1、妊娠期心脏停搏的管理：产科麻醉与围产医学会共识声明 2014-7-3 19:45| 发布者: xyz-cn99| 查看: 3935| 评论: 1|原作者: xyz-cn99摘要: 产科麻醉与围产医学会发布了妊娠期心脏停搏的管理声明，旨在通过为保健医疗施救者提供孕妇心脏停搏的重要信息和操作策略，以改善孕妇复苏。该声明中的建议通过强调保健医疗施救者教育，行为/交流策略等，以解决 .产科麻醉与围产医学会发布了妊娠期心脏停搏的管理声明，旨在通过为保健医疗施救者提供孕妇心脏停搏的重要信息和操作策略，以改善孕妇复苏。该声明中的建议通过强调保健医疗施救者教育，行为/交流策略等，以解决实际病例中的挑战。相关内
2、容于 2014 年 5 月发表在麻醉与镇痛（Anesth Analg）上。该声明旨在完善 2010 年美国心脏学会（AHA）指南加强心脏生命支持（ACLS）的 12.3 部分：妊娠相关心脏停搏和产妇心脏停搏管理流程（见图 1），进一步根据文献、其他团体、委员会参与者共识，制定具有实现策略的建议。孕妇复苏中关键的认识和技术干预立刻进行基础生命支持（BLS）并寻求帮助立刻开始高质量的胸外按压以优化母亲和胎儿的转归，把除颤器或体外自动除颤器（AED）带到现场，切开患者气道并开始通气。“代码 OB”（如，经认可的以产科定向的团队响应代码）立即被激活，同时联系新生儿团队。一项模拟孕妇心脏停搏研究中，超过
3、 80%的团队在呼叫新生儿团队时是延误的。胸外按压按压应该深（近 5 cm 深）、快（100 次按压/min）、且连续。胸外按压中断最小化是 AHA 强调的重要概念，可对存在可电击复律心律信号患者产生重要后果。“电击中断”（为了电击前立即检查可电击复律心律信号）应限制在5 s，因为即使短暂的中断（5 s）也能降低自主循环恢复（ROSC）的机会。为进一步减少胸外按压中断，按压应该在心脏除颤后立即重新开始。AHA 不再支持心脏除颤后立即检查脉搏。如果患者气管被插管，胸外按压仍应该持续进行。如果患者气管未被插管，推荐 30 次胸外按压后呼吸 2 次作为一个连续的循环，且目标为每分钟 100 次按压。
4、医务人员每 2 分钟交换一次按压职责，因为按压对体力要求高，施救者易疲劳。对妊娠晚期患者，AHA 推荐相对未妊娠患者按压时手在胸骨上的位置提高 23 cm。使用连续的二氧化碳描记术测量呼吸末气体中二氧化碳（CO2）分压，通常显示呼气末 CO2 对时间的散点图。当前的 AHA-ACLS 指南推荐以二氧化碳描记术为方式，以确定正确的气管插管位置及评估胸外按压的效率。二氧化碳描记术反映了胸外按压的质量，因为它间接的测量了稳定通气条件下插管患者的心排血量。在复苏期间，高于 10 mm Hg 的呼气末 CO2 水平或上升的呼气末 CO2 水平提示胸外按压适当，能够预测 ROSC。连续的二氧化碳描记术尚不
5、能在所有医院手术室外常备。它的使用绝不能分散或中断高质量胸外按压的进行，不能延迟无 ROSC 时围死亡期分娩的准备。患者体位和子宫左侧移位如果子宫可见于或高于脐，为了使因妊娠子宫静脉回流和心排血量造成的腔静脉压迫不良效应最小化，推荐子宫左侧移位（LUD）。LUD 的准备应该基于患者个体情况，例如多胎妊娠、羊水过多、或其他妊娠期20 周腔静脉阻塞的情况。手动 LUD 时将停搏产妇以仰卧位放置于坚固背板上，此时胸外按压的心排血量最佳。手动 LUD 最好在患者左侧用双手操作。指定的医务人员需向左上侧拉（朝向天花板方向），若向下用力，下腔静脉压迫更严重。如果不能从左侧进行手动 LUD，可考虑从患者右侧
