1、1临床护理-生理范畴-外科第一节 急性阑尾炎病人的护理【概述】 一、定义：急性阑尾炎（acute appendicitis）是指阑尾管壁组织结构被细菌侵入、侵蚀、破坏，同时机体局部产生炎症对抗细菌的病理过程。是外科最常见的急腹症之一。二、( 与临床有关的) 阑尾的解剖生理 ：阑尾是一个细长的管道，其组织结构由粘膜层、肌层、浆膜层构成，其中粘膜层具有避免细菌侵入的屏障作用。阑尾的体表位置， 一般位于麦氏点（右髂前上棘至脐连线的中外 1/3 处），故麦氏点为阑尾手术切口的标记点。阑尾的血液供应， 阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死；阑尾的静脉与动脉伴
2、行，最终回流入门静脉，当阑尾发炎时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的神经， 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第 1011 胸节，故急性阑尾炎初期常表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。阑尾的淋巴，阑尾的粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布，这是阑尾感染常沿粘膜下扩散的原因。近年证明阑尾是一个淋巴器官，参与 B 淋巴细胞的产生与成熟，具有一定的免疫功能，故对附带阑尾切除，临床上有不同看法。【护理评估】 一、疾病过程-阑尾炎所致的结构功能的破坏 （一）病因1、阻塞阑尾是盲肠的盲端，内有阑尾粘膜保护，不容易感染。但是阑尾细且长，阑尾粘膜内有丰富的淋巴滤泡
3、，当身体某些部位感染时，如呼吸道感染、肠道感染，粘膜内淋巴滤泡增生，产生抗体以对抗感染，此时会导致阑尾腔内阻塞；此外，有人认为暴饮暴食、进食后过度活动，肠蠕动增加，粪石落入，也会导致阑尾腔阻塞。当阑尾阻塞时，阑尾腔内压增高、血运障碍，粘膜受损（屏障破坏），阑尾腔内大肠杆菌乘虚侵入。还有人认为，阑尾阻塞后，细菌产生的内外毒素，会直接破坏阑尾粘膜。 2、细菌侵入2阑尾腔内的细菌，主要是大肠杆菌，当阑尾粘膜破坏后，细菌利用其粘附因子、鞭毛等方式侵入人体组织，释放毒素破坏组织细胞，并吸取组织营养而大量繁殖，进一步的释放毒素，破坏更多的组织。（二）病理1、单纯性阑尾炎阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常
4、外观，表面少量纤维素性渗出物。 这些现象说明,此阶段细菌侵入限于粘膜和粘膜下层，细胞破坏少；炎症发生（轻度）；植物神经受刺激-肠道排异功能激发-恶心、呕吐现象。2、 化脓性阑尾炎阑尾外观肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以脓性渗出物，渗出液里有白细胞、坏死组织、细菌。此阶段侵及肌层和浆膜层，细胞破坏多且液化；阑尾腔内积脓，腔内压； 躯体神经受刺激-痛点明确。3、坏疽穿孔阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。发生穿孔，阑尾腔内脓液涌出，污染腹腔。此阶段细菌破坏压力封闭动脉血管全层坏死、穿孔；细菌可扩散至腹腔，造成腹膜、肠管细胞受感染。4、阑尾周围脓肿大网膜具有移动性,有些情况下，穿孔的阑尾可被大网
5、膜包裹。5、合并症当阑尾炎发展到化脓性的阶段，细菌有可能通过肠系膜静脉进入门静脉，导致门静脉炎和肝脓肿。当阑尾炎发展到坏疽穿孔阶段时，腔内细菌进入腹腔，破坏腹膜和肠壁，造成急性化脓性腹膜炎和麻痹性肠梗阻，继而引发组织灌流的改变（休克）及内环境的紊乱（脱水）。二、临床表现及辅助检查 （一）症状1、转移性右下腹疼痛 疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（68 小时 ）后转移并固定于右下腹。临床意义：反映病变由粘膜层向肌层的发展；植物神经躯体神经。 32、胃肠道反应 食欲下降、恶心、呕吐。特点: 常很早发生，但多不严重 。临床意义：反映出病变的初始阶段，植物神经受到激惹，引起的反射性反应。3
