1、1临床路径管理与持续改进记录本科室： 年度： 2018 2目录一、临床路径管理工作制度二、临床路径管理工作实施方案三、临床路径管理小组四、临床路径管理小组职责五、临床路径流程图六、临床路径管理知情同意相关制度七、科临床路径评估改进记录八、职能部门督导分析改进记录九、每季度临床路径管理工作分析总结十、住院患者临床路径满意度调查表十一、科实行临床路径管理患者登记本（每月导出）十二、科实行临床路径管理患者变异记录单（每月导出）十三、科临床路径管理培训记录、考核十四、临床路径等级评审条款3东营市第二人民医院临床路径管理工作制度为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床路径管理工作，根
2、据卫计委临床路径管理指导原则（试行），结合我院工作实际，制定本制度。一、成立东营市第二人民医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，业务副院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人。二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。三、领导小组应定期（每 3 个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及
3、相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。四、科室临床路径工作实施小组应定期（每 3 个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。4五、临床路径管理表单的制定应根据卫计委颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫计委临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。每个临床科室至少开展 2 个病种的临床路径。六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向
4、其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情
5、况应有记录并定期分析总结。十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；十一、临床路径管理病人出院时应填写东营市第二人民医院患者临床路径管理满意度调查表，科内留档。5十二、奖罚1对临床路径开展比较好的科室进行奖励：（1）实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。（2）医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量每名奖励 50 元；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展比较好的科室和个人进行奖励。2参照卫计委发布的病种的临床专业范围，在我院开展临床路径管理工作的专业科室，应严格按照
6、要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。6东营市第二人民医院临床路径实施方案为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。 一、临床路径定义与内容临床路径的定义：是医生、护士和其他
7、人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对 ICD 码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。二、总体目标通
8、过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。三、临床路径实施7（一）成立组织，明确职责 1、成立临床路径管理指导委员会组 长：丁春辉副组长：王 鹏 叶恒志 吕学玲 陈志军 燕 丽成 员：苏保宁 刘云峰 鲍建洲 盖俊华 王会溪 崔良民 崔新厂 杜玉秀 刘秀梅 周彩霞 张 平 白景山 周军军 院成立临床路径管理办公室，设在医务科。主任：叶恒志秘书 ：王凯。 2、各临床科室必须成立实施小组，所有成员对
9、临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。 3、工作职责（1）领导小组职责：制定临床路径实施方案并组织实施。明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作确定实施临床路径管理病种与标准。组织人员培训。督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。 定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。 （2）医务科职责：医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统
10、计工作，财务部和医保办负责收费的实时监控。（3）临床路径个案管理员职责:8负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。(4)临床医生职责：参与修订临床路径中与医疗相关的措施。决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。 （5）护士职责
11、: 依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分监测临床路径表上应执行的项目。病人的活动、饮食和相关的护理措施。和协调病人按时完成项目。和评价是否达到预期结果。提供病人与家属的健康教育。 和执行出院计划。异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。 阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。 （6）药剂科的职责: 合理用药。 证质量的基础上，降低用药成本。 处理与药物有关的变异。 （7）临床辅助科室（检验科、影像科）职责:9临床路径表上本科室执行的项目。 处理与本科室有关的变异。（二）临床路径的实施细则（具体实施）1、选择实施临床路径病种的原则(1)常见病、多发病。(2
12、)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。(3)结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。2、临床路径诊疗项目 临床路径诊疗项目（包括医嘱类项目和非医嘱类项目），医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。3、临床路径文本临床路径文本包括医师版(护理版)临床路径表和患者版临床路径告知单）(1)医师（护理）版临床路径表：见附表 1医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为