6、进行，用单手或双手推向天花板。患者向左侧倾斜 30（如，骨盆倾斜）能接受 LUD，但这个姿势由于不易用力可能使足够胸外按压的提供更具挑战性。心脏除颤心脏除颤应用于可电击复律心律信号患者。对于因心室颤动突发心脏停搏患者，心脏除颤进行越早，心脏除颤成功和持续胸外按压而导致 ROSC 的几率越大。心脏除颤对心脏停搏孕妇腹中的胎儿是安全的，心脏除颤所需能量不需要改变。在大多数产科中，AED（或除颤器设置为 AED 模式）的应用是快速心脏除颤的最实用方法。当使用 AED 时，设备应该有用户覆盖功能，允许有经验急救人员跳过预设内置分析算法而直接进行电击。使用电极衬片而不是电击板的益处包括施救者的安全（电击
7、时能够远离患者），减少任务饱和的可能（一旦放置完成，无需握住电极衬片），能够连续显示心肌的电活动。如果孕妇心肺复苏(CPR)正在进行，胎儿头皮电极（FSE）正用于监测胎儿心率，那么电击前应断开电源。如果正在使用外部胎儿监护仪，电击和准备剖宫产前应该先停用。然而，母亲/胎儿受电灼伤的理论问题不能延迟心脏除颤。孕妇心脏停搏处理的关键是胎儿监测不是必须的，且可能分散或延迟孕妇 CPR 的准备和胎儿分娩。气道管理和通气简单气道管理流程见图 2。无高级气道管理经验的施救者必须为患者补充氧气（例如，下颚上提、口咽通气道、面罩通气）。对妊娠患者口咽通气道优于鼻咽通气道，因为可能导致鼻出血。重复气道处理应该最
8、小化，以避免气道创伤和胸外按压中断。为避免干扰未插管患者的胸外按压，AHA 指南强调 2 次500700 mL 潮气量的呼吸与 30 次按压交替进行。有高级气道管理经验的施救者应对患者实行喉镜检查。必须采取管理避免某种特定气道管理技术（例如，“必须插管”）相关的错误，备选的气道管理策略，例如声门上气道装置（如，喉面罩）应该被考虑。尽管妊娠患者具有误吸风险，但氧合和通气是主要目的，必须优先于误吸预防策略。证据表明环状软骨加压可能对误吸预防无效，但妨碍通气和喉镜检查。静脉通路静脉通路（IV）对血管内容量快速充满和复苏药物使用是至关重要的。产科大出血期间，重要的干预措施包括多点大规格血管通路，大量输
9、血方案，液体加温快速输注，肝下主动脉手动按压，及时通知妇科肿瘤专家、血管外科医师和创伤外科医师参与。各学会应该制定一个流程图，用于困难外周 IV 通路的指导，包括肱骨近端骨内通路（IO）、超声辅助外周或中心静脉通路等供选方案。推荐膈上 IV 或 IO 通路，以避免腔静脉压迫产生潜在的有害作用。复苏和其他药物复苏药物的使用应该依照 AHA 指南。孕妇心脏停搏期间这些药物（例如，肾上腺素、胺碘酮等）不是禁忌的。尽管妊娠期生理变化（血管内容量增加、蛋白质结合降低、肾小球滤过率增加）可能改变药物的分布容量和清除率，但这些改变可能与孕妇低灌注或无灌注状态心脏停搏无关。如果怀疑是局部麻醉诱导的心脏停搏，使
10、用脂肪乳剂作为附加疗法。除了具有子宫收缩药作用，催产素还是系统性血管舒张药和负性肌力药，如果使用大推注剂量（510 个国际单位），可能会导致心血管性虚脱。医务人员应该熟悉常用子宫收缩药的禁忌和副作用。围死亡期剖宫产或手术阴道分娩目前指南和病例回顾支持对 CPR 无反应的孕妇心脏停搏患者行快速的胎儿分娩，然而 1/3 的患者死亡时未能完成分娩。当经阴道分娩不可行时，需进行围死亡期剖宫产（PMCD），以增加 ROSC 的机会和母亲及胎儿的存活几率。PMCD的益处包括直接缓解腔静脉阻塞改善静脉回流和心排血量、减少需氧量、改善肺力学。如果孕妇心脏停搏几分钟内未发生 ROSC，应尽快进行分娩。医疗团队应
