1、儿童暴发型心肌炎的诊治,国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院重症医学科 闫钢风 2017.12.09,儿童暴发型心肌炎的诊治,病毒性心肌炎的诊断,1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天(四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性,二、病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1分
2、离到病毒2用病毒核酸探针查到病毒核酸3特异性病毒抗体阳性,(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,三、确诊依据(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎,诊断标准目前仍缺乏特异性
3、的诊断指标 诊断标准不能机械搬用 主要靠临床综合分析 容易误诊或漏诊,暴发性心肌炎,临床类型 血流动力学异常 泵衰竭和循环衰竭 严重心律失常 完全房室传导阻滞、室颤、室速 预后凶险 未及时治疗：病死率很高（50-80%） 及时治疗：预后很好（90%）,心肌炎中最为严重的类型 起病急骤，进展迅速 多数因病毒感染 严重心力衰竭、低血压或心源性休克 需要血管活性药物、机械循环支持,暴发性心肌炎,暴发型心肌炎 局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出 心肌纤维水肿、变性、坏死 24h急剧进展恶化,暴发性心肌炎的流行病学,心肌炎4.6% 死亡原因 心源性休克MODS 严重心律失常,病程 急性期病程1-2周 预后凶
4、险 未及时治疗：病死率很高（50-80%） 及时治疗：预后很好（90%）,起病急骤，病情发展迅速 数小时或1-2 天即出现 急性心力衰竭 心源性休克 晕厥发作 猝死,暴发性心肌炎的临床表现,多以心外症状为首发表现 全身症状：发热、乏力 呼吸道：咳嗽，气促 消化道：腹痛、腹胀、呕吐 神经系统：头痛、晕厥、惊厥,急性心力衰竭 呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大 心源性休克 面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低 阿-斯综合征 面色苍白、突然意识丧失、抽搐,暴发性心肌炎的临床表现,CK-MB 早期升高 持续3-5天 特异性差 受多种因素影响,实验室检查,提示心功能受损 判断严
5、重性、病情、转归 稍有滞后，动态复查,B型利钠肽(BNP),急性心肌炎：特异性为86%，敏感性为71% 显著高于扩张性心肌病和先天性心脏病 爆发性心肌炎更高,肌钙蛋白,心肌酶谱,心电图改变,心电图改变不特异 窦性心动过速 ST段、T波改变 传到阻滞 室速、室颤 电压减低,急性心肌炎 ECG改变80-95% 最常见变化 ST段、T波改变,Congenit. Heart Dis. 5(4), 366373 (2010) Am.J. Emerg. Med. 27(8), 942947 (2009),胸片,胸片改变 50%有改变 20-42%心影增大,Congenit. Heart Dis. 5(4)
6、, 366373 (2010),心脏磁共振（CMR）,近来热点 无创、风险低 心脏结构 心功能 心肌组织病理变化,爆发性心肌炎受限制 病情危重 CMR耗时 需要监护,心脏超声,弥漫性室壁运动减低 严重弥漫性炎症导致心肌收缩力下降 心脏收缩功能异常 EF显著降低 心腔大小变化 多数正常，少数扩大,室间隔或心室壁可稍增厚 心肌炎性水肿 心室壁节段性运动异常 心肌炎症受累不均匀,简单、快捷、及时、无创、方便 连续监测意义更大,心内膜活检,诊断金标准 操作风险大 并发症多 设备和技术缺乏 临床未见广泛应用,可望而不可及,关于误诊-原因,客观原因 患儿不能正确表达症状 早期表现比较隐匿 缺少特异性症状和