6、、全身症状：病人有乏力、头痛等全身中毒症状；体温在 38左右；若阑尾穿孔，体温可明显升高；若并发门静脉炎，可有寒战、高热和黄疸。体温升高的临床意义：提示毒素入血,刺激脑干体温中枢,调高体温恒定点。（二）体征1、右下腹固定压痛 压痛点通常位于右髂前上棘与脐连线的中外 1/3 交界处，即麦氏点。反映出病变部位 。2、腹膜刺激征 腹肌紧张、压痛、反跳痛。 特点:先出现在 右下腹，继而向全腹扩散。反映出病变由肌层向浆膜层乃至腹腔发展。3、特殊检查结肠充气试验（Rovsing 征）：一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验（psoas 征）：左侧卧位，右下肢向
7、后过伸右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验（obturator 征）：仰卧位，右髋、右膝屈曲 90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。肛门指检：肛门指检也称直肠指检，用一两根手指头伸进患者的肛门，阑尾炎者，直肠右前方可有触痛。4、右下腹包块：其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块, 其反映了腹膜包裹、阑尾脓肿5、巩膜黄染：除体温较高外皮肤巩膜可见黄染，是细菌侵入门静脉，导致门静脉炎、肝脓肿的证据。（三）辅助检查:1、血常规： 有白细胞计数和中性粒细胞比例的增高。白细胞计数可高达 10-20 109/L，可发生核左移现象。反映出毒素入血，刺激骨髓造血系统造血。2、腹部平片-盲肠扩张、液
8、气平面3、 B 超- 可见肿大阑尾 44、 CT-与 B 超同三、医疗处置（一）术前的必要诊断1、血尿粪常规2、凝血酶原时间3、必要时，B 超或 CT（二）治疗1、非手术治疗针对细菌侵入，机体抵抗力较好的病人措施:禁食、补液、大剂量抗生素 协助机体抵抗力杀灭细菌2、手术治疗针对细菌侵入严重，机体抵抗力较差的病人切除坏死阑尾 避免病情恶化。切除阑尾 荷包缝合+腹腔引流腰麻+切口【医护合作问题及护理诊断】一、医护合作问题1、阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关，是阑尾炎病人最主要的问题，这是医生和护士共同需要解决的,视为医护合作性问题。根据疾病过程，从理论上我们知道
9、，阑尾粘膜被破坏之后细菌侵入，对阑尾管壁各层组织进行破坏，这种破坏是有阶段性的，比如在单纯性阑尾炎阶段，病变在粘膜层，医疗处置往往仅需给予抗生素，而在化脓性阶段则需要手术处理。不同的处置，我们护理人员与医生合作的内容不同。在临床上，在医生诊断明确的基础上，如果我们知道疾病过程，知道疾病过程各个阶段的临床表现，我们就能通过解释临床表现，发现病人处于疾病的哪个阶段，继而明确与医生合作的内容。链接：疾病过程与临床表现的对应关系5在单纯性阑尾炎阶段，阑尾管壁组织的破坏局限在粘膜层,炎症轻微，毒素刺激内脏神经，患者仅出现数小时（68 小时 ）上腹部或脐周疼痛，多可忍受，伴有胃肠道反应，如食欲下降、恶心、
10、呕吐。发展到化脓性阑尾炎阶段，阑尾管壁组织的破坏发展到肌层，毒素通过浆膜层渗出到腹腔（局部），刺激了腹膜上的躯体神经，故患者腹部疼痛转移到右下腹，右下腹固定压痛、严重者局部还有反跳痛、腹肌紧张，出现体温升高，白细胞计数升高等表现。化脓性阑尾炎演变至门静脉炎、肝脓肿阶段，则可有寒战、高热和黄疸。当阑尾坏疽穿孔，阑尾腔内细菌涌入腹腔，腹腔内腹膜组织受到破坏，全腹出现腹膜刺激征 ，即腹肌紧张、压痛、反跳痛 。 进一步的发展演变可至肠梗阻、腹膜炎，继而休克,对应出现相应的临床表现。链接：疾病过程与治疗的对应关系 阑尾炎的疾病过程可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿和合并症
