1、 三级查房考核评分细则1/4医师查房考核评分细则一、查房纪律和注意事项(分值 10 分)(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(2 分)(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在 60-90 分钟内。(2 分)(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(2分)(5)参加人员禁止随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。(2 分)(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不
2、宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。(2 分)二、查房程序和评分标准(分值 90 分)1主任医师（含副主任医师）查房按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。(1)背（分值 10 分，每小点 2 分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行情况、病人目前的感受、意见和体征观察情况。背诵陈述的标准:病历陈述符合病历书写的规范要求;病情观察周密，体征判断较准确;临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点;上级医师的补充意见。（
3、2）查（分值 20 分，每小点 4 分）：主任医师进行五项检查:询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况;检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;询问病人对疗效的感受和意见。（3）问（分值 20 分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8 分);针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6 分)；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6 分)。（4）讲（分值 30 分）：主任医师要结合所查病例进行比较
4、系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15 分);结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5 分）;结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存三级查房考核评分细则2/4在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10 分）。（5）解（分值 10 分,每小点 5 分）：主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。2主治医师（含治疗组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要
5、求。（1）验（分值 10 分,每小点 5 分）：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。（2）查（分值 20 分,每小点 4 分）：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。（3）问（分值 20 分）：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩(8 分)；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩(6 分)：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答(6 分)。（
6、4）讲（分值 20 分,每小点 10 分）：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。（5）定（分值 20 分）：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划(10 分)；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充(5 分)；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正(5 分)。3住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。（l）检（分值 30 分,每小点 10 分）：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行
7、检查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。（2）察（分值 10 分,每小点 5 分）：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。（3）问（分值 15 分,每小点 5 分）：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。三级查房考核评分细则3/4（4）听（分值 10 分,每小点 5 分）：认真、耐心
8、听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。（5）记（分值 25 分）从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。查房记录频次：住院医师查房一天 2 次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次(5 分)；主治以上医师对新入院病人 3 天内有查房记录；一般病人主治查房一天 1 次，3 天内至少有一次主治查房记录(5 分)；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房 1 次有记录(5 分)；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做
9、好记录(10 分)。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。三、查房检测与评价采用 6 个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。 附表 1:住院医师查房考核评分表附表 2: 主治医师(含治疗组组长)查房考核评分表附表 3: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表附图:查房队列顺序示意图三级查房考核评分细则4/4附表 1: 住院医师查房考核评分表科别: 查房医师姓名: 职务： 职称: 查房日期：项 目 内 容 分值 扣分及扣分理由 得分队列有序（见图示） 2把握时间(30 分钟之内) 2仪表端庄 2保持安静 2纪律严守保护性医疗及消毒隔离制度 2对新入院病例
10、进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）10根据病例的实际情况拟订检查计划 10检依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果 10一般病人一天两次观察，危重病人随时观察 5察观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变5详细询问病例病史，不遗漏项目 5及时向上级医师提问请示 5问询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价 5认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见 10听听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩10住院医师查房记录频次 5主治医师查房记录频次 5对疑难、危重病人的副主
11、任以上医师查房记录频次 5记对急重症、特殊病例随时做好记录 10总评：优（90-100 分）;良（80-89 分）;一般（70-79 分）;不及格（69 分以下） 优 良 一般 不及格 主考者签名：100(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)三级查房考核评分细则5/4附表 2: 主治医师(含诊疗小组组长)查房考核评分表科别: 查房医师姓名: 职务： 职称: 查房日期：项 目 内 容 分值 扣分及扣分理由 得分队列有序（见图示） 2把握时间(30-60 分钟之内) 2仪表端庄 2保持安静 2纪律严守保护性医疗及消毒隔离制度 2对症状和体征的判断进行复核验证和补充 5验
12、对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证 5查看检验、检诊报告 4检查病历质量 4检查诊疗计划及医嘱执行情况； 4查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位 4查查询病人对疗效的意见 4针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩 8针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩6问主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答 6讲解该病例特点、诊断和治疗依据的分析； 10讲对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评 10确定诊断、明确诊疗计划 10确定新诊断或原有诊断的更改补充 5对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正 5定总评：优（
13、90-100 分）;良（80-89 分）;一般（70-79 分）;不及格（69 分以下） 优 良 一般 不及格 主考者签名：100(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)三级查房考核评分细则6/4附表 3: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表科别: 查房医师姓名: 职务： 职称: 查房日期：项 目 内 容 分值 扣分及扣分理由 得分队列有序（见图示） 2把握时间(60-90 分钟之内) 2仪表端庄 2保持安静 2纪律严守保护性医疗及消毒隔离制度 2病历陈述符合病历书写的规范要求 2病情观察周密，体征判断较准确 2临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范 2
14、主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点 2背上级医师补充意见 2询问症状、检查体征(专科及相关体征)，查看检验、检诊报告 4检查病历质量 4检查诊疗方案及医嘱执行情况 4检查医护人员“三基”水平(包括影像资料及心电图等阅读) 4查查询病人对疗效的感受和意见 4针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答 8针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩 6问主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答 6根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析15讲解国内外医学进展(包括相关循证资料) 5讲对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。10解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定 5解解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 5三级查房考核评分细则7/4总评：优（90-100 分）;良（80-89 分）;一般（70-79 分）;不及格（69 分以下）优 良 一般 不及格 主考官签名：100(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)附图：查房队列顺序示意图
