1、慢乙肝抗病毒治疗,感染科,乙肝的自然史,HBV感染的自然史一般可人为的划分为4期，即：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。,乙肝的自然史,免疫耐受期：血清高HBsAg、高HBeAg、高HBVDNA及低抗-HBe，ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化进展。（三高一低一正常）,免疫清除期：血清HBsAg、HBeAg、HBVDNA开始下降，抗-HBe升高，ALT持续或间断升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化或肝衰竭。（三下降二升高）,乙肝的自然史,HBeAg血清学转化：,乙肝的自然史,低（非）复制期：血清HBeA
2、g阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA水平低或检测不到，ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死。,乙肝的自然史,再活动期：大约10-15%的非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为 HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA中高水平复制，ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性的CHB，也可再次出现HBeAg阳性。,乙肝的自然史,慢性乙肝临床定义,慢性HBV携带者：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围内， HBVDNA通常高水平，肝组织学检查无病变或病变轻微。,HBeAg阳性C
3、HB：血清HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性CHB： 血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。,慢性乙肝临床定义,血清HBsAg阳性、HBeAg阴性，抗-HBc阳性或阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围内，肝组织学检查无病变或病变轻微。,非活动性HBsAg携带者：,慢性乙肝临床定义,血清HBsAg阴性、但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和
4、（或）抗-HBc阳性。,隐匿性CHB：,乙型肝炎后肝硬化:分代偿期和失代偿期,慢性乙肝临床定义,慢乙肝治疗的总目标,最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿期、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗的过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝组织学的改善。,治疗的终点,理想的终点：HBeAg阳性与阴性的患者，停药后获得持久的HBsAg消失、可伴或不伴HBsAg的血清学转换。满意的终点： HBeAg阳性的患者，停药后获得持续的病毒学应答，
5、ALT复常，并伴有HBeAg的血清学转换； HBeAg阴性的患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT 复常。基本的终点：如无法获得停药后的持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）。,抗病毒治疗的适应症,1.HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA20000IU/ml（相当于105 copies/ml）； HBeAg阴性患者，HBVDNA2000IU/ml（相当于104 copies/ml）； 2.ALT水平：一般要求ALT持续升高2ULN；如用干扰素治疗，要求ALT10ULN，血清总胆红素2ULN；,推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：,1.存在明显
6、肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别2级以上的肝纤维化； 2.ALT持续正常，年龄30岁，有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿刺活检或无创性检查，明确肝纤维化程度后给予抗病毒治疗；,抗病毒治疗的适应症,达不到上述标准者，有以下情形者，可考虑给予抗病毒治疗：,3.存在肝硬化客观证据时，直接给予抗病毒治疗；4.ALT持续处于1ULN至 2ULN之间，年龄30岁者，建议行肝穿刺活检或无创性检查，明确肝纤维化情况后给予抗病毒治疗。,抗病毒治疗的适应症,5种NAs药物特点及选择,恩替卡韦（ETV）:各大指南首选，抗病毒效果佳，长期使用无明显毒副作用，但对LAM已发生耐药患者中不推荐使用，妊娠、哺乳期患者及2
7、岁以下患儿不推荐使用；,替诺福韦酯（TDF）：各指南首选,抗病毒效果最强，耐药率最低，适用于其他4种抗病毒药耐药的患者，妊娠B级药物，可用于12岁以上人群，长期使用需警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。,5种NAs药物特点及选择,替比夫定（LdT）:耐药率低于LAM，但总耐药率仍偏高，妊娠B级药物，长期使用有发生肌酶升高、横纹肌溶解可能，不能与IFN-a何用。,5种NAs药物特点及选择,阿德福韦酯（ADV）:起效慢，肾毒性及低磷性骨病明显，故指南不推荐首选使用。拉米夫定（LAM）:长期使用耐药率高，不推荐首选使用。,5种NAs药物特点及选择,抗病毒药物耐药后替换方案选择,抗病毒治疗需注意的问题,
8、1.治疗基线评估 2.抗病毒治疗指针 3.患者依从性 4.疗效检测（病毒学应答、生化学应答、组织学应答） 5.少见、罕见不良反应的处理 6.耐药监测,抗病毒治疗存在的问题,1.何时启动抗病毒治疗？ 2.HBsAg及HBeAg阴转率低； 3.只能逆转部分肝纤维化，降低HCC的发生 率，但不能阻止其发生； 4.何时停药？,病例分析,1.患者青年男性，发现乙肝9年，乏力1周就诊，入院后查乙肝三系统示：HBsAg 6874 COI，HBeAg 502 COI，抗-Hbe 3.26 COI，HBVDNA 5.22E+06 copies/ml，ALT 116 U/L，该患者是否具有抗病毒指针，如何选择抗病
9、毒药物？,2.患者男，28岁，因恶心、厌油腻食物1周入院，查乙肝三系统及病毒复制水平示： HBsAg 52000 COI，HBeAg 2278 COI，抗-Hbe 9.67 COI，HBVDNA 9.99E+07 copies/ml，ALT 560 U/L，AST 680U/L，该患者是否具有抗病毒指针，如何选择抗病毒药物？,3.患者中年男性，乙肝病史20余年，未述不适，查乙肝三系统示：HBsAg 2347 COI，HBeAg 3.23 COI，抗-HBe 1.10 COI，HBVDNA 5.34E+05 copies/ml，肝功能、AFP、腹部超声、血常规均正常，其母亲50岁因肝硬化、肝癌去
10、世，该患者是否具有抗病毒指针，如何选择抗病毒药物？ 若其乙肝三系统示：HBsAg 1680 COI，HBeAg 0.114 COI，抗-HBe 0.006COI，HBVDNA 5.34E+03 copies/ml，是否具有抗病毒指针，如何选择抗病毒药物？,4.患者男性，30岁，自幼发现乙肝，未规律诊治，本次查乙肝三系统示：HBsAg 4467 COI，HBeAg 0.178COI，抗-HBe 0.007 COI，HBVDNA 2.34E+03 copies/ml，血常规提示血小板及白细胞减低，腹部B超示：肝脏回声增粗增强，体积略小，脾脏中度肿大，胃镜示食管静脉轻度曲张，AFP 11.0IU/ml，肝功能基本正常。该患者诊断是什么？是否具有抗病毒指针，如何选择抗病毒药物？,谢 谢！,兰州大学第一医院王晓锋,zxcvbnm5215,
