1、临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科分册第一篇鼻科学第 1 章鼻外 伤鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外 伤所涉及的问题较为广泛和复 杂。外 伤早期（24 小时内）多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困 难、听力和平衡障碍等；中期（伤后 1 个月）多为感染和并发症的结果；晚期（1 个月以上）多为癜痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。第一节鼻部软组织外伤【临床表现】1鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺 伤、切割伤、撕伤、咬伤、爆炸伤、非 贯通伤等。2出血、疼痛、缺损、畸形等。【诊断要点】1. 外伤史。2临床表现。3用探针探査可了解损伤深度和范围。【治疗方案及原则】1清创缝
2、合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。2鼻部畸形的整复。第二节鼻骨骨折【临床表现】 1 受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小 时后软组织肿胀 或血肿，畸形反而不明 显，消肿以后畸形又出现。2 鼻出血，局部疼痛。3鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。【诊断要点】1外伤史。 临 床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。2鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空气逸入皮下可 发生皮下气肿。4鼻腔检查有时可见鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。5 X 线 鼻骨侧 位摄片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。【治疗方案及原则】1鼻背部有伤口者需要清创缝合。2
3、根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。3伴有鼻出血者，宜先止血。4鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。第三节鼻窦骨折鼻窦骨折以上颌窦和额窦较多， 筛窦次之，蝶 窦最少。严重外伤所致的鼻窦骨折，常伴有颅面骨联合性骨折。如能早期复位 预后较好。【临床表现】1上颌窦骨折 可发生在上壁额突、眶下孔八内壁、下壁%上牙槽突）、前壁等处。常和鼻骨、颧骨及其他鼻窦的骨折联合出现，可出 现复视、呼吸道阻塞、咬合错位、颅面畸形等。2额窦骨折 因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情况较严重。前壁骨折可发生额部内陷，如软组织出现水肿，则骨折处不易抬起，眼睑常有皮下淤血。后壁骨折，易引起颅内并发症，故后果较前壁骨折严重，如伴有硬 脑膜
4、撕裂, 则易发生脑脊液鼻漏。X 线摄片如见颅内有积气，可确诊为后壁骨折。额窦骨折常伴有 窦内黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。3筛窦骨折 常与面部中段骨折、颅底骨折同时发生。如损及筛板并引起硬脑膜澌裂，则发生鼻出血及脑脊液鼻漏，常有 发生脑膜炎的风险，多数情况下嗅觉也丧失。X 线片有时可见颅内前部积气。纸板骨折，可引起眶内出血，形成血肿，继发感染则形成眶内脓肿。 筛窦骨折单独发生者极为罕见，一般为额筛 眶联合骨折或称复合体骨折。其症状常包括：颅脑损伤，如颅底骨折、脑震荡、脑脊液鼻漏等；鼻部损伤，可发生鼻额管损伤、鼻根部塌陷、额窦和筛窦骨折； 眼部 损伤、泪器损伤、 视神经管骨折，出现视力障碍。4
5、蝶窦骨折单独发生者极为罕见，一般伴有颅底骨折，血液、脑脊液鼻漏经鼻咽部流入胃中乂呕出，在休克或昏迷状态卜 血液或呕出物呛入喉内可发生窒息，须引起警惕。累及蝶鞍者可发生创伤性尿崩症。如碎骨片刺破 颈内动脉可突然发 生喷射状大量鼻出血，潜伏期 为2 4 周。【诊断要点】1外伤史。2临床表现。3神经系统检査。4X 线片、 CT 扫描有助于诊断颅内前部积气为额窦后壁或 筛窦骨折的有力证据。【治疗方案及原则】1上颌窦骨折 24 小时内可行早期整复，24 小时后因软组织肿胀，应在受伤两周消肿后再予复位。（1）前壁骨折内陷：可在下鼻道开窗，用弯形金属器 经窗口伸入 窦内将骨折部分抬起复位。（2）上壁（眶底）
6、骨折：采用上颌窦 根治术进路，用器械抬起骨折部分。（3）下壁骨折：即上牙槽突骨折，复位后，牙 间用钢丝固定。2额窦骨折 （1）单纯性骨折又无移位者，无须处理。（2）前壁骨折，额部有明显塌陷而无皮肤裂伤或未发生感染 时，可循眉弓作切口，用分离器从骨折缝伸入挑起塌陷部分，使其复位。此法不成，可将窦底凿开，用鼻中隔分离器伸入窦内复位。术后禁止用力搏鼻。（3） 额窦前壁发生复杂性骨折，皮肤有伤口或已感染者，则清除异物及完全断离的碎骨片，作鼻外筛窦根治术。全身应用抗生素，感染控制后再行复位或整形术。（4）也可完全凿除额窦前壁，将窦外皮肤及皮下组织压入窦 内，将额窦完全封闭，日后再纠正额部畸形。3筛窦骨折
