1、教学条件内分泌系统病例讨论病例 1 怕热、乏力、意识不清病例 2 多饮、多尿，意识不清病例 3 心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降病例 4 乏力、多汗、心悸、低热病例 5 畏寒、颜面浮肿病例 6 烦渴、多饮、多尿病例 7 多汗、乏力、恶心、呕吐病例 8 口渴、多饮、多尿伴体重减轻病例 9 闭经、腹泻、意识丧失病例 10 口渴、多饮、多尿病例 11 面部皮肤变黑、乏力 病例 1怕热、乏力、意识不清 李，男性， 55 岁。主诉怕热、乏力 1 年，加重伴意识不清 1 日。现病史该患者缘于 1 年前无明显诱因出现怕热、乏力，在当地医院诊断为甲状腺功能亢进症。服用甲巯咪唑 30mg/d 后症状明显好转。2
2、 个月前因皮肤瘙痒，自行停用抗甲状腺药物。入院前 4 日，出现咳嗽、咯痰，无发热。未进行任何诊治。入院前 1 日出现神志不清，大汗淋漓，为求进一步诊治急入我院。家族史无甲亢家族史。体格检查 T 39，R 26 次/分，Bp 120/60mmHg，P 150 次/分。意识不清，皮肤潮红，甲状腺度肿大，质韧，局部可闻及持续性吹风样杂音。室心率 160 次/分，节律绝对不规整，第一心音强弱不等，左肺下部可闻及干、湿音。腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。双侧腱反射对称，病理征未引出。辅助检查心电图示：快速型心房纤颤。胸片提示：左肺下叶炎症。甲功三项：FT3 13.28pmol/L、FT4 12.83p
3、molL 、TSH 1.33uIUml 。血常规：白细胞 15109/L。问题 1 甲亢危象的先兆有哪些？解说全身性症状：严重疲乏无力，烦躁，多汗，发热，体温在 3839之间，体重明显下降。心血管系：心悸，气促，心率达 120 次分以上，脉压增大，可出现心律不齐、心脏扩大及心力衰竭。消化系：食欲反而减退，恶心。淡漠型病人无烦躁不安、怕热、多汗等症状，而表现为神志淡漠、嗜睡、乏力加重。问题 2 甲亢危象的临床表现是什么？解说全身性症状：高热，体温达 39以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，苍白，脱水。神经系：极度烦躁不安，惊恐紧张，以至谵妄、昏迷。心血管系：心动过速，心率达 160 次分以上，可
4、出现心律失常，如早搏、室上性心动过速、心房纤颤、房室传导阻滞，并可发生心力衰竭。消化系：恶心、呕吐、腹泻或黄疸。病情进展迅速，危及生命。淡漠型甲亢危象则表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力、反射减退、恶病质、体温低、心率慢、脉压小，最后陷入昏迷。问题 3 甲亢危象的诱因有哪些？解说精神刺激；感染；甲状腺手术术前准备不充分；放射性同位素碘治疗后。问题 4 甲亢危象如何治疗?解说抑制甲状腺素合成，首选丙基硫氧嘧啶，首次剂量 600mg，口服或经胃管内注射；继用丙基硫氧嘧啶 200mg，3 次/ 天，口服，待症状减轻后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺素释放：服用丙基硫氧嘧啶12 小时后，加用复方碘溶液，首剂
5、3060滴，以后每 68 小时 510 滴。一般使用37 天停药。抑制组织中 T4 转换为 T3 或抑制 T3 与细胞受体结合，可给予心得安，1020mg，3次/天，口服；氢化可的松 100mg，加入葡萄糖盐水中静脉滴注，每 68 小时一次。降低血 TH 浓度：可选用血液透析，腹膜透析或血浆置换等措施。支持、对症治疗。每日补充足够的葡萄糖、热量及多种维生素。防止复发。问题 5 该病的诊断?解说甲状腺功能亢进症，甲亢危象，左肺下叶肺炎。案例短评该患者有明确的甲亢病史及呼吸道感染史，同时出现高热、心率加快、意识不清等症状，考虑由于感染引起甲亢危象。甲亢危象是内分泌科急重症之一，起病急，发病快，病情
6、较重，一旦明确诊断要及时进行抢救及治疗。去除诱因，防治基础疾患是预防危象发生的关键。（谢晓娜）病例 2多饮、多尿，意识不清张，男性， 16 岁。主诉多饮、多尿半个月，意识不清 1 天。现病史于半个月前自觉口渴，多饮，每日饮水量约 4000ml，尿量增多，每次尿量较多，无明显尿急、尿痛及血尿。1 天前，患者口渴加重，逐渐出现嗜睡，意识不清，故前来就诊。发病以来，体重下降约 5kg，无明显心慌、怕热、多汗症状，无多食。即往史及家族史无药物及食物过敏史。否认糖尿病家族史。体格检查 T 36.3，R 30 次/分，Bp 120/80mmHg，P 102 次/分。急性病容，颜面潮红，全身浅表淋巴结未触及
