1、 群 众 满 意 度 调 查 问 卷1、您对村医医疗服务态度如何？ A、满意 B、基本满意 C、不满意2、您对村医服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意3、您对对村卫生室的环境？A、满意 B、基本满意 C、不满意4、您对村卫生室的环境、设施、卫生等是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对村医针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： A、公开 B、不全面或不明显 C 、未公开 7、一般情况下您在看病，取药等等候时间： A、不超过 10分钟 B、10-20 分钟 C、
2、20分钟以上 8、总体来说，您对村卫生室的总满意度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意9、你对实行基药零差价制度清楚吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意10、 你对实行药品价格满意吗？A、满意 B、基本满意 C 、不满意调查日期： 年 月 日调查日期： 年 月 日群 众 满 意 度 调 查 汇 总 表时间： 年 月 日 调查人：调查情况调查内容 人数满意 基本满意 不满意门诊医生服务态度 10收费处人员的服务效率和服务态 10医技科的服务效率和服务态度 10病房护理人员的服务态度 10病房医生服务态度 10医院的环境、设施、卫生 10合理使用药物和进行相关检查 10常用药品价格、主要服务项目收费公开 10对卫生院的环境和清洁卫生 10医院的总满意度 10
