1、 妇产科学第八版第一章绪 论妇产科学是医学科学的组成部分，是属于临床医学中的一门涉及面较广和整体性较强的学科。回顾临床开始分科时仅有内科和外科，妇产科仅是外科的一个组成部分。随着医学科学的整体发展临床学科的分工日趋细致妇产科学才成为独立的一门学科。如今妇产科学课程已经是医学生的必读课程、主干课程。一、妇产科学的范畴妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科，包括产科学和妇科学两大部分。产科学(0lrics)是一门关系到妇女妊娠、分娩、产裤全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断、处理的医学科学，是一门掷助新生命诞生的医学科学。产科学通常包括产科学基础(女性生殖系统解剖
2、及生理等) 、生理产科学(妊娠生理、妊娠诊断、孕期监护及保健、正常分娩、正常产褥等)、病理产科学( 妊娠病理、妊娠合并症、异常分娩、分娩期并友症、异常产褥等)、胎儿及早期新生儿学四大部分。随着医学科学日新月异地不断发展，如今作为现代产科学重要组成部分的围生医学，早已突破单一的监护模式，它以医用电子学、细胞遗传学、畸胎学、生物生理学、生物化学、药效学等相关学科飞速发展为依托，发展为包括基础学科与临床多学科有机结合并密切协作的完整体系，形成研究胚胎发育、胎儿生理与病理、早期新生儿和孕产妇疾病的诊断和防治的一门新兴学科。妇科学(舯酬 0gy)是一门研究妇女非妊娠期生殖系统的一切病理改变并对其进行诊断
3、、处理的医学科学。妇科学通常包括妇科学基础(妇女一生生理变化、月经生理、女性内分泌等)、女性生殖器炎症(各部位炎症、性传播疾病等)、女性生殖器肿瘤(各部位良性和恶性肿瘤等)、月经失调(功能失调性子宫出血、闭经、痛经等)、女性生殖器损伤(子宫脱垂、生殖道瘘等)、女性生殖器畸形(主要是先天畸形等)、女性其他生殖器疾病(子宫内膜异位症、不孕症等)等。在我国，妇产科学还包括计划生育。计划生育是我国的一项基本国策，它不是孤立地控制生育、降低人口，而是密切与妇幼保健、妇女健康相结合。要求每对夫妇和个人实现其生育目标，对生育数量、间隔和时机，自由地、知情地和负责地作出选择。计划生育部分包括避孕、绝育、优生等
4、内容。二、妇产科学的特点妇产科学与人的整体密不可分。妇产科学虽然已经成为一门独立学科但女性生殖器官仅是整个人体的一部分。妇产科学虽然有女性独特的生理、心理和病理l 一但和人体其他脏器或系统均有密切相关性。妇女月经来潮决不仅是子宫内发生变化，而是由大脑皮层下丘脑一垂体卵巢等一系列神经内分泌凋节的结果，其中任何一个环节的功能出现异常，均能影响正常月经就是明证。妇产科学是个整体，不可分割。妇产科学虽然人为地分为产科学和妇科学两部分，但两者却有着共同基础，那就是均面对女性生殖器官的生理与病理且两科疾病多有互为因果关系。不少妇科疾病常常是产科问题的延续，例如产时盆底软组织损伤可以导致子宫脱垂、产后大出血
5、造成 Sh,um 综合征等。不少产科问题又是妇科疾病所造成。例如输卵管慢性炎症可以引起输卵管妊娠，盆腔肿瘤可以对妊娠及分娩造成影响等等，不胜枚举。妇产科学是临床医学，也是预防医学。教材中的例子比比皆是。有妇女保健专章；做好定期产前检查可以预防不少妊娠并发症；作好产时处理，能预防难产和产伤；认真开展产前诊断可以及早发现遗传性疾病和先天畸形；开展妇女病普查可以发现早期宫颈癌，这些预防措施均是妇产科学的重要组成部分。三、妇产科学近代进展随着基础学科不断取得新进展，妇产科学近年也取得许多新进展，突出表现在以下几方面：l 产科学理论体系的转变。以往的产科学是以母亲为中心的理论体系，着重研究孕妇在妊娠期的
6、生理变化、正常分娩的机制、妊娠并发症的防治、异常分娩的处理、产褥期母体变化等，相比之下对胎儿、新生儿的研究明显不足，致使胎儿、新生儿死亡率降低速度不能让人满意。近年产科学理论体系有着显著转变，代之以母子统一管理的理论体系，甚至有学者提出产科学应改为母子医学。这一新理论体系的出现，导致围生医学、新生儿学等分支学科诞生。目前国内已广泛开展围生期监护技术和使用电子仪器，产科医生与新生儿科医生合作，从而大大地降低了围生期母婴死亡率。2产前诊断技术不断创新，目前已经能够通过产前的一些特殊检查，在妊娠早、中期明确诊断出不少种遗传性疾病和先天畸形，为家庭及社会减少极大负担。由于遗传学新技术的应用，遗传咨询门
7、诊应运而生，为开展遗传咨询、遗传筛查创造条件，到遗传病咨询中心接受指导，能够减少不良人口的出生，从而达到提高人口素质的总要求。3助孕技术日新月异。这种技术包括体外受精胚泡移植(FEr) 技术、卵母细胞单精子显微注射(I 吲)、种植前遗传学诊断 (PcD)、配子输卵管内移植 (c 盯)、宫腔内配子移植(GIUT)、供胚移植等。在这些助孕技术中，均需运用生殖生理新知识并开发各种新技术，如药物诱导定时排卵、刺激超排卵、监测并保证胚胎良好发育、未成熟卵子试管内培育、卵子及精子冷冻以及胚胎储存、选择优秀胚胎、试管胚胎染色体核型研究等。由于助孕技术的大力开展，也促进生殖生理学的迅速发展。一 2 一 4女性