7、（1）筛窦单独骨折一般不需手 术处理。（2）额筛眶复合体骨折无视力障碍者可行早期骨折复位。如有视力减退者应先行眼科急救处理，然后行次期骨折复位。4蝶窦骨折如可疑碎骨片刺破颈内动脉，可在病情允 许时行颈内、外 动 脉数字减影血管造影，以明确受损血管并行血管栓塞治疗。如通大出血可行 紧急颈内动脉 结扎术。 第四节颧骨骨折【临床表现】1因受伤后局部常有肿胀，故颧骨骨折不易被发现。2颧骨与上颌骨、额骨、颞骨之间皆以骨缝相接，骨折常 发生于这些骨缝处，使 颧骨或其一部分与邻近颅骨断离。颧骨和上 颌骨发生联合骨折时， 颧骨的骨折部分多向下、向后、向内移位，颧骨还可嵌入上颌窦内，使上颌窦前壁及眶底广泛破坏。
8、3骨折的颧弓如移位迫近下颌骨髁状突，则引起张口困难；如骨折部分移位于髁状突之后，嵌顿于半月切迹之间，则可发 生闭口困难，下 颌不能向两侧 移动。【诊断要点】1外伤史。2临床表现 面颊部及眶下区较饱满（颧弓骨折者，可见颞下区凹陷）， 眼睑及球结膜下出血。可触及眶下缘、眼外缘或颧弓 处有断痕。3X 线华 氏位摄 片、CT 扫描可显示骨折。【治疗方案及原则】手术复位固定。第五节眼眶骨折眼眶由额骨眶部、筛骨纸板、泪骨、腭骨眶突、上 颌骨眶面、颧骨眶面及蝶骨大翼 7 块骨头组成，当它们发生骨折，尤其面部中段骨折及 颅前窝颅底骨折 时眼眶即发生骨折。【临床表现】1眼眶击出性骨折当眼球正前方受到直接暴力如拳
9、击、球击等后，眶内压力突然增高，眶壁的薄弱部分眶底、纸板、额窦底等处发生骨折，眼球凹陷，以眶底骨折为最多见。眼球运 动，特别是眼球垂直轴运动受限，出 现复视，眶下神 经分布区感 觉减退，20%30% 可出现视力障碍。如眶内发生血肿，则眼球由凹陷变为突出。2眼眶击入性骨折直接暴力来自眼眶外侧，眼眶骨折，眼球向前突出， 常伴有上颌骨及颧骨骨折，哐壁眶缘均可受累。眼睑及颧部肿胀，有压痛，眶周皮下淤血，眼球突出，外眦向外下方移位。但视力、瞳孔反射、眼球运动以及张口咀嚼功能基本正常。【诊断要点】1外伤史和临床表现。2检查可发现眶缘有阶梯状变形和移位。3X 线摄 片或 CT 扫描可确诊 。【治疗方案及原则
10、】1眼眶击出性骨折无复视和眼球内陷者可保守治疗。出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及眶下壁破坏时，应将陷入上颌窦 或筛窦的眶内容物回纳于眼眶内，眶壁骨折经复位固定。2眼眶击入性骨折手术复位固定。第 2 章鼻外部炎性疾病及皮肤病第一节鼻前庭炎鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分急、慢性两种，糖尿病患者易发。常见病因有急、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔异物刺激、长期有害粉尘（如水泥、石棉、皮毛、烟草等）刺激、挖鼻致皮肤损伤继发感染。【临床表现】1急性者，鼻前庭剧痛，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂。2慢性者，鼻前庭痒、灼热、千和异物感，鼻毛脱落而稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭痂后可有出血。【诊断要点
11、】1临床表现。2应与鼻前庭湿疹鉴别。 【治疗方案及原则】1去除病因治疗鼻腔疾病，加强鼻腔清洁，避免有害粉尘刺激，改正挖鼻习惯。2急性期湿热敷或局部红外线照射。3慢性结痂者用 3%过氧化氢清除痂皮和脓液，再涂以 1%2%黄降汞软裔或抗生素软青；渗出较多者，用 5%氧化锌软裔涂擦。4皮肤糜烂和皲裂处涂以 10%硝酸银，再涂抗生素 软音，每天 3 次。第二节鼻疖肿鼻疖肿是鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化脓性炎症，包括毛囊炎和皮脂腺炎。【临床表现】1疖肿初期即感搏动性局部剧烈胀痛，有头痛、畏寒、 发热及全身不适等症状。2检查见鼻尖部或一侧前鼻孔红肿，呈局限性逐渐隆起，红肿中心常有鼻毛，随炎症进展而
12、出现脓点。约在 1 周内，自行溃破，排出脓栓而愈。 颔下或颏下淋巴结肿大，有 压痛。发病后如挤压或摩擦时，炎症可向周 围扩散，疼痛及全身症状加 剧 ，鼻侧及上唇呈弥漫性红肿。鼻尖部疖肿亦可并发软骨膜炎。3常见并发症有鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼窝蜂窝织炎、海绵窦栓塞。【诊断和鉴别诊断要点】1症状和体征明显，容易诊断。2须与鼻部丹毒、鼻前庭炎、皮肤皲裂、 脓疱疮等疾病鉴别。3，可疑眼和颅内并发症时， 请相关科室会诊。【治疗方案及原则】1初期可用 1%氧化氨基汞软膏、 10%鱼石脂软膏，或各种抗生素软膏等涂抹，或用棉花蘸75%酒精或 2%醋酸铅等涂在 发炎部位， 经常更换。1 局部
