1、医疗质量考核组 2018 年 2 月份考核分析报告医疗质量考核组 2018 年 2 月扣分 398 分，缺陷数 155 项，制度检查 32项，病历缺陷 123 项，具体分析如下：一、监测指标质量控制指标一览重点疾病指标统计时间：2017 年疾病名称 总例数 死亡例数 15 日内再入院例数 31 日内再入院例数 平均住院 日急性心肌梗死 178 19 5 5 9.65充血性心力衰竭 79 2 5 9 8.62脑出血和脑梗死 3181 7 102 167 9.92创伤性颅脑损伤 332 14 2 3 13.5消化道出血（无并发症） 234 5 14 23 8.73累及身体多个部位的损伤 123 0
2、 2 2 7.43细菌性肺炎（成人、无并发症） 365 0 17 22 9.75慢性阻塞性肺疾病 539 0 34 49 10.41糖尿病伴短期并发症 9 0 0 0 7.89糖尿病伴长期并发症 674 0 12 22 11.53糖尿病截肢 0 0 0 0 0糖尿病无并发症 256 0 13 17 9.82结节性甲状腺肿 94 0 3 5 6.49急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 13 0 0 0 8.31前列腺增生 97 0 6 8 9.65肾衰竭 106 2 13 17 0败血症（成人） 1 0 0 0 2高血压病（成人） 6 0 0 0 10.17急性胰腺炎 76 0 5 6 8.51恶性
3、肿瘤术后化疗 596 0 87 474 3.87恶性肿瘤维持性化学治疗 604 0 69 417 6.15肺癌 173 0 6 11 11.72肝细胞肝癌 59 1 5 6 10.56宫颈癌 4 0 0 0 9.25结直肠癌 0 0 0 0 0乳腺癌 69 1 6 9 12.03食管癌 269 1 4 7 13.16胃癌 106 0 3 3 12.14胰腺癌 0 0 0 0 0重点手术指标数据时间：2017 年手术名称 总例数 死亡例数术后非预期再次手术例数平均住院日甲状腺切除术 102 0 0 7.25半月板摘除术 6 0 1 10.17子宫摘除术 184 0 0 11.17剖宫产术 196
4、8 0 0 5.84腹股沟斜疝修补术 164 0 0 6.66阑尾切除术 146 0 0 5.67乳腺手术 39 0 0 15.13腹股沟疝 150 0 0 6.48急性阑尾炎 0 0 0 0下肢静脉曲张 52 0 0 9.63胆总管结石 0 0 0 0良性前列腺增生 0 0 0 0胆结石 0 0 0 0股骨干骨折 7 0 0 0腰椎间盘突出 34 0 2 10.03凹陷性颅骨骨折 0 0 0 0高血压脑出血 2 1 0 4.5择期手术并发症时间：2017 年指标名称 发生例数 发生率（%）手术并发症导致的死亡发生率 0 0手术后肺栓塞或深静脉血栓发生率 0 0手术后败血症发生率 0 0手术后
5、出血或血肿发生率 1 0.01手术后伤口裂开发生率 3 0.03手术后猝死发生率 0 0手术后呼吸衰竭发生率 0 0手术后骨折发生率 0 0手术后生理与代谢紊乱发生率 0 0手术后肺部感染发生率 0 0择期手术术前平均住院日 7613 天 2.32 天二、病历质量终末及运行病历发现的问题占比如下：与 1 月份对比显示病程问题、内容矛盾错误、签字、医嘱问题出现的较 1 月份增多明显。表单现象、日期时间错误数量较上月减少。具体内容分析如下：1、第一位病程问题，占 23%，缺陷数 28 项，缺陷内容如下：（1）病情变化记录不及时：患儿脑 CT 示有颅骨骨折未会诊、病程未记录病情；诊断咽部肿物应用抗生
6、素未记录指征；抗生素应用无分析指征；会诊建议执行无后续情况记录。（2）检查医嘱下达后无相应观察记录：下指脉氧监测病程未体现数值及对治疗观察的作用；测腹围、记出入量 1 月余病程中未体现出结果及对治疗、观察病情起到的作用情况。（3）诊断依据问题：诊断与鉴别诊断疾病相同；初步诊断中肾功能异常无依据，病程中无记录 病程记录不及时。（4）治疗处理缺陷问题：病史有糖尿病 7 年，入院后未监测血糖；高血压 3 级，极高危，病程中未血压记录。（5）病程内容不全面：入院有高血压，入院后未再记录；病程记录转氨酶升高与服药有关入院记录中未记录。（6）病程记录完成问题：病程记录不及时；个别病历出现记录病程问题。（7
