1、2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院儿童（13 岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动20162017 年度常德地区市民口腔状况白皮书计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！孩子的姓名： 性别： 年龄：学校：家长姓名： 亲情关系： 联系电话：1.您孩子的日常生活主要由谁
2、来照顾？ 爸爸 妈妈 祖父/外祖父、祖母/外祖母 兄弟姐妹 亲戚 保姆 其它人员2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？ 完全母乳 母乳喂养为主 完全人工喂养 人工喂养为主 母乳喂养和人工喂养各半3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？ 喂养到 1 岁 喂养到 2 岁 喂养到 3 岁 喂养到 4 岁 喂养到 4 岁以上2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？ 没有 偶尔有 经常有5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题 7） 没有 偶尔有 经常有6.您孩子在睡
3、前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？ 没有 偶尔有 经常有7.孩子 2 岁前您的喂食的方式是？ 用嘴吹凉后 放进自己嘴内试温度或嚼碎后 直接放入孩子嘴中8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）每天2 次 每天 1 次少于每天 1次（1）可乐/雪碧等碳酸饮料（2）饼干/蛋糕/面包等甜点心（3）糖果/巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁9.您孩子从几岁开始刷牙？2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院 半岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 5 岁 从不刷牙或偶尔刷10.孩子每天刷几次牙？ 2
4、 次及以上 1 次 偶尔刷 从不刷牙11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？ 是 不是 不知道 不用牙膏12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？ 经常 有时 很少 从不13.在过去的 12 个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？ 从来没有 偶尔 经常 不清楚14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？ 从来没看过牙 2 年以上 1-2 年 6 个月-1 年 不到 6 个月15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？ 因外伤看口腔科急诊 急性牙疼 因慢性牙疼等口腔问题去治疗 因有口腔问题去检查 定期检查牙齿 接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等） 为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医
5、生做了什么治疗？（可选多个答案） 拔牙 补牙 外伤 正畸（早期矫正）治疗2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院 牙周治疗（洗牙等） 粘膜治疗(溃疡等) 牙齿美容治疗 检查牙齿，没治疗 定期检查等预防措施 其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是： 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 综合医院口腔科 公立口腔医院/诊所 私立口腔医院/诊所 其他18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案） 孩子的牙没问题 孩子的牙坏得不严重 乳牙要替换，不需要看 费用太昂贵 附近没有牙医 孩子害怕看牙疼痛 没有时间带孩子去 很难找到信
6、得过的牙医 挂号太难 其它原因19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案） 让孩子挺一挺就过去了 自行找药给孩子吃 找医生治牙 其它 没有疼过20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？ 没伤过 记不清21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？ 没有 一年一次 两年一次或以上22.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)同意 不同意 不知道2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康一样重要牙齿健康会影响孩子的全身健康定期看牙能保持孩子的牙齿健康保护孩子“六
7、龄牙”很重要经常吃甜食或零食容易患龋齿使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿窝沟封闭能预防儿童龋齿乳牙坏了必须及时治疗23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？经常 有时 从没有社区举办的口腔健康讲座在社区卫生服务机构得到面对面指导口腔医务人员（看病时）发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏电视/广播报刊/杂志/科普读物网络2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院其他2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之成人口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院成人口腔健康情况（本人填写）姓名： 性别： 年龄：职业：电话：1.您平时进
8、食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）每天2 次 每天 1 次少于每天 1次（1）可乐/雪碧等碳酸饮料（2）饼干/蛋糕/面包等甜点心（3）糖果/巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁2. 您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题 4） 2 次及以上 1 次 偶尔刷 从不刷牙3.您现在用的是含氟牙膏吗？ 是 不是 不知道 不用牙膏4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案） 牙线 牙签 漱口水 其他 不清楚5.您吸烟吗？ 每天抽 每周抽 很少或曾经 从不2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之成人口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院 已戒烟，戒烟
9、时间 (整数)6.您喝酒吗？ 每天喝 每周喝 很少或曾经 从不 已戒酒7.您喝茶吗？ 每天喝 每周喝 很少或曾经 从不8.在过去的 12 个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案） 从来没有 偶尔 经常 不清楚9.您上一次看牙距现在有多长时间？ 从来没看过牙 2 年以上 1-2 年 6 个月-1 年 不到 6 个月10.您最近一次看牙的主要原因是什么？ 因外伤看口腔科急诊 急性牙疼 因慢性牙疼等口腔问题去治疗 因有口腔问题去检查 定期检查牙齿 接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等） 为进行牙齿美容治疗11.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案） 拔牙 补牙 外伤 正畸（早期矫正）治疗 牙
10、周治疗（洗牙等） 粘膜治疗(溃疡等) 牙齿美容治疗 检查牙齿，没治疗 定期检查等预防措施 其它治疗2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之成人口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院12.您上一次看牙的医疗机构是： 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 综合医院口腔科 公立口腔医院/诊所 私立口腔医院/诊所 其他13. 过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案） 牙没问题 牙坏得不严重 没有时间 费用太昂贵 附近没有牙医 害怕看牙疼痛 很难找到信得过的牙医 挂号太难 其它原因14. 上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案） 挺一挺就过去了 自行找药吃 找医生治牙 其它 没有疼过15
11、. 过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第 17 题。 ） 有 没有16. 上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案） 注意刷牙 使用盐水或清水漱口 使用漱口水 自行服用药物 请牙科医生治疗 没有理会17. 您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？ 没有影响 很小 一般 很大 巨大影响18.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)同意 不同意 不知道2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之成人口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院牙齿的好坏是天生的，由遗传决定刷牙时牙龈出血是正常的就像生老病死，人老掉牙是必然的定期看牙能
12、保持牙齿健康假牙会比真牙少麻烦牙齿可以影响全身健康牙齿不好会影响人的外表我的牙齿好不好对我很重要19.您认为下面哪些原因会引起蛀牙？（可选多个答案） 进食次数太频繁 没有早晚刷牙 吃糖果/甜食太多 缺少钙质 没有用正确方法刷牙 没有用牙线清洁牙 齿 热气、燥等中医理论 没有用牙膏刷牙 没有定期去医院看牙 其他原因 不清楚20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙？（可选多个答案） 减少进食次数 早晚都刷牙 少吃糖果/甜食 补充钙质 用正确方法刷牙 刷牙外还用牙线清洁牙齿 用含氟牙膏刷牙 定期去医院看牙 其他方法 不清楚21.您认为下面那些原因会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案） 没有早晚刷牙 吸
13、烟 没有用牙线清洁牙齿 2016 2017 年度常德地区口腔健康状况白皮书之成人口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院 营养不良/缺乏维生素 没有用正确方法刷 没有定期去医院看牙 其他原因 不清楚22.您认为那些方法可以预防牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案） 早晚都刷牙 避免吸烟 刷牙为还用牙线清洁牙齿 补充营养/维生素 用正确方法刷牙 喝凉茶 定期去医院看牙 用药性牙膏 其他原因23.在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？经常 有时 从没有社区举办的口腔健康讲座在社区卫生服务机构得到面对面指导口腔医务人员（看病时）发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏电视/广播报刊/杂志/科普读物网络其他十分感谢您的合作！