13、用超短波、红外线或氦- 氖激光治疗可促使疖肿消散。3%当出现脓点时，切忌 挤压及滥行切开。可用小棉签或探针蘸少许纯苯酚（石炭酸）腐蚀脓点部皮肤，然后用 95%酒精涂擦中和，促使破溃排脓。亦可用碘酒消毒后，用刀尖将脓点表面挑破，将脓 栓镊出，但切不可 扩大切开周 围浸润部分，更忌挤压排出脓栓。2中医外科对疖肿有丰富经验，初期可将拔毒膏药剪成小块溶化后贴于疖肿部，可在 23天促使炎症局限、化脓，排出脓栓后，再用生肌膏药贴敷， 可缩短病程及避免并发症。5全身治疗为防止并发症，可早期应用磺胺类药、抗生素或五味消毒饮（银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）或黄苓菊叶汤（黄芩、菊叶、蚤休、紫花地丁、天
14、花粉、甘草、此外注意通大便，多饮水，适当休息。6可疑眼和颅内并发症时，请相关科室共同治疗。7，预防经常保持颜面及鼻部清洁，戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯， 切忌摩擦及挤压疖肿等，切勿轻易作切开引流术。第 3 章鼻中隔疾病第一节鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲系指鼻中隔形态上向一侧或两侧凸起，影响鼻腔生理功能。发病以成年入为多，男性多于女性，左侧较右侧多。【临床表现】1鼻塞最常见，多呈持续性鼻塞。C 形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞，久之对侧下鼻甲代偿性肥大。S 形偏曲引起双侧鼻塞。2头痛偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。3鼻出血多见于偏曲的凸面或嵴、棘处，因黏膜张力较大，鼻中隔软组织供血丰富，易出血。
15、4鼻窦炎高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流时可出现。5耳鸣影响咽鼓管通气时可出现。【诊断要点】1 症状鼻塞、头痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多、嗅 觉减退。2 体征(1) 鼻中隔偏曲根据形态学表现，可呈 C 形、S 形、棘或嵴；根据偏曲部位，有髙低位偏曲；根据构成，有软骨部、骨部或混合性偏曲。(2) 外伤所致中隔偏曲多不规则，常伴有外鼻畸形。与发育障碍有关的中隔偏曲，外鼻多无畸形，但可见腭弓增高。(3) 鼻中隔偏曲凹面 侧鼻腔增宽、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔黏膜增厚。【治疗方案及原则】1 鼻中隔轻度偏曲不引起症状者，不必治疗。2 外伤引起的偏曲在伤后早期可试行手法复位。3 手术可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。
16、第二节鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔系指鼻中隔因挖鼻、手术、外 伤或特种感染而穿通，形成两侧鼻腔相通的孔洞。【临床表现】1 鼻腔干燥结痂、易出血，重者有鼻塞。2 鼻中隔前端的小穿孔在呼吸时可有口哨声。3 梅毒活动期可有鼻痛和恶臭。【诊断要点】1 症状鼻腔干燥、鼻塞、头痛、少量鼻出血、鼻中隔前端小穿孔在呼吸时可有口哨声。 2 体征鼻中隔穿孔大小不一，孔缘干燥或结痂。如穿孔位于鼻中隔偏曲部后方易被漏诊。【治疗方案及原则】1去除病因。2冲洗鼻腔，去除痂皮，局部滴用洗必泰、 鱼肝油或涂布保护性软膏。3，全身病因及局部炎症控制后，可行鼻中隔穿孔修补术。第 4 章鼻黏膜炎性疾病第一节鼻黏膜炎性疾病一、急性鼻炎急性鼻
17、炎系鼻腔黏膜的急性感染性炎症，主要为病毒感染，后期可并发细菌感染。许多急性传染病常以鼻炎为其前驱症状。【临床表现】1初期有鼻内和鼻咽部干燥、瘙痒感，频发喷嚏，常伴有疲乏、头痛、周身不适。检査：鼻黏膜潮红、干燥。2起病 12 天后即有鼻塞、大量流清涕。常有咽痛、发热，体温一般 3738左右，同时有头部闷胀、四肢腰背酸痛，此期持续 12 天。检查：鼻腔黏膜充血肿胀，鼻腔内可 见黏涕。3鼻塞、鼻涕转为脓性，如累及鼻 窦可有较严重的头痛，向下呼吸道发展可出现咳嗽，此期约 35 天。但易有鼻 窦炎、气管炎等并发症使流脓涕、咳嗽、咳痰拖延日久。检查：下鼻甲肿胀、鼻道内有多量 脓涕。【诊断要点】1根据病史、
18、典型症状和体征 诊断并不困难，但麻疹、猩红热等急性传染病的前期表现常相同，应注意鉴别。后者有急性传染病的原发症状，全身症状较重。2血常规白细胞计数常偏低。3注意排除过敏性鼻炎，过敏性鼻炎为突发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻部症状常较短，半天以内。全身症状很轻或无全身症状。【治疗方案及原则】病毒感染须等待体内抗体生成而逐渐康复，治 疗的目的是减 轻、控制症状，防止并发症出现。全身治疗：1 注意休息，保证热量供给 。2 应用中药抗病毒、祛风散寒、清热解毒。3 酌情应用抗病毒西药。对 抵抗力低下者，可酌情 选用抗生素 预防细菌感染。4 酌情应用抗组胺药物以缓解流涕、喷嚏和鼻塞。5 酌情应用解热镇痛药以缓解
