1、高血压和支气管哮喘患者的药物治疗方案分析作者：周芷若单位：峨眉派人民医院一、高血压案例 1：(一) 病例摘要患者女性，75 岁，干部。高血压近 20 年，最高 220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片 2 片，一天 2 次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型） ，冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70% 节段性狭窄，左回旋支（ LCX）远端 50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压 170/96 mmHg，心率 84 次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。诊断：冠心病心绞痛 （劳力+自发型） ，高血压 3 级、极高危，血脂异常(二) 药物治疗方案 阿司匹林
2、100mg qd；辛伐他汀 20mg qd，晚上服用；卡托普利 25mg bid；氨氯地平 5mg qd；美托洛尔 25mg bid；二硝酸异山梨醇酯 15mg tid；2 周后血压平稳 138/80 mmHg，心率 60 次/分，血清 LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L） ；调整用药：氯沙坦 50mg 一天 1 次取代卡托普利，同时改善生活方式。随访 1 年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg） 、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。(三) 分析讨论（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二
3、级预防方案，即 A：阿司匹林及 ACEI /ARB； B： 阻滞剂；C 他汀类药物。（2）一药多效： 阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。（3）ACEI 明显咳嗽时，可用 ARB 替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。（2） 治疗程度
4、与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg，应该 2 药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂（4）24 小时血压平稳到理想水平，不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。（7）牢记 4 个目标：a 血压水平达标;b 保护心脑肾等靶器官；c 最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；d 注重提高生活质量！二、高血压案例 2(一) 病例摘要患者男，42 岁，农民，高血压 10 余年，最高 220/120 mm
5、Hg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟 20 年（20 支/日） ，父亲有高血压脑出血病史。查体：血压 180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST 段水平下移 0.1-0.2 mV, 且 T 波倒置，但 2 年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS ）13 mm,后壁（ PW） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-） 。血脂血糖均在正常范围内。诊断：高血压 3 级、高危(二) 药物治疗方案卡托普利（国产）25mg tid；双氢克尿噻 25mg qd，1 周后改为 12.5mg，qd；硝
6、苯地平缓释片（国产）10mg bid；1 周后加用阿司匹林 100mg qd；1 周时复测血压 110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适；调整：将硝苯地平缓释片改为 5mg，bid ，几天后头昏不适的症状消失，血压 132/84 mmHg。再调整：2 周后又将硝苯地平缓释片恢复为 10mg bid，余药同前，患者无不适症状，血压 114/70 mmHg，维持长期治疗。1 年后将卡托普利改为 25mg bid, 余药同前。每天治疗费用 1 元左右，血压 2 年来一直维持于 100-110/60-70 mmHg 之间，无任何不适。(三) 分析讨论（1）因该患者为中年男性、3 级
