1、氟比洛芬酯超前镇痛对腰椎骨折术后静脉镇痛的影响芬太尼患者自控静脉镇痛(PCIA)已被广泛应用于术后疼痛治疗。但大剂量芬太尼常出现呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等不良反应。氟比洛芬酯(凯纷 )是利用脂微球即药物靶向技术生产的一种可以静脉注射具有靶向镇痛作用的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，通过抑制前列腺素合成而发挥镇痛作用。本研究拟评价将氟比洛芬酯超前用于脊柱手术对芬太尼静脉术后镇痛效果的影响。1 资料与方法1.1 一般资料本次研究筛选本院 2009 年 1 月至 2010 年 10 月 36 例行腰后路切开复位内固定患者，ASA-级，男 19 例，女 17 例；年龄 2265 岁，体重 5090kg
2、。为避免因骨折节段数不同引起的疼痛差异，本试验筛选患者均为单节段腰椎骨折，无芬太尼和非甾体类抗炎药过敏史，无心肺疾病，肝肾功能正常，凝血功能正常，无消化道溃疡史；术前 24 小时未使用NSAIDs 或麻醉性镇痛药。将患者随机分为 A、B 两组各 18 例，两组性别、年龄、体重、骨折部位比较均无显著性差异（P0.05） 。1.2 麻醉方法所有患者采用静吸复合全身麻醉。予咪唑安定 0.030.05mg/kg、异丙酚 12mg/kg、芬太尼3g/kg 及司可林 2mg/kg 麻醉诱导异丙酚、瑞芬太尼及异氟醚麻醉维持。1.3 镇痛方法A 组为氟比洛芬酯组，术前 15min 静脉缓注氟比洛芬酯 50mg
3、；B 组为对照组，术前 15min缓注生理盐水 20ml。A 组及 B 组术后均予以电子镇痛泵镇痛，内置镇痛药物为芬太尼，剂量为 0.1mg/kg+生理盐水共 100ml，镇痛泵参数设定：负荷量 5ml，持续输注量2ml/h，PCA 量 2ml，镇痛时间 15min。1.4 观察指标本研究采用视觉模拟评分法（VAS）行疼痛评分：0 分为无痛，0.05） （表 1） 。表 1 术后不同时间 VAS 评分（ s，分）x组别 n 3h 6h 12h 24hA 18 2.51.1 1.40.6 1.90.8 1.60.6B 18 4.91.8 3.61.6 2.00.9 1.50.82.2 术后 24
4、hPCA 按压次数比较 24h 内 PCA 按压次数：A 组（7.61.5）次，B 组（13.72.6）次，两组按压次数相比较有显著性差异（P0.05） 。2.3 不良反应比较 两组恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡发生例数，A 组为 2、0、0、0，B组为 7、2、2、3，A 组的不良反应发生率显著少于 B 组（P 均0.05） （表 2） 。表 2 术后不良反应比较 例组别 n 恶心 呕吐 皮肤瘙痒 嗜睡A 18 2 0 0 0B 18 7 2 2 32.4 镇痛治疗满意度比较 镇痛治疗结束后，对镇痛治疗满意度 A 组平均为 4.22 分，B组平均为 3.39 分，两组组比较有显著性差异（P 均0
5、.05） （表 3） 。表 3 镇痛治疗总体满意度比较组别 n 1 2 3 4 5平均（分）A 18 0 0 3 8 7 4.22B 18 0 3 8 4 3 3.393 讨论超前镇痛的概念由 Crile 在本世纪通过临床观察提出重新提出并发展，进一步指出超前镇痛可以阻止手术切口对中枢敏感化的诱导作用，从而降低术后疼痛强度。狭义的观点认为，超前镇痛及术前镇痛，局限于手术切皮之前给予镇痛药，以减轻术后疼痛，或仅限于术前或术中采取措施，以防止中枢敏化。这些观点将“超前”定义为疼痛发生前，显示出预期会产生疼痛而在早期采取预防为主的镇痛策略。然而，广义的观点从疼痛的产生、传递机制等众多理论出发，提出在
6、脊髓发生痛觉敏化之前给予镇痛措施，以期阻止外周神经损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下而并不局限于给药时间，应包括术前、术中和术后持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应，将刺激的伤害性降至阈值以下 1。Dahl 等 2指出超前镇痛是在伤害性刺激前应用镇痛药物，通过阻止伤害性刺激的传入，抑制中枢神经的敏化效应，将刺激的伤害性降至阈值以下，从而使术后疼痛减轻，产生超前镇痛效应。关于超前镇痛，虽然在动物实验中已经得到证实，但临床上对其疗效尚存在争议，认为主要取决于手术类别以及对所采用镇痛方法的掌握 3,4。NSAIDs 是围手术期镇痛中最常用的药物之一，其作用机制是通过抑制炎症介质前列腺生
7、物合成中的环氧化酶（COX ）而阻断花生四烯酸转化为前列腺素合成产物 5。NSAIDs 不仅兼备镇痛抗炎作用，而且没有与阿片类药物相关的镇静、呼吸抑制、尿潴留、成瘾性等常见不良反应，目前已广泛应用于围手术期镇痛 6。氟比洛芬酯注射液是一种静脉注射用脂微球 NSAIDs，经过脂微球包裹，具有了靶向性，可以靶向聚集在手术切口和炎症部位，同时使药物易于跨越细胞膜，促进药物吸收，缩短起效时间，显示出强力且速效的镇痛效应。有研究证实，术前使用氟比洛芬酯可有效减轻术后疼痛 7，并可减少术后镇痛阿片类药物的使用 8，在手术前应用方便可行，胃肠外给药避免了对胃肠粘膜的直接刺激，术前应用更加安全 9。氟比洛芬酯
8、是氟比洛芬的前体，注射 6-7min 后在体内被迅速水解成氟比洛芬，其半衰期为5.8h。担氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，其镇痛作用具有“封顶效应” 10，单独使用往往不能充分缓解大手术后早期镇痛，与阿片类药物联用可减少不良反应的发生 11，减少用药剂量。本研究结果显示 A 组在术后早期镇痛效果优于 B 组，晚期二者比较无显著性差异。术后 24hPCA 按压次数 B 组显著高于 A 组，表明复合使用氟比洛芬酯可减少芬太尼用量，同时可增强术后早期镇痛效果。此外，随着 PCA 按压次数的减少，A 组不良反应发生率显著低于 B 组，说明芬太尼不良反应的发生率与使用剂量有关，而复合使用氟比洛芬酯可减少芬太尼用量，从而减少不良反应的发生率。综上所述，氟比洛芬酯应用于超前镇痛对芬太尼术后静脉镇痛效果良好，同时可显著减少芬太尼的用量及不良反应的发生率，提高术后总体镇痛效果。