19、全身不适、酸痛和头痛等症状。6 局部应用羟甲唑啉或麻黄碱等药物缓解鼻塞，用药 1 周。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜 肿胀、分泌物增多为特点。病因较为复杂，除鼻腔黏膜反复发生急性炎症逐 渐转化为慢性炎症外，鼻腔解剖结构的异常、鼻窦病灶刺激、局部长期应用血管收縮 剂、吸入有害物 质也是重要的病因。全身营养状况不良、维生素缺乏、内分泌紊乱及长期口服一些 药物如降压药也可导 致慢性鼻炎症状的出现。一般分 为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。慢性单纯性鼻炎因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。 【临床表现】1鼻分泌物增多，较黏稠，常有鼻
20、涕倒流。2间歇性、交替性鼻塞，合并中隔偏曲或其他病变鼻塞更重。3嗅觉减退、 闭 塞性鼻音。4头痛、 记忆力减退。5下鼻甲肿胀，黏膜中度充血，鼻甲黏膜表面平滑，用探针轻触下鼻甲黏膜，立即出现凹陷，并可迅速恢复原状。用减充血剂后黏膜肿胀迅速消退，【诊断要点】1有鼻塞、流涕等典型临床症状。2鼻甲单纯性肿大，不伴明显增生，血管收縮药可使肿胀的鼻甲黏膜迅速收缩。3注意降压药物、避孕药物及血管收缩剂的应用史。4注意鼻腔结构的解剖异常，必要时行鼻窦内窥镜及 CT 检査。【治疗方案及原则】1 去除病因，矫正鼻腔畸形，避免长期鼻腔应用减充血剂 。2 中药治疗，消炎消肿。3 局部治疗(1) 羟甲唑啉喷鼻，以缓解鼻
21、塞症状。用药少于一周。(2) 鼻喷激素。(3) 理疗：如超短波。4 外科治疗鼻塞严重、内科治 疗无法改善症状者可用温控射 频、等离子射 频消融下鼻甲。肥厚性鼻炎是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。可由慢性单纯性鼻炎 转化而成，也可继发于变应性鼻炎、鼻中隔偏曲对侧下鼻甲的代 偿性肥厚。【临床症状】 1 鼻塞多为持续性，轻重不一。2 黏涕不易擤出。3 嗅觉减退，鼻音重。4 下鼻甲肥大、苍白、表面不光滑，严重者呈桑葚状。减充血剂收缩效果差。【诊断要点】1 鼻塞为主，减充血剂收縮 黏膜效果差。2 排除鼻窦炎、鼻息肉所致的上述症状。【治疗方案及原则】1去除病因。2用激素喷鼻。3下鼻甲减容。4息肉样变、桑葚
22、样变者可用吸切器切除下鼻甲息肉样变、桑葚样部位。5弥漫增生者可用温控射频、等离子射频消融。6骨性肥大者可用下鼻甲成形 术或黏膜下切除术。1 下鼻甲减容应在矫正鼻腔其他畸形的基础上进行。第二节药物性鼻炎口服某些药物，或鼻腔局部长 期使用减充血剂所致鼻塞称 药物性鼻炎。常 见引起药物性鼻炎的药物有 肾上腺素阻滞 剂、抗乙酰胆碱酶药、抗交感神经药、某些避孕 药及萘甲唑啉（滴鼻净）药物。【临床症状】1持续性鼻塞，轻重不一，并有逐渐加重的趋势。2，检査可见鼻腔黏膜呈紫红色，肿胀，或苍白色水肿，表面不平，触之有橡皮感。3，对减充血剂收缩反应差。【诊断要点】持续性鼻塞逐渐加重，鼻腔黏膜 对减充血剂收縮反应差
23、，有长期应用鼻腔血管收缩药或服用降压药、避孕药史。【治疗方案及原则】1停用致病药物。2用激素喷鼻。3下鼻甲减容，如下鼻甲中、后段下缘部分切除。4可用等离子射频、温控射频消融。5骨性肥大者可行下鼻甲成形 术或黏膜下切除术。6下鼻甲减容应在矫正鼻腔其他畸形的基础上进行。第 5 章鼻出血鼻出血系各种原因引起的鼻腔、鼻窦黏膜血管或周围血管破裂、血液经前后鼻孔流出的临床现象。整个入群中约 60%的入一生中有过鼻出血。鼻出血可因鼻腔、鼻 窦局部外伤、炎症、畸形和肿瘤所致，也可为系统性血管和凝血机制功能障碍的局部表 现或与局部因素协同所致。出血部位以鼻中隔居多。【临床表现】1黏膜糜烂或局部血管迂曲、怒张常见
24、于鼻中隔前下部易出血区、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于压迫止血或出血可自行停止。有反复出血的特点。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2各种外伤所致的鼻出血如挖鼻、机械外伤等出血部位多在鼻腔前部。而 颅底骨折所致出血部位较深在。3鼻腔炎症、异物、肿瘤引起的葬出血可 发生在鼻腔不同部位，出血量差别很大，也有反复出血的特点。4老年入及高血压病相关的奥腔出血量常较大，出血较猛烈，出血点位置多于鼻腔后部，常有反复出血而止血困难。5全身系统性疾病，如血液系统疾病、肝肾疾病和严重营养缺乏所致或相关的鼻出血常有黏膜广泛或弥漫性出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障碍。亦可合并前述症状出现。6长期慢性出
