1、神经外科常见疾病的护理问题及护理措施 1意识障碍 持续多功能心电监测，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征，观察有无呕吐抽搐及肢体 运动情况，观察神经系统阳性体征，发现异常及时通知医生，并配合处理。绝对卧床，保持 病室环境舒适、安静。 2. 脑灌注异常 持续氧气吸入 2-4L小时，保持呼吸道的通畅。遵医嘱及时准确使用脱水利尿药物，及 时观察用药后的效果。病情稳定后抬高床头 15-30 度，以利于静脉回流，减轻脑水肿。记录 24 小时出入量。 3. 清理呼吸道无效 保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，给予患者持续吸氧，定时翻身拍背， 促进痰液排出 ，痰液黏稠者，可以遵医嘱予以雾化吸入，帮助稀
2、释痰液，不能自行咳痰者， 及时给予吸痰，保证有效通气，气道功能严重受损及短时间内不能清醒的患者，及时给予气 管插管或气管切开，必要时给予呼吸机辅助通气。遵医嘱保证病人充足的液体入量，以利痰 液的稀释。 4. 低效型呼吸形态 保持呼吸道通畅，密切观察患者呼吸节律、频率及血氧饱和度，遵医嘱正确使用呼吸机， 使用呼吸机时，注意观察呼吸机的运作情况及呼吸机的参数，及时消除报警因素，管路连接 紧密，防止漏气，观察患者对呼吸机的耐受情况，及时协助医生调节参数值，积液瓶及管路 中的积水及时倾倒，每周更换管路两次，注意无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎的发生。胸 腔闭式引流患者，密切观察水封瓶内水柱波动情况，有无
3、气体及液体溢出，并作详细记录， 发现异常，及时报告医生，配合处理。 5. 体温异常 加强生命体征监测，每 4 小时测量体温一次 ，高热时遵医嘱予以一般物理降温，必要时 给以降温毯物理降温，或酒精擦拭。行物理降温后半小时再测量体温一次并记录。体温不升 时，注意保暖，禁用热水袋。遵医嘱及时准确使用抗菌药物，及时观察用药后的效果。 6. 排便形态的改变 密切观察病情变化，记录大小便的量、性质、颜色等并报告医生。必要时保留标本送常 规检查或培养。轻度腹泻时应注意保护肛周皮肤，便后用软纸揩拭以减少机械刺激，用温水 清洗，涂油膏于肛门周围，以保护局部皮肤。腹泻严重时，应暂禁食，给予止泻药；便秘时， 嘱病人
4、切忌用力排便，给予粗纤维、易消化饮食，必要时遵医嘱口服缓泻剂或使用开塞露通 便。小便失禁，给予保留导尿，加强尿管的护理，保持会阴部清洁干燥，采用间断放尿，鼓 励病人多饮水，定期更换尿管及尿袋。 体温的异常 7. 头痛 密切观察患者头痛的性质、程度及生命体征，定时准确使用脱水剂，持续氧气吸入，病 情稳定后抬高床头 15-30 度，必要时遵医嘱使用止痛药，如出现剧烈头痛及时通知医生，防 止再出血的发生。限制患者家属探视时间，给患者一个安静、舒适的治疗环境。 8. 焦虑 工作人员表现出自信，镇静和善解人意。建立优良的环境，使患者心情舒畅，建立良好 的护患关系，了解患者的心理，树立战胜病魔的信心，重视
5、患者的主诉，鼓励其表达自身感 受，耐心解答患者的疑问，重视对患者精神情绪变化的监控，及时干预，鼓励患者参与康复 训练及掌握自我护理方法，增强自信，指导家属对患者的照顾，使患者感受到来至家庭的照 顾和关心。 9. 生活自理能力缺陷 协助病人翻身拍背，给予晨晚间护理，早期行语言及肢体功能锻炼。 10. 知识缺乏 向患者及家属介绍疾病的相关知识， 了解疾病的病程及预后， 评估患者家属对疾病的认 识程度和接受知识的能力 ， 向家属讲解有关知识， 如头部损伤类型， CT 的结果和护理计划。 向家属提供最新的病情变化，鼓励家属给病人沟通交流，多带些喜爱的音乐磁带，促使患者 苏醒。 11. 语言沟通障碍 根
6、据不同的失语类型，分别采用语言交流、自制图片、提供手写板、 自编手语暗号等 方式与病人交流，在与病人交流时， 护士应始终保持微笑，态度诚恳，理解病人，尊重病人。 12. 躯体移动障碍 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高 1530 度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持 90 度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握 一布卷或圆形物。功能锻炼每日 34 次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人 自行功能锻炼并及时离床活动， 应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。(1) 上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上