7、体征,主观原因 对该病认识不足 未仔细查体 未完善相关检查,关于误诊-原因,心肌炎诊断主要依靠临床表现 早期无特异性表现 以心外表现为主 各系统均有,2011年台湾5年27例心肌炎 最常见症状为消化道表现 11例（41%）误诊为胃肠炎 国内10年回顾14例暴心 7例误诊 胃炎3；上感2；急腹症1；病脑1,Pediatr Neonatol. 2011;52(3):135-139 小儿急救医学.2003；3(10):129-130,关于误诊-如何避免,详细询问病史 仔细查体 完善检查 注意精神状态 时时警惕,一看,精神反应,二摸,摸脉搏,三听,心脏听诊,个人总结，仅供参考,监护,应尽快将患者收到或
8、转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的ICU 严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液治疗参考 严密监测心电、血氧饱和度和血压 监测实验室指标 床边胸部平片检查 床旁超声心动图，连续监测，评估心腔大小、室壁运动状态及左心室射血分数改变 有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压或PICCO监测,监护-血流动力学,主要表现 急性左心衰 心源性休克 心输出量-心肌收缩力、前负荷、后负荷 心原性休克主要因素-心脏泵功能异常,泵功能异常 弥漫性心肌收缩减弱 左心室射血分数下降 心脏大小正常-无基础疾病,监护-其它重要脏器,血流动力学障碍影响组织灌注 多脏器功能受累 病程
9、中关注重要器官功能,各脏器功能 肺部-肺水肿、ARDS 肝功能：AST、ALT 肾功能：Cr、BUN 凝血功能：出血、DIC,休息 监护 吸氧 液体管理 对症支持、营养心肌,治疗措施,循环支持 呼吸支持 血液净化 心脏移植,生命支持,抗病毒 激素 静脉丙球 正性肌力、血管活性 抗心律失常,药物治疗,一般治疗,发病机制与抗病毒、免疫治疗,第一阶段,直接损伤 病毒病毒血症侵入心肌病毒复制（受染后6-7天）心肌受损（病毒感染阶段）,免疫损伤 病毒病毒血症 T细胞、K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段）,第二阶段,扩张型心肌病 细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段
10、）,第三阶段,抗病毒治疗,免疫调节治疗,抗病毒治疗,抗病毒药物 临床存在争议 早期可能有效,病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期 2017成人指南 所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗？,免疫调节治疗-静脉丙球,日本研究 多中心临床对照 41例急性心肌炎 大剂量IVIG(12 gkg*2 d) 显著改善患者生存情况 1个月死亡率有下降趋势,Heart Vessels. 2014;29(3):336-342,免疫调节治疗-静脉丙球,国内研究 58例爆发性心肌炎 IVIG400mgkg*5 d 4周后改善左室射血分数 减少恶性心律失常 减低死亡率,Exp Ther
11、Med. 2014;7(1):97-102.,免疫调节治疗-静脉丙球,静脉丙球作用 调节免疫 中和抗体 加速病毒清除,常用剂量 400 mg/(kgd)，连用3-5 d 1g/(kgd)，连用2 d,免疫调节治疗-激素,激素作用 抑制免疫、抗炎 抑制炎症水肿 减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响,主要结论 激素不降低病毒性心肌炎病死率 能改善心功能 文献均为低质量、小样本 需要进一步研究,Cochrane Database Syst Rev. 2013;18;(10):CD004471,2017成人暴发性心肌炎专家共识推荐 早期、足量应用,理由：暴发性心肌炎，第一阶段短，第二阶段的免疫损伤发生早