25、血常致贫血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。【诊断要点】1详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。2确定出血部位前鼻镜、内窥镜、血管造影。3确定出血原因局部检查及全身检査，必要时辅以多种影像学检査。4，估 计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克。5 ，检测患者出凝血功能。6，全身性疾患的排查。【治疗方案及原则】1应遵循“ 急治其标，缓治其本 “的原则， 对活动性出血者应尽快找到出血点，有效止血，同时进行全身治疗。对非活动性出血者 应明确病因对因治疗 。2全身治疗应适度控制高血压，失血过多应补液、输血、抗休克，应用止血药物，镇静药。3局部
26、处理(1) 局部药物止血： 收敛剂 ：麻黄碱、 肾上腺素、羧间唑啉、孟氏液、三氯化铁等。止血剂：6-氨基己酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明胶海 绵、云南白药等。黏膜下药物注射：巴曲酶、利多卡因、多种硬化剂。化学 烧灼：硝酸银结晶或 50%硝酸银液、50% 三氯醋酸液出血点烧灼。(2) 局部物理治疗：热金属丝烧灼出血点。 双极电凝、高频电刀、微波局部烧灼。冷冻止血。激光止血：Nd-YAG、 二氧化碳、 He-Ne 激光。(3) 鼻腔填塞止血： 应用油纱条、碘仿纱条、膨 胀海绵、气囊等填塞鼻腔止血。 前鼻孔填塞。后鼻孔填塞。(4) 血管阻断：介入性血管造影和栓塞。血管结扎： 颈外动脉、筛前、后动脉、
27、颌内动脉结扎。(5)辅助手术：中隔偏曲 矫正、中隔黏膜划痕等。第 6 章鼻窦炎第一节上颌窦炎一、急性上 颌窦炎急性上颔窦炎是上颌窦黏膜的急性化脓性感染，常 继发于急性鼻炎。【临床表现】1全身症状可有畏寒，发热，食欲减退，周身不适，精神萎靡等症状。儿童病例症状较成入重，可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。2，局部症状(1) 鼻塞：因鼻腔黏膜充血、肿胀， 导致单侧或双侧间歇性或持续性鼻塞，常有闭塞性鼻音。(2) 流涕：流黏性或 脓性涕，多蓄于中鼻道，量多不易擤尽，一些患者会出现涕中带血。(3) 嗅觉障碍：可因鼻塞或分泌物阻塞嗅裂出现暂时性嗅觉减退或丧失。(4) 局部疼痛和 头痛：部位多为眶
28、上额部，可伴患侧颌面部或上列磨牙痛。头痛和局部疼痛的一般规律是：晨起不痛，上午轻 ，午后重：站立或久坐 时加重，侧卧患侧居上时减轻。【诊断要点】1病史 包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。2局部 检查前鼻 镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。3影像学检査 鼻窦 X 线摄片显示上颌窦密度增髙；CT 扫描显示上颌窦软组织影，或上颌窦内有液平面。4其他检查 上颌窦穿刺冲洗有脓。【治疗方案及原则】1原则非手术方法为主，消除病因，促 进鼻窦通气引流，控制感染及防止并发症。2 治疗方案(1）全身治疗：一般疗法：注意休息及髙营养饮食等；抗感染治疗: 选择有效抗生素；促
29、黏液排出和纤毛功能恢复用药。(2) 局部治疗：鼻部用药：包括减充血剂和局部喷鼻激素。前者连续使用不宜超过 7 天。上颌窦穿刺冲洗，并可在穿刺 时注入抗生素或激素。 物理 疗法：包括超声雾化、蒸气吸入及电热疗法等。鼻腔清洗：使用生理盐水或含抗生素的生理 盐水清洗鼻腔。(3) 手术治疗：急性期通常不手术，如果保守治疗效果不佳，或疑有并发症发生，可在使用抗生素的前提下，开放彝窦引流。(4) 中医中药治 疗。二、慢性上 颌窦炎慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常 继发 于急性鼻窦炎。【临床表现】1全身症状常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、 记忆力减退、注意力不集中、工作
30、效率降低等症状，少数病例可有持续低热。分泌物可自后鼻孔倒流。2局部症状主要有鼻部症状，局部疼痛和 头痛及其他症状。(1) 鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅 觉障碍等症状。流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉 样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数 为永久性。(2) 头痛：部分患者有 头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但 较急性上颌窦炎稍轻。【诊断要点】1病史包括发病情况、诱闵、鼻塞、脓涕及头
31、痛特点。2局部检査前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚， 中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。中鼻道黄胺涕；上颌窦前壁压痛。3影像学检査鼻窦 X 线摄片显示上颌窦密度增髙；CT 扫描 显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颌窦内有 积液征。4其他检査上颌窦穿刺冲洗有脓。【治疗方案及原则】1保守疗法(1) 全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生素，也可辅以中成 药。(2)局部类固醇：收 缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻 窦通气和引流。(3) 黏液促排剂 ：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液 纤毛清除功能的