7、）其他：住院大于 30 天病程未体现出重点查房情况；会诊记录无会诊医师姓名、 职称；术前小结受伤部位错误；出院记录中治疗经过过于简单、病程中出院记录日期错误；术后首程中手术方式错误、手术同意书无替代方案。2、第二位是内容矛盾、性别错误问题，占 21%，缺陷数 21，缺陷内容如下：（1）操作名称不一致：胸腔穿刺置管书医嘱、病程记录及手术同意书手术名称不一致；患者行胸腔闭式引流术，知情同意书为胸腔穿刺术。 （2）病史描述不一致：病程记录与主诉描述不一致；既往史手术史前后矛盾；主诉与现病史描述不一致；入院记录心率脉率不一致；入院录手术史既往史矛盾；入院证患者性别错误；入院录体格检查中性别错误；病程记
8、录前后矛盾；病程记录描述与查体不符；入院记录中手术史前后矛盾。（3）性别错误：出院记录胎儿性别错误；病历多处出现性别错误。（4）其他：手术同意书术者与签字不符。3、第三位为签字问题：占 16%，缺陷数 20，占比较 1 月份 18%有所下降。包括病程、医嘱、首页、各种记录表单签 字不及时。4、第四位日期时间问题，占 12%，缺陷数 15，缺陷内容：（1）各种表单填写时间问题：沟通记录时间错误；麻醉术后访视单日期未填写；麻醉知情同意书未签署时间、签署日期错误。 （2）各种记录中时间错误：出院记录住院天数错误； 术前记录讨论日期错误；术前小结入院时间错误。（3）时间不和要求：未具体到分钟，入院记录
9、患者病史确认未到分钟等。5、医嘱问题：本月检查发现较多医嘱不规范情况出现。其中补下医嘱及临时医嘱下达不规范情况较突出，如临时医嘱 16：38下苯巴比妥肌注 22:00；临时医嘱下“地塞米松片今晚、明晨、后晨各 1 次”；部分下达医嘱的用法不规范，如医嘱下持续低流量吸氧 Bid、注射用水下达静滴用法。部分医师对补下医嘱及长期临时医嘱书写规范掌握不严格。补下医嘱的情况是因抢救急危重患者或手术需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核 对无误后方能执行，抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。长期医嘱是有效时间 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。而临时医嘱是有效时间 24 小时以内，临时医
10、嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱， 临时医嘱只限执行一次。部分医师忽视了临时医嘱是24 小时内、根据病情随时决定的一次性治疗的特点。对于医嘱书写规范科室应进行培训及考核，杜绝不规范医嘱出现。 三、1 月份督导的科室资料改进情况1、2018 年科室工作计划：部分科室仍未能真正重视计划的书写，表现为：内容未能体现相关指标如何完成、科室设备药品是否需要更换添新、具体如何申请实施等具体内容；个别科室在督导后未作任何更改；甚至有的科室 2017 年计划与 2018 年计划完全雷同。2、2018 年科室培训计划：科室目前仍继续按照 2017 年的原则只做本专业的培训，涉及到的三基、 规章制度
11、等内容较少。前期已将院级、科级培训目录在办公 OA 发布，院级培训医务科将与科教科协作做好相关工作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院级培训的内容做资料汇总，医 疗质量考核组将在以后的工作中将对前期培训的内容以提问等方式作出考核。科级培训主要为三基、临床医技专业技术，此内容科室必须按照计划逐步落实，并做好资料汇总。3、科室指标统计：医疗质量考核组自整理出科室相关质量指标并做考核后，大部分科室能每月统计，出现的重点问题为科室对自身的目标值未能重视。4、科室质量与安全管理小组：科室质量与安全管理小组及下设的各专业小组是科室进行活动的基础，部分科室在成员构成上较为随意，在此再次重申人员安排要合理、要体现科室内部的医护合作。以上内容为各科室工作的基础及核心环节，相关人员尤其是科主任要以身作则，搭建好科室架构、合理安排科室计划、认真审视科室质量目标、逐月保质保量完成科室工作。（具体意见参照 1 月份质量考核报告）现在，我院已到二甲复审的关键时段，医疗质量考核组在做好常规工作的同时，将重点督导核心条款的内容，并于每月检查前予以公示。望各科室按照先前计划逐月落实。医疗质量考核组2018 年 3 月 5 日