7、高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI 类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。处方 1 分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获益。三、肾病综合征案例：(一)病历摘要患者姓名：韩女士 性别：女 年龄 ：24 岁
8、籍贯：四川省入院时间：2013 年 1 月 25 日 主诉：反复双下肢浮肿 5 年余。病史：患者于 5 年前“感冒” 后出现双下肢浮肿，同时伴腹胀，无皮疹，无关节疼痛，就诊于广州大学城医院，查尿常规示：蛋白质 3+ ，于 2008-12 在天水市医院行肾穿报告示：“肾小球微小病变型” ，曾用 “强的松”12 片 qd， 治疗 2 个月；“ 环磷酰胺”0.2g，2 次/ 周，共用 6 克；“雷公藤”2 片，tid ，治疗 2 个月，尿中蛋白一度转阴，后多次复发；于 2009-6出现急性肾功能不全，肌酐 192umol/L 尿素氮 18mmol/L，予“甲强龙” 冲击治疗，并予抗炎、抗凝治疗后好转
9、，于 2013-01-25 病情复发第六次就诊于我院。入院查体：Bp 130/90mmHg 全身重度浮肿。辅助检查：1.血常规：白细胞 6.37*109，中性细胞比率 45.5%，淋巴细胞比率 46.9%。血红蛋白146g/L, 血小板 309*109。2.尿常规：尿蛋白 3+，尿比重 1.018。细颗粒管型 4 /LPF,粘液丝+，细菌+。24 小时尿蛋白定量 17.44 克/24h3.血生化： 血钙 2.0mmol/L.4.肝肾功能：总蛋白 44.6 g/L， 白蛋白 13.2g/L，尿素氮 2.7mmol/L,肌酐 52umol/L,尿酸 214umol/L.5、免疫特诊项目：、肾损八项
10、：尿总蛋白 9070mg/L,尿微量白蛋白 7331mg/L,尿微量白蛋白/尿肌酐4738.39mg/gcr，尿免疫球蛋白 278.1mg/L ，尿 a1 微球蛋白 31.4mg/L, 尿 a1 微球蛋白/尿肌酐 20.3mg/gcr, 尿 NAG/尿肌酐 69.16 u/g.cr, 尿 GGT/尿肌酐 153.83u/g.cr.、尿毒七项：胱抑素 C0.79mg/L, 血清 B2 微球蛋白 1.09mg/L. 、血脂六项： 甘油三酯 1.42mmol/L, 血总胆固醇 11.82mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 3.55mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇 7.62mmol/L、抗体 15 项
11、：无。、免疫 5 项：免疫球蛋白 G2.03g/L。、淋巴细胞亚群：10 项指标异常。6、B 超：胸腔腹腔未见明显积液。7、其他：无入院诊断：原发病诊断：慢性肾小球肾炎 肾综型病理诊断：肾小球微小病变型；(二) 治疗方案1、患者入院后，以西药处理并发症。2、给予行三次血浆置换治疗清除血液循环免疫复合物，保护肾功能。3、微化中药，清除沉积于肾脏的免疫复合物，阻断肾脏纤维化炎症反应继续损伤，修复肾脏，保护肾功能治疗。治疗效果果如下：尿常规和 24 小时尿蛋白血压 比重 尿蛋白 24h 蛋白治疗前 130/90 1.018 3 17.44治疗后 120/70 1.025 - 0.11肾损八项尿总蛋白
12、尿总蛋白/尿肌酐尿微量白蛋白尿微量白蛋白/尿肌酐尿免疫球蛋白尿 a1微球蛋白尿 a1 微球蛋白/尿肌酐尿 NAG/尿肌酐尿 GGT/尿肌酐单位mg/L mg/L mg/gcr mg/L mg/L mg/gcr u/gcr u/gcr治疗前9070 5.86 7331 4738.39 278.1 31.4 20.3 69.16 153.83治疗后123 0.09 13 9.71 8.9 2.6 1.94 63.65 72.47肝功和血脂白蛋白甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 总胆固醇治疗前 13.2g/L 1.42 3.55mmol/L 7.62mmol/L 11.82治疗后136
13、.1g/L 2.3 3.11 3.35 7.51治疗后21.86 2.41 3 6.33(三) 分析讨论1.该患者的肾脏病首先通过化验“淋巴细胞亚群”明确诊断是由免疫功能异常导致的肾病；2.微化中药，清除沉积于肾脏的免疫复合物，阻断肾脏纤维化炎症反应继续损伤，修复肾脏，保护肾功能治疗。3.该患者免疫损伤启动原因：首先启动了炎症反应；损伤了肾小球、肾小管功能；启动了肾脏纤维化，未被控制的纤维化进展成部分瘢痕组织，促使了肾功能恶化。感冒感染的细菌作为抗原，通过免疫介导的反应损伤了该患者的肾小球各固有细胞。4.微化中药的治疗作用主要是清除患者体内大量的免疫损伤物质，减轻对肾脏的进一步破坏；同时清理处于紊乱状态的内环境，促使血压平稳，肾脏内分泌恢复常态等。5.大量免疫损伤物质的清除，血浆置换为肾脏的恢复扫清了障碍，激活细胞功能，抑制炎症反应，改善了局部微循环障碍。6.仅仅治疗 20 天就取得了意想不到的疗效。