32、恢复。(4)上颌窦穿刺冲洗 术：多次反复穿刺冲洗（每周 12 次，使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改# ，鼻涕减少。窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。(5)负压置换法：用 负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。(6) 一般物理治疗：如超声雾化，透 热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氣氖激光器照射窦腔。2手术治疗 首选鼻内镜手术。经中鼻道上颌窦开窗，建立上颌窦鼻腔通气引流通道，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。第二节额窦炎一、急性 额窦炎急性额窦炎是额窦黏膜的急性化脓性感染，常 继发于急性鼻炎。【
33、临床表现】全身症状及局部症状可同急性上颌窦炎。主要表现为特征性头痛。开始 为全头痛或眶上神经痛，后局限到前额部。头痛呈规律性发作，晨起后头痛，逐渐加重，中午最剧烈，午后逐渐减轻，夜晚完全消散。【诊断要点】1病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。2局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道前端，即中鼻甲附着处黏膜水肿，局部脓性分泌物。前额压痛。3影像学检查鼻窦 X 线摄片显示额窦密度增髙；CT 扫描显 示额窦软组织影，或 额窦内有液平面。4其他检査额窦导管冲洗有脓。【治疗方案及原则】原则同急性上颌窦炎。额部肿胀 明显疑有并发症出现时，可行鼻外额窦环钻术，行额窦引流术，或经
34、鼻内镜手术开放额隐窝 。二、慢性 额窦炎 慢性额窦炎是额窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常 继发于急性 额窦炎或邻近鼻窦，特 别是筛窦的感染。【临床表现】一般无明显全身症状，主要表 现为前额胀痛或钝痛，可伴眶上神经痛。鼻塞明显，常上午较重。鼻涕为脓性或黏脓性，上午多，与头位引流有关。嗅 觉减退，若伴 额骨骨髓炎，可形成额窦前部的瘘管。【诊断要点】1病史及头痛特点。2局部检査前鼻镜检查鼻黏膜充血，中鼻道前上方脓涕。3影像学检查鼻窦 X 线片，尤其是 CT 扫描提示额窦密度增高或黏膜肥厚影。【治疗方案及原则】1保守疗法(1) 全身药物治 疗：通常在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候给予全身应用抗生素
35、，也可辅以中成药。(2) 局部类固醇： 收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。(3) 减充血剂：使用 时间宜在 710 天。(4) 黏液促排剂 ：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液 纤毛清除功能的恢复。(5）额窦导管冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周 12 次）。同时窦内还可灌入抗生素、 酶类及激素等药物进行联合治疗。(6) 负压置换法：用 负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进(7) 一般物理治疗：如超声雾化，透 热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。2手术治疗 首选鼻内镜手术。经鼻开放额窦，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排
36、剂 及鼻用糖皮质激素喷剂。第三节筛窦炎一、急性筛窦炎急性筛窦炎是 筛窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。【临床表现】全身症状和局部症状基本同急性上颌窦炎。头痛特征为较轻和局限在内眦和%根深部的发胀或微痛；前 组筛窦炎时， 为额部头痛，也常为周期性发作，与急性额窦炎相似，但程度较轻；后组筛窦 炎时，为枕部疼痛，与急性蝶窦炎相似，头痛和局部疼痛的一般 规律是：晨起渐重，午后 转轻 。【诊断要点】1病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。2局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，前组筛窦中鼻道脓性涕后组筛窦则在上鼻道或嗅裂区有脓涕。可有内眦和鼻根深部 轻压 痛。3影像学检査鼻