8、内分泌学的飞跃发展。有学者已将月经病的研究称为女性内分泌学。新药的问世使妇女月经失调和生殖功能失调的临床诊治效果进入崭新阶段，绝经期后的性激素替代治疗大面积推广应用，使女性内分泌学已发展成为妇产科学中的一门专科学科。5妇科肿瘤学发展极快，取得不少优异成绩，成为近年发展最快的一门专科学科。绒毛膜癌的化学药物治疗取得了近乎根治效果。妇科手术不少医院已开展在腹腔镜、子宫镜下手术。6 妇女保健学的建立。妇女保健学是根据女性生殖生理特征，以保健为中心，以群体为对象的一门新兴学科。主要研究妇女一生各时期的生理、心理、病理、适应社会能力的保健要求，我国建立健全妇女保健三级网就是明显的例子。总之，妇产科学的进
9、展，已经衍生了许多跨学科专科，要和其他有关学科合作，才能取得更大成绩。四、怎样学习妇产科学妇产科学课程分为系统学习和毕业实习两个阶段。系统学习妇产科学课程应该按照教学大纲的要求，讲授妇产科学教材和临床见习。毕业实习是在上级医师具体指导下参加医学诊疗实践，培养实际工作能力，二者不可偏废，缺一不可。在学习妇产科学课程的过程中，最重要的问题仍然是为妇女健康服务的问题。学生必须深刻地认识到，将来作为名医生，必须具备高尚医德和良好医风，发扬革命的人道主义精神，才能充分发挥自己的医术水平。要能真正做到这一点，在学习期间必须扎扎实实地掌握妇产科学的基本理论、基本知识和基本技能。再历经一年毕业实习的医疗实践，
10、将会成为一名合格的医生。医生不仅为患者诊治疾病，更要重视患者心理状态，要时时刻刻以高度责任心、同情心和实事求是的工作作风，满腔热情地医治每一位孕产妇和妇科患者。在工作中必须贯彻我国“预防为主，依靠科学进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务”的卫生工作方针，善于在为患者服务中学习，在服务过程中学好本领，再用学好的本领服务于患者，切不可粗心大意需知若是医疗思想不够端正，工作不够认真负责，判断硝显考虑不周就会误诊，处理稍有疏忽就会给孕产妇、妇科患者带来不应有的痛苦。可见学生必须坚持为孕产妇、妇科患者服务的大方向，必须努力学好妇产科学理论知识，必须自觉地贯彻理论与实践相结合的原则，认真在毕业
11、实习期间进行医疗实践，做一名合格的医生。(白求恩医科大学乐杰)3 第二章女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在地且与分娩有密切关系。第一节 骨 盆女性骨盆(10elvis)是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道。其大小、形状对分娩有直接影响。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅有利于胎儿娩出。【一)骨盆的组成 1骨盆的骨骼骨盆由骶骨 (幛龇 n 瑚)、尾骨(ose。弭) 及左右两块髋骨(璐 eqe)组成。每块髋骨又由髂骨(cs iliurn)、坐骨(0s ischium)及耻骨(鸺 pIlb 诂) 融舍而成；骶骨由 56 块骶椎台成；尾骨由 45 块尾椎合成
12、。(图图I 正常女性骨盆(前上观2骨盆的关节有耻骨联合、骶髂关节(saeto-iliajoint)和骶尾关节(BB 口恤ccv 觯 d joint)。两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合，位于骨盆的前方。骶髂关节位于骶骨和髂骨之问在骨盆后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处。3 骨盆的韧带骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带(图 22) 骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产遭。(二) 骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及
13、骶岬上缘的连线(所谓分界线即髂耻线)为界，将骨d盒分为假骨盆和真骨盆两部分(图 2-2)。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两惯 j 为髂骨翼，其后为第 5 腰椎。假骨盆与产遭无直接关系但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考(详见骨盆测量) 。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，又称骨产道(b 伽 y birdl canal)，是胎儿娩出的通道。真骨盆有上、下两口，即骨盆人口(peMc ink)与骨盆出 f3(peh 赴 outlet)。两口之间为骨盆腔(1aclvi：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜(图 4