13、纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。(2)患者版临床路径告知单：见附表 2患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。4、培训医务科在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：(1)临床路径基础理论、管理方法和相关制度。(2)临床路径主要内容、实施方法和评价制度。5、临床路径实施流程（流程图见附表 3）10(1)经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。(2)符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗
14、服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。6、进入临床路径的患者需满足条件诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。7、退出路径指证（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转
15、院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）其他严重影响临床路径实施的情况。8、临床路径的变异临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。11（2）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（3）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论。对于较普通的变异，
16、可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。9、临床路径工作过程的管理（1）临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据(开展例数、费用、变异率等)，上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。（2）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性
17、变异等。（3）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（4）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。附表 1：12医师（护理）版临床路径表临床路径表门诊号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院
18、日期: 年 月 日 标准住院天数: 天 实际住院天数: 天 住院日数 住院日(第一天) 住院日(第二天) 手术日前 1 天(第三天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱 长期医嘱：临时医嘱： 长期医嘱：临时医嘱： 长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：13特殊医嘱白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜护士签名医生签名临床路径表住院日数 住院日(第四天) 住院日(第五天) 住院日（第六天)临床诊断与病情评估诊疗工作医 嘱 长期医嘱：临时医嘱： 长期医嘱：临时医嘱： 长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无
19、原因：14特殊医嘱白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜护理签名医生签名附表 2患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单住院天数 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 x 天（手术日前 1 天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x 天（手术日）术前 术后住院第 x 天（术后第 1 天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作15住院第 x 天（术后第 2 天）住院第 x 天（术后第 3 天）住院第 x 天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作东营市第二人民医院临床路径管理小组组长： 负责制度流程制定，人员分配安排，临床路径文本审核，总体监督。副组长： 监督实施，定期
20、审查实施情况，并召开评估改进会议成员：负责具体入选临床路径，书写评估改进报告。联络员： 16负责文件整理，定期分析、汇总，按时参加医院临床路径联络员会议，向主任汇报及向管床医师传达、定期培训。东营市第二人民医院科室临床路径管理小组职责以科室主任为组长，科内讨论决定临床路径管理小组成员，并上报医院临床路径管理委员会备案，组员包括科室护士长、医疗人员和相关责任人。主要职责：具体负责本专业相关病种临床路径实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习和执行本专业临床路径，定期梳理科室临床路径执行情况，及时上报医院临床路径管理工作领导小组，每一个月召开一次科室临床路径总结评估会议，根据临床路径执行情况及时
21、进行相应调整和改进：对本专业临床路径实施情况进行评价；对执行临床路径与病种质量监控的病种依从性进行分析；对病种的质量、费用、成本进行分析评估；对进行临床路径与病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查；参与院内临床路径实施效果评估与分析，总结影响本试点专业病种质量监控的问题，采取措施，不断完善和改进，定期向医院临床路径管理工作领导小组报告工作情况开展情况先关信息等。具体包括：171、 根据本科实际情况，在卫生部下发的临床路径基础上，制定我科病种临床路径，组织科室医务人员进行培训，培训内容包括：（1） 临床路径基本理论、管理方法和相关制定。（2） 临床路径主要内容、实施方法和评价制度。2
22、、 科室临床路径工作实施小组每一个月召开一次临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，并对疾病的质量、费用和成本进行分析、评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，采取措施，持续改进。3、 诊治过程中出现变异的，可通过科内讨论或查阅相关文献资料，探索解决纠正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，科内充分讨论并上报工作领导小组，组织相关专家进行重点讨论。4、 实施小组设立个案管理员，由本科室主治医师以上医师担任。个案管理员履行以下职责：（1） 负责实施小组与领导小组的日常联系。（2） 牵头临床路径文本的起草和修改工作，