11、。在单纯性阑尾炎阶段，如果细菌毒力小，机体抵抗力强，机体尚可自愈。此时，医疗处置给予抗生素，协助机体共同杀死细菌，是为保守治疗。一旦进入化脓性阑尾炎阶段，疾病已经不可逆，需要手术切除阑尾。如果阑尾穿孔，细菌进入腹腔，则在切除阑尾的同时，还需要做腹腔清理，腹腔引流；如果发生门静脉炎、肝脓肿，除手术切除阑尾之外，还需要大剂量的抗生素的应用；如果发生腹膜炎、肠梗阻，医疗处置还会发生变化。2、与医疗处置有关的潜在并发症的发生术后早期并发症：（1 ）切口感染切口类型分为清洁切口、污染切口和感染切口。阑尾炎的手术切口属于污染切口。清洁切口和污染切口被感染，就叫切口感染。即手术切口下组织被细菌破坏。手术切开
12、使病人皮肤屏障破坏，虽然术前、术中使用了无菌技术进行预防，但术后如若忽视护理，细菌仍然会侵入伤口，造成切口感染。 常发生于术后 3-4 天，发生率 3%-4%。临床表现:切口红肿、疼痛增加。严重者体温升高、脉搏加速白细胞计数。（2 ）切口裂开切口裂开是指，术后被切开的皮肤与皮下组织被缝线连接，若皮肤及皮下组织长时间不愈合，当腹压升高时，缝线断裂，组织裂开这么一个状态。与营养缺乏自愈能力低下、局部感染愈合能力低下等有关。（3 ）腹腔脓肿6腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位组织因残留的细菌坏死液化，被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹，形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿。术中彻底
13、清理腹腔和安置引流管是预防腹腔脓肿的措施。三种类型的腹腔脓肿对病人危害最轻，处理最容易的是盆腔脓肿。链接：膈下脓肿的临床表现（1 ）毒血症： 早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战、高热、食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。（2 ）疼痛 ：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或打嗝。（3 ）膈下和季肋区有叩击痛、压痛 若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。（4 ）患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。（5 ）肝浊音界升高。（6 ）约 25%的病例脓腔中含有气体 可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓
14、腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。（7 ）患侧肺底部呼吸音减弱或消失。（8 ）白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。晚期并发症：粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction )是指由于腹腔内组织的破坏、炎症引起肠管黏连导致肠道不通。参见肠梗阻。二、护理诊断1、恐惧（Fear）/与失控和后果不可预测有关恐惧是指，个体或群体在感知到可识别的危险时，所经历的生理或情绪困扰的状态。恐惧是害怕的最高级别，与疼痛一样，是一种保护性机制。疼痛让个体知道哪一部位出现了损害，恐惧则动员个体的“战斗或逃避”行为（能力），以
