多伦县人民医院患者领取手术取出植入物申请表（特殊感染）患者姓名： 性别： 年龄：医务科：患者 因病于 年 月 日于贵院 科住院行手术取出 因患者需要进行 。特向贵院申请取走取出内固定物。特此申请，望予批准。根据医疗废物管理条例 ，卫生部和国家环境保护总局医疗废物分类目录和本院关于钢板等内固定物取出后管理暂行规定等文件要求，经手术取出钢板等内固定物按感染性医疗废物进入我院医疗废物管理流程。因患者特殊需要，确需取走。医务科审批盖章后由手术室消毒进行无害化处理后交给病人，同时做好交接和登记记录。手术室根据物件大小适当收取一定的消毒费用。已向患者或家属讲明，离院后产生的一切不良后果与本院无关。患者或家属签字：年 月 日科主任：年 月 日医务科：年 月 日
