1、护理查房冠心病,李嘉宁,一般资料,35床，刘金堂，男，65岁 主诉：病人因“反复胸闷气急15年，加重三月“在当地治疗无效于9月10日步行入院 诊断：冠心病、陈旧性肌梗死、心功能级、高血压3级 、2型糖尿病,四史,现病史 患者因“反复胸闷气急15年”在当地治疗，考虑急性心肌梗死，予以对症治疗后好转。近三月来心悸胸闷明显，活动后感心前区隐痛不适休息后可缓解。在当地治疗无进展，10日再发胸闷气急症状较前加重，遂来我院查治。 既往史 既往有“高血压”病史20年，有“糖尿病“病史15年，自述血压、血糖控制良好。否认有”乙肝、肺结核”等传染性疾病史 过敏史：自述有磺胺类药物过敏史，否认有食物过敏史 家族史
2、：否认家族遗传病史,五方面,饮食：平时饮食规律、低盐、低糖、糖尿病饮食 睡眠：住院期间睡眠良好 嗜好：无喝酒抽烟嗜好 排泄：大小二便均正常 活动能力：生活自理,心理状态与社会关系,心理状况： 性格开朗 对疾病有所认识，对预后担忧 社会关系： 退休，有医保，无经济顾虑 已婚，育有一子一女，家庭关系和睦,查体,入院时T：36.5，P：76次/分，R：18次/分，BP：135/75mmHg，身高175cm,体重95Kg 心电图窦性心律，完全性右束支阻滞，ST段改变 Barthel评分为 80分、防跌倒坠床评分为7分、Barden评分为 22 分,阳性体征,1.心电图提示窦性心律，完全性右、束支阻滞S
3、T段改变 2.冠脉CT：右冠状动脉、左前降支，回旋支、左主干弥漫性混合斑块并官腔狭窄 3.颈部彩超：左侧颈动脉斑块形成、右侧颈动脉略细,治疗,9月10日开一级护理、病重，9月13日改为二级护理 低分子肝素：抗凝 阿司匹林：抗血小板凝集 参麦、环磷酰胺 ：补气，营养心肌 泮托拉唑：护胃 丹参：活血 格列美特缓释片降糖药 准备定于9月18号行冠脉造影术，可能行PCI,主要护理问题与措施,胸闷 护理目标：病人主诉胸闷 （1）巡视病房及时发现异常 （2）吸氧 （3）心理护理：安慰病人，解除不安情绪护理评价：病人主诉胸闷症状减轻或消失,主要护理问题与措施,活动无耐力 护理目标：患者主动参与活动，主诉活动
4、后无不适主诉（1）解释护理运动的重要性，鼓励主动参与（2）制定合理、个体化的运动方案（3）活动时合理监测 护理评价：患者活动过程中午并发症，主诉活动耐力增强,主要护理问题与措施,跌倒的危险 护理目标：患者住院期间未发生跌倒 (1)加强环境安全管理：如保持地面干燥，穿防滑鞋，及时拉上窗栏 (2）指导患者正确使用起床“三部曲” (3)加强患者及家属的健康教育：活动时应该有家人陪伴等 护理评价：患者住院期间没有发生跌倒,主要护理问题与措施,出血的可能 护理目标：患者住院期间及时监测到有无出血 （1）仔细观察患者皮肤黏膜、眼底，牙龈有无出血点，患者大小二便有无出血等 （2）监测患者的凝血象和血常规 （3）指导患者学会观察，避免碰撞，发生意外，及时汇报 护理评价：患者住院期间未发生出血情况,主要护理问题与措施,潜在并发症 心力衰竭、猝死 护理目标：避免诱发心衰的诱因，不发生心衰、猝死 （1）急性期严密心电监测，密切观察病情、生命体征 （2）合理安排活动 （3） 了解病人的心理情绪 护理评价：患者住院期间没有发生并发症,健康指导,（1）疾病知识指导：饮食运动心理 （2）用药指导：指导患者遵医嘱用药，观察药物有无副作用 （3）病情监测指导,谢谢大家！,作者：李嘉宁,THANKS,