12、且严重,生命支持,生命支持治疗 暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重 心肌弥漫性严重损伤，泵功能衰竭，肺瘀血和肺部炎症，难以维持血液和氧的供应 生命支持使心脏休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能 首选的治疗方案和救治的中心环节,以生命支持为依托的综合救治方案,升压药物、强心剂等药物治疗 缺乏生命支持治疗条件时的次选方案 在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施,生命支持治疗 呼吸支持 循环支持 肾脏替代治疗（CRRT）,呼吸支持,呼吸支持作用 改善肺功能 降低左心后负荷 减轻心脏做功,早期支持 尽早使用 气促、呼吸费力时 即使SPO2正常也需应用,血液净化,血液净化作用 清除毒素和细胞因子
13、急性肾损伤更适合 超滤减轻心脏负荷 维持水电解质平衡,CRRT 作用持久，对循环影响小 少尿、液体超负荷 免疫吸附 理论基础：体液免疫和细胞免疫 特异性去除血浆中致病因子,循环支持,心室辅助装置（LVAD）,经主动脉内球囊反搏（IABP）,体外膜肺氧合（ECMO）,儿童暴发性心肌炎中 ECMO被认为是目前最有效的手段,ECMO 概况,体外生命支持(ECLS ) 体外方式心肺支持，用于心肺衰竭患者的抢救 ECMO 是 ECLS的一种治疗模式 ECMO 能提供临时性的较长时间支持 心肺支持，提供氧合血流和氧输送 心肺功能得到休息 ECMO 仅用于可逆性心肺衰竭的危重症,动脉置管,静脉置管,血泵,氧
14、合器,ECMO 概况,ECMO,ECMO优势 心肺支持 挽救生命 提高生存率,ECMO,暴发性心肌炎的一线治疗,国际ELSO数据报告-2017.07,ECMO总数87366人，存活到出院48572人，存活率55%,ECMO治疗-国际儿童数据,儿童心脏疾病总体存活率55% 暴发性心肌炎总体存活率74%,ECMO治疗国内数据,儿童ECMO总体存活率61% 暴发性心肌炎总体存活率78%,ECMO治疗-循环支持指征,ECMO指征 难以纠正的心源性休克 血压降低 组织灌注不足 乳酸持续增高 尿量减少、末梢循环差 氧输送减少 静脉血氧饱和度持续下降,ECMO指征 严重心律失常 度房室传导阻滞 室速 室颤
15、心脏骤停,ECMO治疗,研究发现 难治性心源性休克 ECMO启动时间是院内病死率的最主要独立危险因素 启动时间越早，治疗成功率越高,Eur Heart J.2013 Jan;34(2):112-120.,病例,女，5y，20kg ；2014.12.17入院 主诉：头痛头晕2天，神萎半天 外院治疗半天无效，病程中出现严重心律失常，给予心肺复苏，HR+BP需要大剂量肾上腺素维持，机械通气转来本院 入院情况：HR45-50次；80/34(48)mmHg，CRT4-5秒；心音低钝 辅助检查 WBC21，CRP 18 CK 0+ CKMB 52 LDH1000+ NBP600+ Ctnt= 44；乳酸：
16、9-10umol/L 凝血功能 基本正常，血小板正常 病毒学阴性 EKG III-AVB, VT,BRADYCARDIA 胸片心影稍大， 心超 EF：31% 入院诊断：重症暴发性心肌炎，严重心律失常(IIIAVB, 多元性室性心律失常），心源性休克，心肺复苏后，呼吸衰竭,病例,前期治疗 抗炎 激素、IVIG 抗休克 抗心律失常 机械通气 抗心衰治疗,ECMO指征 心源性休克 Bp=80/34(48) 症状性心动过缓 肾上腺素维持(0.3ug/kg/min) 异丙肾(2.5ug/kg/min) Lac=5.5,病例,ECMO较顺利 氧合正常，组织灌注好 2天病情后好转 2天心律失常纠正 第7天撤机,2014.12.17ECMO治疗 2014.12.23撤离ECMO 2014.12.24撤离呼吸机 2014.12.27转心内科 2015.1.13出院,胸片变化,ECMO前,ECMO后,ECMO后2天,ECMO后4天,ECMO后6天,ECMO后6天,总结,治疗观念的改变 以生命支持为依托的综合治疗 首选的治疗方案 救治的中心环节,复旦大学附属儿科医院 国内PICU开展ECMO最早 技术过硬，经验丰富 华东地区唯一开展ECMO转运的医院 18017591034,1,2,3,早期识别非常重要 症状不典型 容易误诊 仔细查体 注意精神反应,ECMO转运电话 18017591034,