15、应付潜在的或现存的威胁（安全的需要），是个体的因应机转。所以，恐惧是对危险的正常的适应性反应。7住院、手术、麻醉、有侵入性检查等，使病人处于失控和后果不可预测的状态，这时病人有些病人就会发生恐惧，而有些病人不会。故护理人员在诊断恐惧时，需要注意收集证据。主要特征：恐惧、惊骇和警戒的表情次要特征：主诉：恐慌和不能摆脱的感觉；行为表现：哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、强迫性举止；内脏与躯体活动：骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力心血管表现为心悸、脉快、血压增加呼吸系统表现出气短、呼吸频率加快消化系统表现食欲不振、恶心/呕吐、腹泻/急迫便意、口/喉干泌尿生殖系统表现为尿频尿急皮肤表现出潮红或苍白、出汗中枢神
16、经系统知觉系统表现为：晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激惹、恶梦、瞳孔增大。2、不舒适/ 与疼痛有关疼痛是一个常见的现象，是机体的一种保护性机制，让个体知道那一部位出现了损害。可是，急慢性疼痛却是造成个体不舒适的最主要的相关因素，此外还有不能活动或禁食也能造成个体不舒适。阑尾炎病人术前的禁食和疼痛，都会使病人处于不舒适的状态。主要特征：个体自述或表现出某种不舒适（如：疼痛、恶心、呕吐、瘙痒）次要特征：自主神经对急性疼痛的反应，如血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大。防御姿势。面部表情痛苦、哭泣、呻吟。【治疗配合与护理计划】 一、治疗配合（一）阑尾组织结构的破坏8护理人员需要明确的是：术前
17、协助医生完善检查，及时做好术前准备，把手术和麻醉的伤害性降至最低，最大程度地保证手术安全；术后预防或及时发现合并症、促进患者康复。1、术前措施 （生活管理、执行医嘱）（1 ）入院介绍：安排床单位，介绍环境、医护人员；告知住院规章制度、介绍病房设施及其使用方法；贵重物品妥善保管，并签告知书。（2 ）嘱病人 12 小时禁食，6 小时禁饮，严禁吸烟。（3 ）按照医嘱，留置血尿粪标本，并送检。（4 ）按照医嘱给予术前用药。（5 ）如有必要，给予备皮。2、术后措施（1 ）与手术室详细交接患者，并填写“手术病人交接记录单”。（2 ）安置卧位，如若是腰麻，嘱病人去枕平卧 6 小时，预防顽固性头痛；如若是硬麻
18、，嘱病人平卧 6 小时，防止因体位性低血压而失足受伤；如若是全麻，安置病人于平卧位，头偏一侧，预防误吸而窒息。麻醉影响过后，取半坐卧位。（3 ）教导增进自解小便的方法。（4 ）巡视病房，测量生命体征；观察患者睡眠情况，创造舒适环境。（5 ）手术后第一日，评估胃肠恢复状况，根据肠道恢复情况遵医嘱给予流食或半流食。介绍阑尾切除术后的渐进式饮食计划，指导患者进米汤、小米粥等流质饮食。每日评估对食物的耐受状况，进一步进行饮食指导。（6 ）介绍早期下床活动的重要性，鼓励下床活动。协助下床活动。视活动耐受性增进日常活动的独立性，力争缓步自行活动，保证无固定不动所出现的并发症。（7 ）观察伤口敷料。协助医生
19、换药。观察腹痛情况，指导活动时减轻伤口疼痛的方法。（8 ）遵医嘱为患者办理出院手续，向患者交代出院后注意事项。告知出院后的饮食、活动和伤口护理。协助医师为患者拆线。指导患者回家后以积极心态适应术后生活。生活饮食有规律、忌生、硬、凉、辛辣食物，戒烟酒。注意饮食调理，增加营养成分。告知患者出院帯药剂量、用法、作用和不良反应注意劳逸结合，适当锻炼。2 内避免进行重体力劳动9（二）与医疗处置有关的潜在并发症切口感染预防：术前备皮、改善营养；术后保持切口敷料清洁干燥 ，增加营养。处理：换药术切口裂开预防：术前加强营养支持和维持水电介质的平衡，术后可常规腹带加压包扎，并适当延长拆线时间；若病人有慢性支气管
20、炎病史、长期吸烟者，建议病人应戒烟,吸烟会影响到伤口的愈合的;在协助病人翻身、咳嗽时应教会保护切口的方法；应注意保持伤口的清洁，局部用无菌纱布包扎，每天更换无菌纱布 1 次，不要忘记提醒病人在伤口拆线前不宜沐浴。处理：对于急性完全性伤口裂开者，处理时要保持镇定，护理人员的情绪稳定对消除病人的恐惧心理具有极大的帮助；用大块盐水纱布覆盖在脱出的肠袢上，外加腹带轻轻包扎，然后送手术室处理。切忌在床旁回纳脱出肠管，以免增加腹腔内感染机会。对慢性伤口裂开者，用油纱布保护暴露的肠袢，外加干敷料和腹带包扎，每日更换 2-3 次，待感染控制，新生肉芽长出后，再考虑做二期缝合或用蝶形胶布牵拉等待自然愈合。腹腔脓