7、。口唇黏膜干燥，皮肤弹性差。甲状腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率 102 次/分，节律规整，心音正常，腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。双侧腱反射正常对称，未引出病理反射。辅助检查急检血糖 39.3mmol/L。肾功：肌酐189mol/L，尿素氮 10.5mmol/L。血离子：血钾 4.85mmol/L，血钠 130.2mmol/L，血氯101mmol/L，二氧化碳结合力 10.2mmol/L。尿常规：尿糖 3+，酮体 2+，蛋白阴性，尿比重1.030。问题 1 该患者的诊断及鉴别诊断？解说根据该患者有典型的多饮、多尿及体重减轻症状，血糖 39.3mmol/L，尿常规：尿糖3+，可明确诊断
8、为糖尿病；患者有意识不清，体格检查有明显的脱水体征，结合血糖及尿酮体阳性，血二氧化碳结合力降低，可明确诊断为糖尿病酮症酸中毒。该患者的鉴别诊断主要是：尿崩症：该患者虽然有多饮、多尿症状，但尿比重明显升高，可排除尿崩症；甲状腺功能亢进症：该患者有体重明显减轻，心率较快，不能排除甲状腺功能亢进症。但该患者甲状腺不大，无突眼，不支持甲亢，可进一步做甲状腺功能检查，明确诊断。问题 2 该患者应如何治疗？解说首先应建立静脉通路：补液通常先补给生理盐水，补液量可按照原来体重的 10%估计。补液的速度应先快后慢，如果无心力衰竭，在开始 12 小时可补液 10002000ml 。在第 36 小时再补液1000
9、 2000ml，在第一个 24 小时补液一般总量为 4000 5000ml；血糖下降至 13.9mmol/L 以下，可给予葡萄糖加中和量的胰岛素静脉点滴。胰岛素治疗常采用胰岛素持续静脉滴注。胰岛素的剂量为 0.1U/kg.H，加入生理盐水中静脉滴注，每 2 小时监测血糖，根据血糖值调整静脉输液速度。纠正电解质紊乱患者有尿，可在补液之后，给予补钾，每小时补钾 1.01.5g，每 2 小时监测血离子及肾功。酮症酸中毒纠正后，仍应口服补钾 1 周。纠正酸中毒该患者有呼吸深大的症状，血二氧化碳结合力降低明显，可给予补充碱性药物：碳酸氢钠 50100ml，静脉点滴。应用碱性药物的注意事项：过多过快补充碱
10、性药物可产生不利影响，可加重脑细胞酸中毒，加重昏迷，有诱发脑水肿的危险，同时可加重低钾血症。原则上，当血二氧化碳结合力升至 11.213.5mmol/L 时，应停止补碱性药物。问题 3 该患者还应进一步做哪些检查？解说血气分析、血常规、糖化血红蛋白、甲功三项、胸片等，每 2 小时监测肾功、离子及血糖。待患者酮症酸中毒纠正后，可进一步进行胰岛功能检查，谷氨酸脱羧酶抗体及胰岛素抗体/胰岛细胞抗体检查，进一步进行糖尿病的临床分型。如果确定为 I 型糖尿病，建议患者坚持应用胰岛素降糖治疗。问题 4 该患者治疗过程中有哪些注意事项 ?解说注意监测生命体征；注意记录液体的入量及尿量；每 2 小时进行血糖、
11、肾功及离子的监测，注意监测肾功能；加强护理。案例短评糖尿病酮症酸中毒是内科系统常见的急症之一，本病主要是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要的临床表现。特别注意，有部分 I 型糖尿病患者，可以酮症酸中毒为首发的临床表现；型糖尿病在某些诱因下也可发生酮症酸中毒。早期诊断，积极治疗，可使本病的死亡率明显降低。但老年人及已有严重慢性并发症的患者死亡率仍然较高，死亡的主要原因为心肌梗死、肠坏死、休克和心、肾功能衰竭。（谢晓娜）病例 3心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降陈，男性， 32 岁。主诉心悸、怕热、多汗
12、、乏力、体重下降 2个月。现病史于 2 个月前出现“心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降”症状，当时甲状腺功能检查示：FT3 8.2pmol/L，FT4 45.6pmol/L，TSH100.0uIU/ml，FT3 2.6pmol/L，FT4 6.5pmol/L，诊断为“甲状腺功能减退症”，给予优甲乐 50g口服后出现心悸、胸闷，现为进一步治疗来我院。门诊以“甲状腺功能减退症”收入我科。病程中少言懒动，动作迟缓，明显乏力，体重增加6kg。大便每 34 天一次。既往史否认甲状腺疾病史。月经周期不规律，23 个月，月经量少。体格检查 T 36.1，Bp 95/60mmHg，贫血貌，皮肤粗糙，颜面浮肿，舌