23、并负责报医务科备案。（3） 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。（4） 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医务人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。18临床路径实施流程图19临床路径和单病种专项管理通知各科室：依据三级综合医院评审标准实施细则及我院医疗质量检查标准，结合各科室实际情况；特制定以下临床路径和单病种管理规定。管理目标：1、实现临床路径入径率50%；完成率70%。2、实现各科室单病种网络上报3、在原来基础上继续修订和完善临床路径单病种的管理管理要求：1、临床路径、单病种检查统计时段为每月 1 日到本月最后一天。督查时间为每月
24、 2 日到 5 日。督查和奖励发放依据临床路径实施与管理信息系统，各科室临床路径病种和检查标准详见附件 1 和附件 2 ，各科室可按检查标准准备，各科室联络员要切实负起责任，做好传达、学习、督促和整理等。2、本月的路径 A、B 登记表、路径月报表，意见提报单（非必须，作为持续改进和修订依据）最晚于次月 1 号下午下班前打包上报医务科电子版各一份；文件名为：临床路径+专业组+月份；单病种在出院后尽快上报，外网上报，科室没外网的到医务科公用电脑上报。203.从 12 月开始实行单病种网络上报（试行） 网址：http:/ ；选择特定（单）病种质量监测系统，点击医院入口，用分账号登录 初始密码：123
25、456，登陆后请及时修改4、各科室需申请分账号，每个分账号绑定一个单病种，分账号内的个人信息，如：上报者姓名，科室等可修改；现根据各科室的单病种类分给科室主任帐号数量，由科主任分配，指定单病种联络员或其他固定人员负责上报，详见附件 3。5、根据我院实际情况，对红色标志的暂不上报，待系统成熟后再考虑增加，对各科室账号分配有异议，或需增加账号，或因科室调整重新分配者请及时与医务科联系。6、各科室上报人员个人信息于 2015 年 12 月 9 日下午下班前报到医务科，过期不报扣科室绩效分 2 分，每超 1 天加扣 1 分。7、因初次进行网络上报，很多问题需在实践中发现，不断修订至完善，希望各科室发现
26、问题时及时参考网上学习园地的内容，并多与医务科及其他科室交流，并于月底把问题汇总连同其它报表上报到医务科，注意不能因为“试行”而出现不报、漏报，错报及降低上报标准，督查标准按临床路径单病种管理实行。 21临床路径管理知情同意相关制度1、医务人员熟知并尊重患者的合法权益。2、对于将纳入临床路径管理的患者，医务人员应充分尊重患者和（或）家属的知情选择权利，对患者进行病情、诊断及纳入临床路径管理的优缺点告知患者和（或）家属。3、患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。4、医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。5、对于主管、经管医师及护理人员熟悉并遵循上述要求。22东
27、营市第二人民医院临床路径和单病种专项管理东营市第二人民医院临床路径和单病种专项管理检查标准细则科室 日期： 年 月 日考核部门考核项目检查频次 考核子项目 考核标准（科室绩效分）检查考核方法扣分值公示方法考核结果运用1、临床路径、单病种档案盒目录有无缺项，每缺 1 项扣1 分；对照目录查找内容，每缺 1 项扣 1 分现场查看 2、入径率、完成率入径率50%，不足扣 1 分；完成率70%，不足扣 1 分；本月无入径者扣 1 分；连续3 月无入径者扣 5 分临床路径实施与管理信息系统3、临床路径管理、单病种培训记录、考核每年至少 2 次，每缺 1 次扣1 分。2 次培训必须涵盖全科所有相关人员，每
28、缺 1 人签名扣 0.5 分，有培训无考核扣 2 分；现场查看 4、临床路径、单病种评估改进记录（每季度）每缺 1 次扣 1 分；无参加人员亲笔签名，扣 1 分；（参加人员少于科室总人数 1 半，扣 1 分）。现场查看，访谈医师与护士医务科临床路径、单病种质量管理（20份）每月一次（统计时段为每月1 号到本月最后 1天）5、临床路径、单病 每季度 1 次，每缺 1 次扣 1 现场查看 医疗质量曝光会或“OA”网通知公告质量考核扣分报质控科与每月绩效工资23种季度总结 分6、临床路径、单病种知情同意书 缺一项扣 1 分 现场查看 7、运行后路径，单病种表格存档。 未整理装订，扣 1 分 现场查看
29、8、路径 A、B 登记表、路径月报表，意见提报单（非必须，作为持续改进和修订依据）（次月 1 号下午下班前打包上报医务科电子版各一份；文件名为：临床路径+专业组+月份）1、表单每空 1 项扣 0.5 分 2、缺明确的原因分析扣 1分 3、不按时上报或上报不全扣 1 分 4、对符合路径管理标准但未入路径的，扣1 分/例； 5、进入路径管理的病历变异、退出不合理的扣 1 分/例依据所报表单，出院患者统计及信息系统核查9、漏报 漏报一例扣 1 分临床路径实施与管理信息系统10、对未入径，变异，退出路径等情况要在病程中体现，并在月末质量会议中有临床路径的运行总结等首程中的诊疗计划未提及临床路径管理，扣
30、 1 分；变异病程每缺 1 次，扣 1 分；未纳入路径管理者和退出路径者病程中未分析扣 1 分病历系统和上报质控科的质量小组活动记录11、临床路径管理患者变异记录单缺一项扣 1 分，空项者扣0.5 分 现场查看 12、上月职能科室督导单 如有，缺一项扣 1 分 现场查看 12、上月职能科室督导分析改进记录 缺一项扣 1 分 现场查看 13、患者临床路径管理及单病种满意度调查表缺一项扣 1 分 现场查看 核算挂钩检查科室： 检查人员： 检查日期：24【第九部分】临床路径问题整改一览表（一）序号 住院号 诊断 变异名称 原因分析 整改措施25【第九部分】临床路径问题整改一览表（二）序号 住院号 诊
31、断 变异名称 原因分析 整改措施26【第九部分】临床路径问题整改一览表（三）序号 住院号 诊断 变异名称 原因分析 整改措施27【第九部分】临床路径问题整改一览表（四）序号 住院号 诊断 变异名称 原因分析 整改措施28【第九部分】临床路径问题整改一览表（五）序号 住院号 诊断 变异名称 原因分析 整改措施29【第九部分】临床路径问题整改一览表（六）序号 住院号 诊断 变异名称 原因分析 整改措施30职能部门质量检查记录( 月)检查部门 检查人员 检查日期检查主要内容检查过程中发现存在的问题(需详细记录，包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人、解决建议科主任/医疗组长:处/部/科到贵科进行检查工作过程中，发现贵科存在某些不完善方面如下：