21、肿安置病人半卧位，有利于引流和呼吸。 静脉输液、输血浆或新鲜血，高热者采取降温措施，鼓励多饮水和高营养饮食，以改善全身中毒症状。遵医嘱给予抗生素。脓肿切开引流后，应妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的性状和量，及时更换敷料;膈下脓肿，应鼓励病人深呼吸，以促进脓液的排出和脓腔的闭合;盆腔脓肿，为控制排便，可给予用阿片类药物;引流管拔除或脱出后，行温水坐浴。提供必需的生活护理。晚期并发症：粘连性肠梗阻二、护理计划10（一）不舒适/与疼痛有关护理目标：个体能 1、确定疼痛的来源；2、在采取止疼措施后，说出疼痛减轻的表现护理措施：1、增加病人知识如果知道，向病人解释疼痛的原因；告诉病人疼痛会持续
22、多长时间；为减轻害怕成瘾提供准确信息。2、表示你接受病人对疼痛的反应语言承认疼痛的存在；注意倾听；如果你正在检查疼痛的情况，说明你的意图是为了更好的了解疼痛，而不是确定疼痛是否真正 存在。4、评估其家庭对于疼痛和治疗是否有误解之处5、讨论为什么个体会感到疼痛加重或减轻（如：疲劳使疼痛加重或注意力分散使疼痛减轻）6、给病人提供白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时间。7、与病人和家属讨论分散注意力疗法和其他解除疼痛的方法。8、教给一种在急性疼痛发作时分散注意力的简便方法（数图画上的东西；数房间里的任何东西；默念数字；有节律的呼吸；增大音量的听音乐）9、讲解非介入性止疼措施放松及皮肤刺激法指导减低骨骼
23、肌紧张程度的技巧通过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促进放松教一种特殊的放松策略，如缓慢有节奏的呼吸；深呼吸；握紧拳头或打哈欠等。10、提供止疼药物并评估效果11（二）恐惧 需要注意的是，恐惧是正常的适应性行为，当危险是真实存在的时候。住院、手术、麻醉和侵入性检查对于病人而言是不可控的，是“危险的”。而对于专业人员而言是相对安全的。所以，病人认为的“危险的”是想象的情景，因为想象而放大了安全的需要。即功能低而需要高。所以，护理人员在制定护理目标时，不是要提高病人的功能，而是降低病人的需要。护理目标：病人能够：将真实的和想象的情境区分开；描述有效和无效的应对模式；认识自己的应对反应；表达生理和心理的舒
24、适感。护理措施：1、用简单的解释介绍环境，冷静、慢速地讲话2、运用简单直接的陈述（避免细节）3、鼓励表达感觉（无助、愤怒）-缩短恐惧造成的压力时间4、讨论哪些方面是可以改变的，哪些方面是不能改变的（恐惧来源明显，协助避开、减轻及改善恐惧反应）5、提供对情感无威胁的环境，制定固定的日常活动计划6、在情绪强度下降时提供能帮助个人认识自己行为的线索7、教授放松技术：、慢速有节律的呼吸 、肌肉群的逐渐放松、自我训练 、打断想法 、引导想象附：案例分析练习题女，25 岁，自述疼痛开始于上腹及脐周，位置不定，以后疼痛位置转移到右下腹部，并出现全腹持续性疼痛。体检示：体温 39.2C，脉搏 124 次/分钟
25、，血压105/65mmHg；右下腹压痛、肌紧张、有反跳痛，肠鸣音消失，闭孔内肌试验阳性；WBC12.5 109/L,中性粒细胞比例 0.82；腹部 X 线平片可见盲肠扩张和气液平面。 12医疗诊断：急性阑尾炎。 拟行腰麻下阑尾切除术。 问：1、从病例提供的信息中，能否判断出疾病处于哪个阶段？（明码转换为暗码-转换技术的练习） 2、能否预测疾病的下一个阶段？ 如果需要你观察病情，你会观察哪些临床表现？3、目前病人的主要医护合作问题是什么？术后可能出现什么医护合作性问题？4、术前护士应该做些什么？为什么?术后第 3 天，病人体温为 38.9C，切口红肿、压痛。 问：5、病人发生了什么问题？6、术后护士应该做些什么？ 为什么？（深职院 蒋刚）