13、大，可见齿痕，甲状腺 II 度肿大，质韧，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率 56 次/ 分，心音弱，腹软，无压痛，双下肢非凹陷性水肿。问题 1 该患者应该首先做哪些检查？解说血常规：红细胞 3.141012/L，血红蛋白96g/L，白细胞、血小板正常。空腹血糖：5.4mmol/L。甲功五项：TSH100.0uUI/ml，FT3 2.9pmol/L，FT4 7.1pmol/L，TGAB 40，TPOAB 53。尿常规正常。问题 2 甲状腺功能减退的分类？解说根据病变部位分类由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲状腺功能减退症；由于垂体疾病引起的 TSH 分泌减少，称为继发性甲状腺功
14、能减退症；由于下丘脑疾病引起的 TRH 的分泌减少，称为三发性甲状腺功能减退症；由于甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷，称为甲状腺激素抵抗综合征。根据病变的原因分类如药物性甲减、碘131 治疗后甲减、手术后甲减和特发性甲减等。问题 3 该患者贫血的原因是什么？解说由于下述 4 种原因发生贫血： 甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍；肠道吸收铁障碍引起铁缺乏；肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏；恶性贫血，这是与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病有关。问题 4 激素替代治疗的注意事项有哪些？解说替代治疗的目标是将血清 TSH 和甲状腺激素水平控制在正常范围内，其中血清 TSH 水平最为重要，一般在
15、更换剂量后 1 个月 TSH水平达到新的平衡。替代治疗剂量的个体差异较大，单一个体也会因年龄、体重、环境、疾病的变化而引起治疗剂量的改变，故接受替代治疗的患者需每年检测至少 2 次血清 TSH、T4 、T3 水平；L-T4 的主要不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病，引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂量开始。L-T4 通过胎盘的剂量很小，胎儿不能获得替代作用，因此妊娠时母体所需的替代剂量显著加大，一般主张维持血清 TSH 水平在正常范围上限，以有益胎儿的正常发育。亚临床甲减患者在下述情况需要替代治疗；高胆固醇血症、血清 TSH10mU/L、甲状腺自身抗体强阳性，目的是阻止其发展为临床甲减和防止
16、动脉粥样硬化的发生。案例短评通过对本病例的学习，对甲状腺功能减退的分类、临床表现及治疗有一定的了解，通过具体问题的讨论和分析，对上述问题有进一步的理解和掌握。（高影）病例 6烦渴、多饮、多尿李，男性， 36 岁。主诉烦渴、多饮、多尿 3 个月。现病史该患者 3 个月前无明显诱因，出现口渴、多饮、多尿，日饮水量达4000 6000ml，尿量与饮水量相当，以夜尿增多为主，每晚起夜 45 次，每次尿量如常，无多食，体重下降，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，于当地医院化验空腹血糖正常，尿比重 1.005，现为进一步检查入我院，门诊以“多尿待查” 收入我科。病程中无头晕、头痛，无视物模糊，无颜面浮肿，进食尚
17、可，睡眠差，大便如常。既往史及家族史否认头部外伤史，无长期用药史。平素健康，否认家族史。体格检查 T 36.8，P 80 次/ 分，R 18 次/分，Bp 120/70mmHg。口唇无发绀，视野正常，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音。心率 80 次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛，肝、脾、肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。问题 1 该患者应该首先做哪些检查？解说尿常规结果示尿糖（-），尿蛋白（ -），尿潜血（-），尿比重 1.005，尿 pH 值 6.5，尿红细胞、白细胞，管型正常。血生化、血常规正常。空腹血糖 5.2mmol/L，早餐后 2 小时血糖