14、_1)。图年 1 早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系第二节 胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。一、胎 盘胎盘(placenta) 是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结台体由羊膜(amni 娟 c rmmbrane)、叶状绒毛膜(dHflOP fi,tmdostan)和底蜕膜构成。(一) 胎盘的形成 1羊膜构成胎盘的胎儿部分是胎盘最内层。羊膜是附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光槽，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。正常羊膜厚005 埘 n，白内向外由单层无纤毛立方上皮细胞层、基底膜、致密层、成纤维细胞层和海绵层 5 层组成。电镜见
15、上皮细胞表面有微绒毛，随妊娠进展而增多，以增强细胞的话动能力。2叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占妊娠足月胎盘主要部分。晚期囊胚着床后，滋养层迅速分裂增生。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。在滋养层内面有一层细胞称胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。胚胎发育至 1321 日时，为绒毛膜发育分化最旺盛的时期。此时胎盘的主要结构绒毛逐渐形成。绒毛形成历经 3 个阶段：一级绒毛：指绒毛膜周围长出不规则突起的舍体滋养细胞小梁，逐渐呈放射状排列，绒毛膜深部增生活跃的细胞滋养细胞也伸人进去，形成台体滋养细胞小粱的细胞中心索，此时或称初级绒毛，初
16、具绒毛形态；=级绒毛：指初级绒毛继续增长，其细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，且胚外中胚层也长人细胞中心索，形成间质中心索；三级缄毛：指胚胎血管长人间质中心索。约在受精一 35后第 3 周末，当绒毛内血管形成时。建立起胎儿胎盘循环。(图北与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，称叶状绒毛膜。从绒毛膜板伸出的绒毛于，逐渐分支形成初级绒毛干、次级绒毛干和三级绒毛干向绒毛间隙伸展，形成终末绒毛网。绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的称游离绒毛(leevillus)，长人底蜕膜中的称固定绒毛(蚰t；hofing,anus)。一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶 (fetal lobe)，一个次级绒
17、毛干及其分支形成一个胎儿小叶(I：etal 10b-ule)。一个胎儿叶包括几个胎儿小叶。每个胎盘有 6080 个胎儿叶、200 个胎儿小叶。由蜕膜板长出的胎盘隔。将胎儿叶不完全地分隔为母体叶，每个母体叶包含数个胎儿叶，每个母体叶有其独自的螺旋动脉供应血液。每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，随善绒毛干一再分支，脐血管越来越细图 40 绒毛发育三阶段模式图最终成为毛细血管进人绒毛末端胎儿血液以每分钟约 500ml 流量流经胎盘。孕妇子宫螺旋动脉(也称子宫胎盘动脉 )穿过蜕膜扳进入母体叶，血液压力约为 6080 Hg，母体血液靠母体压差，以每分钟 500ml 流速进入绒毛间隙，绒毛闻隙的血液压力约为
18、1050mmng再经蜕膜板流人蜕膜静脉网，此时压力不足 8mmHgo 母儿间的物质交换均在胎儿小叶的绒毛处进行。可见胎儿血液是经脐动脉直至绒毛毛细血管壁，经与绒毛间隙中的母血进行物质交换，两者不直接相通而是隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，靠的是渗透、扩散和细胞选择力，再经脐静脉返回胎儿体内。母血则经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内，再经开口的螺旋静脉返回孕妇体内。绒毛组织结构：妊娠足月胎盘的绒毛表面积达 1214m2，相当于成人肠道总面积。绒毛直径随妊娠进展变小，绒毛内胎儿毛细血管所占空间增加，绒毛滋养层主要由合体竣养细胞组成。细胞滋养细胞仅散在可见，数目极少。滋养层的内层为基底
