征 阳 性 ， 并 可 有 失 语 、 偏 瘫 等 脑 病 灶 体 征 ， 经 头 颅 CT 或 腰 穿证 实 ， 可 确 诊 。【 鉴 别 诊 断 】1 其 他 脑 血 管 疾 病 。2 颅 内 占 位 性 病 变 。3 全 身 代 谢 性 中 毒 性 疾 病 。凡 诊 断 不 明 确 者 应 做 相 关 检 查 。【 治 疗
36、 原 则 】1 宜 当 地 抢 救 ， 不 宜 过 度 搬 动 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 给 氧 ， 监 测 血 压 、 脉搏 、 呼 吸 、 神 志 、 瞳 孔 变 化 。2 控 制 血 压 ： 主 张 维 持 在20 21 12 13.3kPa（ 150 160 90 100mmHg） ， 收 缩 压 不 宜 低 于20kPa（ 150mmHg） 以 下 ， 以 防 脑 供 血 不 足 。 老 年 人 对 冬 眠 灵 敏 感 不 宜 使 用 。3 及 时 控 制 颅 高 压 、 脑 水 肿 、 脑 疝 ， 积 极 给 予 脱 水 降 颅 压 处 理 (不 宜 使用 高 渗 糖 治
37、 疗 )， 肾 上 腺 皮 质 激 素 宜 在 抢 救 脑 疝 时 短 期 使 用 。 需 防 治 水 电 解 质紊 乱 ， 注 意 心 肾 功 能 。4 止 血 药 、 凝 血 剂 对 脑 出 血 并 无 效 果 ， 合 并 消 化 道 出 血 、 凝 血 障 碍 时 选择 使 用 。5 对 于 原 发 病 、 并 发 症 宜 及 时 诊 断 给 予 相 应 检 查 处 理 。6 加 强 口 腔 护 理 ， 防 治 肺 部 感 染 、 尿 路 感 染 以 及 褥 疮 发 生 。 保 持 肢 体 功能 位 ， 防 止 关 节 挛 缩 。 三 日 内 神 志 仍 不 清 、 无 呕 吐 、 无
38、胃 出 血 者 宜 给 予 鼻 饲流 质 。7 手 术 治 疗 ：（ 1） 血 肿 清 除 术 指 征 ： 一 般 情 况 尚 好 ， 生 命 体 征 稳 定 ， 心 肾 功 能 无 明显 障 碍 ， 年 龄 不 过 大 （ 通 常 60 岁 ） 。 符 合 以 下 病 情 者 ：1） 昏 迷 不 醒 、 瞳 孔 等 大 、 偏 瘫 ， 经 内 科 治 疗 病 情 进 一 步 恶 化 ， 颅 内压 持 续 增 高 、 出 现 出 血 侧 瞳 孔 扩 大 者 ， 属 内 囊 外 侧 型 向 中 线 扩 展 ， 有 脑 疝 形成 趋 势 者 。2） 脑 叶 血 肿 超 过 40ml， 中 线 移
39、位 明 显 ， 颅 内 压 增 高 者 。3） 小 脑 出 血 血 肿 超 过 10ml， 有 脑 干 四 脑 室 受 压 而 三 脑 室 、 侧 脑 室扩 大 或 破 入 四 脑 室 者 。（ 2） 脑 室 穿 刺 引 流 术 指 征 ： 出 血 引 起 阻 塞 性 脑 积 水 、 脑 室 出 血 者 。 （ 3） 血 肿 清 除 术 禁 忌 证 ：1） 高 龄 (60 岁 以 上 )， 伴 有 明 显 心 肺 肾 功 能 障 碍 者 。2） 生 命 体 征 不 稳 定 者 。3） 深 度 昏 迷 ， 有 双 侧 病 理 征 者 。4） 血 肿 位 于 内 囊 、 丘 脑 深 部 者 。5）
40、 有 脑 干 受 压 、 丘 脑 下 部 损 害 症 状 者 。（ 4） 具 备 条 件 的 医 院 可 对 上 述 类 病 人 开 展 脑 内 血 肿 穿 刺 注 入 尿激 酶 引 流 术 、 颅 内 血 肿 碎 吸 术 、 立 体 定 向 血 肿 穿 刺 术 。 具 有 不 受 年 龄 限 制 、对 全 身 情 况 要 求 不 高 、 对 深 部 血 肿 治 疗 脑 组 织 损 伤 小 、 局 麻 床 旁 即 可 实 施 等优 点 ， 甚 至 可 治 疗 脑 干 内 血 肿 。【 疗 效 标 准 】按 1986 年 第 二 次 全 国 脑 血 管 学 术 会 议 制 定 的 临 床 疗 效
41、 评 定 标 准 （ 见 本 章第 八 节 ） 。【 出 院 标 准 】1 基 本 痊 愈 、 显 著 进 步 、 进 步 者 可 安 排 出 院 进 一 步 观 察 治 疗 。2 无 变 化 、 恶 化 者 在 家 属 签 字 情 况 下 安 排 转 院 或 出 院 。蛛网膜下腔出血【 病 史 采 集 】1 头 痛 ： 诱 因 、 动 态 或 静 态 起 病 、 部 位 、 性 质 、 过 程 、 加 剧 与 减 轻 的 因素 、 治 疗 经 过 反 应 。2 呕 吐 ： 性 质 （ 喷 射 或 非 喷 射 性 ） 、 量 、 呕 吐 物 的 性 质 、 颜 色 。3 伴 随 的 症 状 ：
42、 意 识 障 碍 、 抽 搐 、 颅 神 经 损 害 的 症 状 ， 肢 体 无 力 、 麻 木等 症 状 及 精 神 症 状 。4 有 无 颅 内 动 脉 瘤 、 脑 血 管 畸 形 、 高 血 压 、 动 脉 硬 化 、 血 液 病 及 抗 凝 治疗 等 病 史 和 既 往 有 无 蛛 网 膜 下 腔 出 血 史 。【 物 理 检 查 】1 全 面 系 统 检 查 ， 注 意 血 压 变 化 、 心 脏 改 变 、 相 关 体 征 、 全 身 有 无 出 血倾 向 。2 有 无 意 识 障 碍 及 程 度 ， 颅 神 经 有 无 障 碍 、 脑 膜 刺 激 征 ， 肢 体 定 位 体 征 。【 辅 助 检 查 】1 实 验 室 检 查 ： 血 、 尿 、 粪 常 规 、 血 电 解 质 、 血 糖 、 肾 功 能 。 对 有 出 血倾 向 的 病 人 行 相 应 血 液 方 面 检 查