18、6.8mmol/L。泌尿系彩超双肾大小、形态、结构正常。头部 MRI 未见异常。试禁水与禁水试验。体重（kg）血压心率尿比重尿色禁水前 76120/80721.005 白色10H74100/70901.010 淡黄11H74100/70921.010 淡黄12H73100/60961.010 淡黄注射加压素后1H1.0152H1.020问题 2 该患者可能的诊断是什么？该病的特点是什么？解说尿崩症。典型尿崩症的特点是：尿量多，一般 410L/d；低渗尿，尿渗透压 77.62pmol/L，超敏促甲状腺素0.01uIU/ml，游离 T3 42.32pmol/L。血常规示大致正常。问题 1 该患者可
19、能的诊断是什么？该病的主要临床表现如何？解说甲状腺功能亢进症。该病的主要临床表现为：高代谢与交感神经兴奋症候群表现为怕热、多汗、多食易饥、体重减轻、乏力、心悸、便次增加。并发甲状腺功能亢进心脏病时出现心房颤动等心律失常，甚至心脏扩大和心力衰竭等。甲状腺体征甲状腺常呈弥漫性、对称性肿大，质地呈轻或中度硬，有时可触及震颤，可闻及血管杂音。少数患者甲状腺肿大不明显。眼征 Graves 病可伴浸润性或非浸润性突眼，浸润性者可有畏光、流泪、复视、眼球明显突出、眼睑和球结膜充血、水肿、眼球活动障碍、角膜溃疡、失明等；非浸润性突眼者仅有交感神经兴奋所致的上眼睑挛缩、眼裂增宽、瞬目减少、惊恐眼神等。问题 2
20、甲亢的诊断要点？解说高代谢的临床表现；甲状腺弥漫性肿大；实验室检查：血清 TSH 降低，TT4、TT3、FT3、FT4 均可增高，Graves 病的诊断即可成立。甲状腺刺激抗体阳性或TSH 受体抗体阳性，可进一步证实本病为自身免疫性甲状腺亢进症。131 碘摄取率：24小时摄取率增加，摄取高峰提前。问题 3 抗甲状腺药物治疗的适应症及不良反应？解说适应症 a.病情轻、中度患者；b.甲状腺轻、中度肿大；c.年龄20 岁；d.孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；e.手术前或放射碘治疗前的准备；f.手术后复发且不适宜放射碘治疗者。不良反应 a.粒细胞减少；b.皮疹；c.胆汁淤积性黄疸、血管神经性
21、水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等不良反应较为罕见，如发生则需立即停药。问题 4 放射碘治疗的机制、禁忌症是什么？解说 131 碘被甲状腺摄取后释放出 射线，破坏甲状腺组织细胞。 射线在组织内的射程仅有 2mm，不会累及毗邻组织。禁忌症：妊娠、哺乳期妇女；年龄 25 岁以下；严重心脏、肝、肾衰竭或活动性肺结核；外周血白细胞低于 3109/L 或中性粒细胞低于 1.5109/L；重症浸润性突眼；甲状腺危象。案例短评通过对本病例的分析，对甲状腺疾病的临床表现、诊断依据、主要治疗方式有进一步的了解和掌握。（刘克辉）病例 8口渴、多饮、多尿伴体重减轻于，女性， 55 岁。主诉口渴、多饮、多尿伴体重减轻 4
22、 年。现病史缘于入院前 4 年无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约 2500ml，伴尿量增加，与饮水量大致相当。无明显多食。到当地医院就诊，查空腹血糖 12.0mmol/L，明确诊断为糖尿病。患者自服多种降糖药物（具体药名及剂量诉不清），未控制饮食，未监测血糖，无意识不清、恶心呕吐。入院前 2 日到我院复查血糖，测空腹血糖 16.0mmol/L，早餐后 2 小时血糖 22.23mmol/L。故为求进一步调整血糖而入我院。病程中无心慌、气短，无肢体浮肿，无视力减退，无肢体末端麻木、疼痛。家族史无糖尿病家族史。体格检查 T 36.8，P 80 次/ 分，R 18 次/分，Bp 120/70mmHg。口唇无发绀，视野正常，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音。心率 80 次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。问题 1 糖尿病的主要临床表现是什么？解说1 型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多