37、窦 X 线摄片显示筛窦密度增髙；CT 扫描显 示筛窦软组织影，表 现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶 见单纯后组筛窦软组【治疗方案及原则】原则同急性上颌窦炎。二、慢性 筛窦炎慢性筛窦炎是筛窦黏膜的慢性化脓性感染，常 继发于急性 筛窦炎。慢性 筛窦炎是所有鼻窦慢性炎症中最常见的。【临床表现】慢性筛窦炎的临床症状常不明显。偶有内眦部疼痛或酸 胀 感，伴 脓涕及嗅觉减退或消失。严重者可出现视力下降或眼球运动障碍，常提示出 现并发 症。【诊断要点】1病史包括发病情况、鼻塞和脓涕及头痛特点。2检查前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，葬甲肿胀，中鼻道或嗅裂区脓性涕。3窦乂线摄片显示筛窦密度增髙；CT 扫
38、描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组织 影。【治疗方案及原则】原则同慢性上颌窦炎。保守治 疗无效者可行 经鼻内镜下筛窦手术。第四节蝶窦炎第四节 蝶窦炎一、 急性蝶窦炎急性蝶窦炎是蝶窦黏膜的急性化脓性感染，常 继发于急性鼻炎，也可孤立发生。【临床表现】全身症状和局部症状基本同急性上颌窦炎。可有涕倒流。特征性症状为颅底或眼球深部的钝痛，可放射至头顶和耳后，也可出现枕部痛。头痛的一般规律为晨起轻，午后重。少数患者可出现耳鸣、眩晕或听力减退等症状。【诊断要点】1病史包括发病情况、鼻塞、 脓涕及头痛特点。2局部检査前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，中鼻甲或上鼻甲
39、黏膜肿胀，中鼻道常无特征性表现，鼻内镜可发现蝶筛隐窝脓 性涕。3影像学检査鼻窦乂线正位片通常对蝶窦的显示不佳，侧位片可提示蝶窦密度增高；CT 扫描可清晰显示蝶窦软组织影。【治疗方案及原则】原则同急性上颌窦炎。若出现视 力下降或眼球运动障碍， 则 提示可能出现并发症，应尽早手术开放蝶窦，充分引流，并足量抗生素治疗。二、 慢性蝶窦炎慢性蝶窦炎是蝶窦黏膜的慢性化脓性感染，可由急性蝶 窦 炎迁延而来，多伴 筛窦炎症，单纯蝶窦发病又称为孤立性蝶窦炎。【临床表现】1头痛 单纯蝶窦炎多以枕部或头深部钝痛，间歇性或持续性。2流涕 脓性鼻涕多向后流向鼻咽部，故患者多述鼻咽部异物感，可倒吸后经口吐出，偶有涕中带血
40、。3视功能障碍 较少见，主要表现为视力减退或丧失。【诊断要点】1病史包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。2局部检査前鼻镜检查常无特殊发现。鼻内镜检查提示蝶筛隐窝黏膜水肿充血，局部有黄脓涕流向后鼻孔及鼻咽部。3影像学检査鼻窦侧位 X 线摄片显示蝶窦密度增高；CT 扫 描显示蝶窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者蝶窦内有 积液征。【治疗方案及原则】1保守疗法(1)全身药物治 疗：有急性发作征象者或有化脓性并发症时给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。(2)局部类固醇：收 缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，利于鼻 窦通气和引流。(3)黏液促排剂 ：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液 纤毛清除功能的恢复
41、。(4 负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改 变而使药液进入鼻窦。2手术治疗 首选鼻内镜手术。可采用从后向前法，即术式，手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。第五节儿童鼻窦炎一、儿童急性鼻 窦炎小儿以上颌窦炎发病率为最高，因上 颌窦腔最大， 窦口高，一旦发炎化脓引流不畅，易积脓。 筛窦形似蜂窝，气房大小不一，亦引流不良，因此，小儿急性筛窦炎发病率亦较髙。【临床表现】1小儿急性鼻窦炎的早期症状与急性鼻炎、感冒相似，常见鼻塞和鼻涕多。急性鼻炎或感冒一般在 34 天后鼻涕变黏性并逐渐减少，约 1 周左右恢复。随病情发展及感染性分泌物在鼻 窦内的潴留，局部和全身症状较成入重。
42、除局部症状外、患儿明显不安静、哭闹，多有发热和脉搏增快。2小儿鼻窦炎常有些特殊症状，如咳嗽和胃肠症状，更常见于年龄小的小儿中。因其不会擤鼻涕，黏脓性鼻涕经后鼻孔流入气管、支气管内，导致咳嗽，尤以夜间明显，有 时突然咳嗽惊醒。如将黏脓性鼻涕咽下，可引起食欲缺乏，恶心呕吐和腹泻等胃肠症状。3急性感染性上颌窦炎可使婴幼儿患侧面部红肿。患侧上颌处有疼痛和压痛或主诉牙痛。【诊断要点】1小儿急性鼻窦炎的诊断主要依据病史分析和细致的检査 。详询病史尤为重要，除询问鼻窦炎的一般症状，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽、发热、 头痛等外，尚应询问患儿是否常患伤风感冒，因家属常将鼻窦炎误为伤风感冒。2临床检查主要是鼻部。在作鼻