7、方，将 患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运 动。(2) 下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住 膝关节略下方，使髋 膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活 动 13. 潜在并发症： （1）营养失调 改善营养状况，维持机体需要量，禁食期间，向病人讲解禁食重要性，以取得病人配 合。可以进食的病人给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化的少渣饮食。 （2）电解质紊乱 监测皮肤的一般情况并记录。补足充足的水分，维持水电解质平衡。及时采集血标本， 测定电解质， 血气分析监测动脉血氧分压， 动脉二氧化
8、碳分压的变化情况， 及时纠正酸中毒， 使酸碱保持平衡。如发现有异常，遵医嘱准确使用药物等。 （3）皮肤黏膜完整性受损 保持皮肤清洁，干燥，做好记录，每 1-2 小时翻身一次，按摩局部受压部位，促进血 液循环，避免局部长期受压。提供一些有效的减压装置，如气垫，防止皮肤受损。定时协助 患者作被动性肢体运动，并保持功能位，鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营 养状况，增强机体抵抗力。遵医嘱使用高渗溶液时，如甘露醇要注意观察尿量和颜色，同时 要加强巡视，避免药物漏出血管外引起组织坏死静脉泵入氯化钾时，应从中心静脉泵入， 以防药物外渗造成皮肤组织坏死或溃烂。（4）感染 定时给病人翻身，拍背，及时
9、吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入，气道湿化。严格无菌 操作，及时更换切口敷料，吸痰管每次更换，吸痰后听诊肺部。每日会阴护理两次，定时更 换引流袋。监测体温的变化，保持室内温度湿度适宜，保持室内空气新鲜。长期卧床病人避 免发生呼吸道感染。 行口腔护理一日两次， 保持口腔清洁， 防止并发症， 每日行晨晚间护理， 会阴擦洗，留置尿管应定时夹闭尿管，定时放尿，以尽早拔管。妥善固定头部引流管，防止 管道扭曲，折叠或滑脱，注意引流袋的高度，低位引流，以维持正常的颅内压，保持切口敷 料清洁干燥。注意观察引流液的颜色，性质及量，严格无菌操作，防止颅内感染。 (5）再出血 保持安静舒适的休息环境，限制陪伴探视，维持
10、血压平稳。避免用力咳嗽、解便、喷 嚏、情绪激动、过度劳累，如病人在情绪稳定下出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至 去皮质强直及脑膜刺激征明显增加，多为再出血。 （6）下肢深静脉血栓 根据病情适度活动下肢，配合肢体气压治疗促进静脉回流。观察双下肢有无肿胀，定 时测量腿围并记录， 观察双下肢皮肤色泽及皮温， 发现异常， 及时报告医生， 患肢制动抬高， 遵医嘱使用药物治疗。 （7）上消化道出血 观察胃液及大便的颜色，如胃液呈咖啡色或红色，提示胃出血，给予禁食，必要时行 胃肠减压或遵医嘱药物止血。 （ 8）体液不足 准确记录 24 小时出入量及体重的变化，及时补充水和电解质 （9）受伤的危险 躁动不
11、安的患者， 给予约束带适当约束肢体及躯体的活动， 避免发生意外拔管及抓伤、 撞伤， 同时给予床档保护， 防止发生坠床， 必要时，遵医嘱使用药物镇静。 患者下床锻炼时， 注意做好保护措施，防止跌倒。 常见护理诊断名称： 脑组织灌注异常、意识障碍、清理呼吸道无效、有窒息的个危险、低效型呼吸形态、体温异 常（体温过高、体温过低） 、排便形态的改变（便秘、腹泻） 、疼痛、感知改变（视、听、运 动、味、触、嗅觉） 、定向力障碍、引流异常、有呼吸机依赖的可能、营养失调- 低于机体需 要量、睡眠障碍、舒适的改变、活动无耐力、生活自理能力缺陷、躯体移动障碍、有废用综 合征的可能、肢体失用性萎缩/畸形、有植物生存的可能、沟通交流障碍、皮肤完整性受损 的可能 潜在并发症：呼吸障碍、消化道出血、癫痫、角膜溃疡、颅内血肿、脑出血、休克、电解质 紊乱、下肢静脉血栓、体液不足/过多、继发性受伤
