1、建设工程现场安全文明施工阶段自检自评打分表工程名称： 评价日期： 年 月 日 形象进度： 实得分标准要求 考评内容 评分说明标准分施工单位监理单位施工现场打围作业完整，总平面布置合理，设施设备、材料等按总平面布置图规定设置堆放。未打围扣 10 分，打围不完整、不规范扣 5-10 分，未按照施工总平面布置堆放各种设施和材料扣 2 分，未悬挂标识牌扣 1 分，材料堆放不符合规范要求扣 2 分 10市政工地大门采用防锈铁花大门， “五牌一图”设置规范，监督电话和管理人员照片齐全。未设置施工大门扣 1 分，无“五牌一图”扣 1 分， “五牌一图”不规范扣 0.5 分，无监督电话扣 0.5 分，照片不齐
2、扣 0.5 分 1保洁人员和大门守卫人员到位 无保洁人员扣 0.5 分，无门卫值班扣 0.5 分 0.5现场裸露地面要进行绿化或覆盖，场内不积水，道路畅通。 裸露地面未绿化或覆盖扣 0.5 分，场内积水或不通畅扣 0.5 分 0.5砂浆搅拌棚按规定设置 未封闭或封闭不严扣 0.5.分 0.5消防器材配置合理，符合消防要求。 未配备灭火器等消防设施或灭火器放置位置不正确或过期，发现一处扣0.5 分 0.5食堂操作间、售卖间、储藏间应分设，墙面贴砖高度不低于 1.8 米，地面硬化、设置机械排风措施。食堂无卫生许可证扣 1 分，炊事人员未持有健康合格证扣 0.5 分，食堂三大间未分设扣 1 分，墙面
3、未贴砖扣 1 分，墙面贴砖高度不够扣 0.5 分，地面未硬化扣 1 分，无排风措施扣 0.5 分 2宿舍搭设材质符合要求，墙面设置可开启式窗户，宿舍内人数不走超过 12 人且为不超过 2 层单人铁架床，配备生活柜。宿舍搭设材质不符合要求扣 2 分，未设置可开启窗户扣 1 分，一间宿舍内居住人数超过 12 人扣 0.5 分，无生活柜扣 0.5 分，搭设通铺扣 2 分 2工地应设简易浴室，保证供水，保持整洁。 未设置浴室扣 0.5 分，浴室未保证供水扣 0.5 分，卫生不符合要求扣 0.5分 0.5施工现场必须修建符合卫生标准水冲式厕所，设专人管理，地面应采用砼或地砖硬化，墙面 1.8米以下贴瓷砖
4、厕所未采用水冲式扣 1 分，墙面未贴地砖或地面未硬化扣 1 分，无保洁人员扣 1 分，厕所有异味扣 0.5 分 2生活垃圾必须按卫生要求随时清运或按卫生要求妥善处理。 生活垃圾未采用封盖密闭容器扣 0.5 分，生活垃圾未及时清运扣 0.5 分 0.5文明施工与环境保护（20 分）小计 20孔内必须设置应急软爬梯 发现一处不符合要求的扣 1 分 2人工挖桩每日开工前必须检测井下有害气体，一般情况下孔深10m 时应设置通风设备。 发现一处不符合要求的扣 1 分 2孔口四周必须设护栏 发现一处不符合要求的扣 1 分 2挖出土方不得堆放在孔口四周 1m 范围内，且孔口护圈高出地面 20cm。 发现一处
5、不符合要求的扣 1 分 2孔内照明应采用 12V 以下的安全灯 发现一处不符合要求的扣 1 分 2工程（10 分）小计 10按规定编制施工方案并通过审批和专家咨询 无方案扣 3 分，方案针对性不强扣 1 分，专项方案未经中介咨询扣 3 分 3基坑或沟槽临边应采取临边防护措施 无防护措施扣 2 分，临边防护不符合要求扣 0.5 分 2坑槽开挖设置安全边坡应符合安全要求 不符合安全要求扣 1-10 分 10基坑施工应设置有效排水措施 无排水措施扣 2 分 2设置的上下专用通道应符合要求 无专用通道扣 2 分，通道不符合要求的扣 0.5 分 2按规定进行沉降观测和基坑支护变形监测 未按规定进行的扣
6、1 分 1沟槽（20 分）小计 20按规定编制施工方案并经审批、咨询 无方案或未经审批的扣 2 分，未制定有针对性安全措施的扣 1 分 2支撑系统应符合设计要求，现浇砼模板的支撑系统应有设计计算，支撑模板的立柱材料应符合设计、规范要求支撑系统不符合设计要求扣 5 分，无设计计算扣 2 分，立柱间距不符合规定的扣 2 分，未设置纵横向支撑的扣 1 分 5在模板上运输砼应设走道垫板，作业面孔洞及临边有防护措施 无走道垫板扣 1，无防护扣 2 分 0.5立杆基础平整、夯实并设置通长木垫板、底座，扫地杆设置完整 每发现一处不符合要求的扣 1 分 1脚手架外侧设置密目式安全网进行封闭。 未封闭扣 1 分
7、，封闭不严密扣 0.5 分 1扣件、钢管规格及材质符合要求 不符合要求扣 1 分 0.5模板工程（10 分）小计 10正确使用安全帽、安全带 每发现一人未正确使用的扣 0.5 分 2安全网规格、材质符合要求 不符合要求扣 1 分 4水平网支设应符合要求 每发现一处不符合要求的扣 0.5 分 3“四口”应设置工具式防护设施，且防护严密 每发现一处不符合要求的扣 0.5 分 3“三宝” 、 “四口”及临边防护（15 分）“临边”应设置防护，且防护严密 每发现一处不符合要求的扣 0.5 分 3小计 15作业人员持证上岗，设备日常保养有记录 无证上岗扣 1 分，未进行日常保养扣 1 分 8安全装置齐全
8、，安全防护到位 每发现一处不符合要求的扣 0.5 分 1防护棚的设置符合安全要求 不符合要求扣 1 分 1机械设备和施工机具（10 分）小计 10外电防护措施有效 无外电防护措施扣 2 分 2配电线路无破损，符合规范规定，线路过道有保护 每发现一处不符合要求的扣 1 分 3危险场所、手持照明灯应使用安全电压，线路及灯具安装应符合要求 每发现一处不符合要求的扣 0.5 分 2施工用电应符合三相五线、三级配电、两级保护 每发现一处不符合要求的扣 1 分 5开关箱、电器元件安装应符合要求 每发现一处不符合要求的扣 0.5 分 3施工用电（15 分）小计 15实得分合计标准分合计 100检查得分100
9、施工总承包单位自评总结 监理单位评价结论 建设单位审核意见法人或授权人：（公 章）年 月 日总监理工程师：（公 章）年 月 日法人或授权人：（公 章）年 月 日1、核查结论：优良、合格、不合格。2、计算公式：核查得分= 核查项目实得分之和 100%核查项目应得分之和3、核查得分标准：优 良：总计分 80 分以上（含 80 分）且各单项分均不少于单项应得分 70%，合 格：总计分 70-80 分（含 70 分）且各单项得分均不少于单项应得分 60%，不合格：总计分低于 70 分或各单项得分少于单项应得分 60%。4、本表一式五份，施工总承包单位及其项目部、建设单位、监理单位、建设工程安全监督机构各留一份。