43、镜检查以前需用左手拇指将患儿鼻尖抬起， 观察鼻前庭。其检查方法与成入一样，用前鼻 镜检查很重要，但 应使用儿童型小号者 进行，防止突然用鼻镜将鼻孔扩大引起患儿恐惧。3透照检查法和 X 线摄片检査对小儿急性鼻窦炎的诊断并无决定性意义。4 ，特殊情况下，可施行鼻窦 CT 扫描、内 镜检査， 进行诊断和鉴别诊断。呼吸道症状和鼻窦检査有异常，皆高度提示患儿有鼻窦炎。【治疗方案及原则】1 一般治 疗 急性鼻窦炎的患儿应注意保暖和休息，避免再受凉、过度疲劳或感染。年 龄较大的小儿可用蒸气熏鼻或面部热敷，也可 对症治疗，不宜用镇静药和止痛药，因其可以掩盖症状，使感染继续扩散，影响及早辨别。患儿不发热者，可先
44、不用抗生素治疗，使患儿自身产生抗体。2局部治疗 急性鼻窦炎的局部治疗主要是促进鼻窦引流。3，药物治疗 儿童急性鼻窦炎的药物治疗通常包括抗生素、减充血剂、稀释分泌物药物及湿化吸入空气；儿童很少应用抗组胺药、色甘酸 钠及局部使用 类固醇；可使用中药治疗。 这样的治疗可以治愈 80%的儿童急性鼻窦炎。4在儿童鼻窦炎治疗过程中，抗组胺药、减充血剂、类固醇、色甘酸钠、全身用稀化分泌物药及湿化吸入空气，须与抗生素 结合应用。二、儿童慢性鼻 窦炎小儿慢性鼻窦炎较急性者多见，但 过去未引起临床注意。儿童慢性鼻窦炎病因包括：1多因急性鼻窦炎未能及时适当治疗或反复发作所致。2感染而肥大的腺样体引起鼻阻寒妨碍%腔和
45、%窦黏膜及纤毛的正常活动。3变态反应为其发病的一个重要因素。变态反应常引起鼻腔和鼻窦黏膜水肿、妨碍引流，容易导致鼻窦炎。有变态反应体 质的小儿常易伤风感冒，鼻黏膜的感染又增加变应原对身体的敏感作用，常互为因果形成恶 性循环。4下呼吸道慢性炎症，如慢性支气管炎和慢性支气管 扩张的小儿常患鼻窦炎。此类患儿常有咳嗽，易将气管、支气管内的分泌物咳至鼻咽腔引起鼻窦炎；反之，鼻窦炎的分泌物流入支气管内又会引起支气管炎和支气管扩张，二者常互相影响。5遗传因素及全身性疾病。6其他如鼻腔异物、鼻外伤、跨裂、唇裂、鼻石或肿瘤等也常引起鼻窦炎。【临床表现】小儿慢性鼻窦炎的症状有的严重，有的不明 显，差 别较大，常见
46、的是鼻塞和黏脓性鼻涕多。1鼻塞及脓性鼻涕 前组鼻窦炎的脓性鼻涕多由前鼻孔流出，后组鼻窦炎的脓涕则常倒流入鼻咽部。小儿不会擤鼻涕，脓涕倒流入喉或气管内引起刺激性咳嗽，夜 间较为严重。2面部或头痛 慢性鼻窦炎并不一定有头痛，有 头痛者亦不如急性鼻窦炎的程度严重，一般多为钝痛，年龄大者可说出头 痛部位， 时间与体位变化有关（如咳嗽、低头、弯腰时加重、年龄较小患儿一般不会叙述，常表 现为烦躁， 较小儿易激惹和哭 闹。3慢性咳嗽 一方面与脓涕倒流有关，另一方面与慢性气管炎或支气管扩张有关，由于鼻 窦炎脓液的长期刺激，可发生咽部干痛、异物感或恶心。4行为变化 小儿精神萎靡、不思活 动、 记忆力差等，少数儿
47、童有恶心呕吐。若出现高热，惊厥或抽搐及喷射性呕吐等，应 警惕出现颅内并发症的可能。5听力减退 因咽鼓管水肿或增殖体肥大导致其功能障碍，引起分泌性中耳炎。【诊断要点】与小儿急性鼻窦炎诊断同。依据病史、症状及体征一般可以诊断，但要重视患儿的父母及幼儿老师的意见。1鼻腔检査仔细检查鼻腔，年龄较大儿童可进行鼻内镜检查，不但可经鼻腔检查各鼻窦口，还可进入鼻窦内（最常用于上颌窦，提高了鼻 窦炎的正确 诊断率和治疗效果。检查鼻腔时，用不同角度鼻内 镜检查各鼻窦口有无红肿， 脓 性分泌物或息肉，在直视下取活检。鼻内镜检查的优点是诊 断可靠，可将 窦内脓性分泌物吸 净，可确知窦口通畅情况，可了解治疗结果，缺点是
48、年龄较 小患儿不能配合和耐受。注意鼻腔内脓性分泌物的部位和来源，必要时应先用 0， 5%1%麻黄碱液喷入鼻腔或用麻黄碱棉签或棉片放于中鼻道和嗅裂处，然后作体位引流 35 分钟后再作鼻腔检查。2详细检查鼻腔后，尚应检查口咽部，因鼻窦炎患儿咽侧淋巴束和咽后淋巴滤泡常常增生。5 岁以上的患儿，由于后鼻孔常有分泌物蓄 积，刺激腺样体增大。总之，诊断上应非常仔细、耐心，有的病例需要多次检査 才能明确诊断。3变态反应学检査 Parsons 等报告在接受功能性鼻内 镜手术儿童中有 80%皮肤试验阳性。对考虑手术治疗的患儿术前应作食物组和吸入组变态反应试验，并进行适当的治疗。由于鼻窦炎患者变应性疾病的发生率很
49、高，所以 ,对最初药物治疗 不理想者，不管是否有 变态反应病史，均应作变态反应调查。1 影像学检查主要依靠普通 X 线摄片和鼻窦 CT 扫描。【治疗方案及原则】目前越来越多的证据表明儿童慢性鼻窦炎为一般可经药物治疗的疾病，并非必须手术。只有在药物治疗失败后，才考虑手 术。如果 检查发现有鼻息肉， 则必须手术治疗。第 7 章鼻炎及鼻 窦 炎的并发症第一节鼻源性眼部并发症一、眼眶骨膜炎及骨膜下 脓肿鼻窦与眼眶关系极为密切，眼眠 2/3 为鼻窦骨壁。其上、内、下三面仅有菲薄的骨板与鼻窦相隔，且有直接相通的孔道，如筛骨纸板、额窦底壁，上颌窦顶壁，蝶 窦前壁及侧壁都有天然小孔，有血管穿越其间，鼻窦的静脉回流， 均经过眼眶内血管流向静脉丛，因上述解剖上的密切关系，鼻窦炎可因骨壁坏死致感染 进入眶内，引起眼眶骨膜