11、继续进行 CPR，同时在心脏停搏 4 min 时进行切口，5 min 时进行胎儿分娩。一旦确定心脏停搏，医疗团队就应该积极地准备进行分娩。行手术阴道分娩而非 PMCD 需要由产科医师慎重决定。大多数情况下，分娩的时机比分娩的场所更重要。当孕妇心脏停搏发生于分娩室、急诊科或重症监护治疗病房（ICU）时，不推荐将心脏停搏患者转移至手术室。转移患者干扰复苏和高质量持续的胸外按压，延迟分娩。强烈建议在心脏停搏发生的场所进行 PMCD 或手术阴道分娩，而不是将患者转移至最近的手术室。孕妇复苏中的关键行为干预组织医疗反应团队孕妇心脏停搏发生时，直接有效的交流至关重要，必须快速动员及协调医疗反应团队。推荐紧
12、急呼叫系统，使所有孕妇/胎儿复苏团队成员立即并同时被动员（建议“代码 OB”）。包括紧急反应团队的服务线内容应该在床旁（POC）检测清单上列出。所有医疗反应团队成员应该熟悉重要器械的位置（例如，解剖刀、脐带夹、孕妇和新生儿复苏辅助材料）和最快到达分娩室、急诊科和 ICU 的路线。复苏期间团队的交流危机期间“通气”指令（指令未指向个人）是常见的交流错误。“未能关闭循环”（例如，未口头确认、执行、口头确认完成指令）可能导致努力冗余、工作饱和、延迟重要干预措施。定期多学科演习允许团队在安全的环境下学习、练习、改进危机期间交流技巧。施行 CPR 期间使用简短、周期性的“暂停”有助于在紧急状况下优化协调
13、进行中的管理。简短暂停期间，组长或计时员/资料员应该简要地回顾工作诊断、完成的干预、前进的目标和优先事项。胸外按压不能被中断。工作委派和角色分配紧急事件出现的前几分钟，可能需要完成更多的干预措施。孕妇心脏停搏模拟研究数据显示工作委派欠佳是经常性的错误（例如，几个护士参与腹部工作准备而一个护士足够）。关键角色，例如，计时员/资料员、气道助理、轮换施行胸外按压的第二个人、执行 LUD 的人，关键干预，例如，及时心脏除颤、背板置入、LUD，经常被忽视。解决此问题的一个方法是为紧急事件期间委派人员的角色定义标准。每个特定的角色负责一定的工作和任务并在多学科演习期间练习。领导孕妇心脏停搏期间，两例患者（
14、母亲和未出生婴儿）需要多个管理团队（护理、产科、新生儿、麻醉和成人代码团队）协调的干预。因此，孕妇心脏停搏需要分享决策制定。不同团队间的交流和协作会对患者转归产生重要影响。理想的领导应该是有妊娠患者管理经验的医师。领导的工作不能饱和，应该能够有效的指导干预和交流，周期性地再评估管理目标和转归。强调关键任务的 POC 清单应该能立即获得（例如，挂在救护车上）。领导指定一个团队成员在孕妇心脏停搏期间作为“朗读者”，以便大声读出并交叉核对清单上的干预措施。鉴别引起孕妇心脏停搏的病因AHA 制定了助记的 BEAUCHOPS（见图 1），帮助记忆孕妇心脏停搏事件中的可能病因。然而，任何能促进可能病因记忆
15、的助记方法都是可接受的。简易的病因清单可用于参考（例如，挂在救护车上）。孕妇心脏停搏相关的综述发现停搏发生时有高度监控临床装置时，患者转归较好。因此，任何可能心肺代偿失调的患者都应该被鉴定为“高风险”，并接受适当的临床装置监控。心脏停搏复苏后管理AHA 指南推荐复苏后管理应该旨在预防孕妇二次恶化。对于分娩后仍未恢复 ROSC 的患者，推荐使用机械循环支持，例如静动脉体外膜氧合作用或心脏转流。纠正其他方面健康产妇心脏停搏的可逆病因可导致复苏和分娩后心排血量快速恢复。因此，健康管理团队可能需要管理心脏停搏后患者的崩漏。心排血量恢复可导致孕妇觉知，需要镇痛药。孕妇转移至 ICU 应该在 PMCD 完成后尽快进行。在大多数患者中，分娩能减轻腔静脉压力，仰俯位能优化胸外按压的质量，有利于剖宫产进行、手术修补和血管通路放置。如果子宫膨胀或腹壁肥胖持续阻碍静脉回流到心脏，应该进行 LUD 或腹壁移位。未分娩患者 ROSC 后，LUD 应该继续，以优化子宫血流和静脉回流，使心脏停搏复发的风险最小化。