19、膜，有胎盘屏障(plaeel ballier)作用。3 底蜕膜构成胎盘的母体部分，占妊娠足月胎盘很小部分。底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜问隔，一般不超过胎盘全层厚度的 23将胎盘母体面分成肉眼可见的 20个左右母体叶。I 二) 妊娠足月胎盘的大体结构妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约 450650g(胎盘实质重量受胎血及母血一 36 一蒸瀑影响较大)，直径 1620cm，厚 l 一 3em，中间厚，边缘薄。胎盘分为胎儿面和母体面。胎盘胎儿面的表面被覆羊膜呈灰蓝色，光滑半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布
20、直达胎盘边缘。脐带动静脉分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。胎盘母体面的表面呈暗红色，胎盘隔形成若干浅沟分成 20 个左右母体叶。(三) 胎盘功能胎盘功能极复杂，绝非单纯滤过作用。在胎盘内进行物质交换的部位，主要在血管台体膜(，vulo-即州址 membra日，VSM)。血管台体膜是由合体滋养细胞、台体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞 5 层组成的薄膜。在胎盘内进行物质交换及转运方式有：简单扩散：指物质通过细胞质膜从高浓度区扩散至低浓度区，不消耗细胞能量。脂溶性高，分子量9Oono皮肤粉红色，皮下脂肪多，头发粗，长度2em。外观体形丰满，除肩、背部有时尚有毳毛外，其
21、余部位的毳毛均脱落。足底皮肤有纹理，指(趾) 甲超过指 (趾)靖。男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。胎儿身长的增长速度有规律，临床上常用新生儿身长作为判断胎儿月份的依据。妊娠前 20 周(即前 5 个妊娠月)的胎儿身长(锄)=妊娠月散的平方。例如妊娠 4 个月，胎儿身长(锄)=42=16 咖。妊娠后 20 周(即后 5 个妊娠月的胎儿身长 (era)=妊娠月数5。倒如妊娠 7个月，胎儿身长(era)=7x 5=35 硼。二、胎儿的生理特点(一 )循环系统胎儿循环不同于成人，营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。一 48
22、1解剖学特点脐静脉一条，来自胎盘的血液经脐静脉进人肝及下腔静脉，生后胎盘循环停止脐静脉闭镇成肝圆韧带，脐静脉的末支静脉导管闭锁成静脉韧带；脐动脉两条，来自胎儿的血液经脐动脉注人胎盘与母血进行物质交换，生后脐动脉闭镇与相连的闭锁的腹下动脉形成腹下韧带；动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之问生后肺循环建立后，肺动脉血液不再流入动脉导管，动脉导管闭锁成动脉韧带；卵圆孔位于左右心房之间，右心房的血液可经卵圆孔直接进入左心房。生后出现自主呼吸，肺循环建立，胎盘循环停止，左心房压力增高，右心房压力降低，卵圆孔于生后数分钟开始关闭，多在生后 68 周完全闭锁，极少终生不闭铤，但很少有临床症状。2血循环特点来自胎盘
23、的血液沿胎儿腹前壁进人体内分为 3 支：一支直接人肝一支与门静脉 j合人肝此两支的血液经肝静脉入下腔静脉；另一支为静脉导管直接入下腔静脉。可见进入右心房的下腔静脉血是混台血，有来自脐静脉含氧量较高、营养较丰富的血液也有来自胎儿身体下半身古氧量较低的血液。卵圆孔位于左右心房之间由于卵圆孔开口处正对着下腔静脉入口，从下腔静脉进人右心房的血液，绝大部分经卵圆孔进人左心房。而上腔静脉进入右心房的血液很少通过甚至不通过卵圆孔流向右心房，随后进人肺动脉。由于肺循环阻力较大肺动脉血液大部分经动脉导管流入主动脉，首先供应心、头部及上肢，仅约 l3 血液经肺静脉人左心房。左心房的血液进入左心室，继而进入升主动脉
24、、降主动脉直至全身后，经腹下动脉再经脐动脉进入胎盘，与母血进行交换。可见胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血，各部位血氧含量只有程度上的差异。进人肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入肺及身体下半部的血液含氧量及营养较少。(图(二) 血液 1红细胞生成胎儿血循环约于受精后 3 周末建立，其红细胞主要来自卵黄囊。于妊娠 10 周，肝是红细胞生成的主要器官。以后骨髓、脾逐渐具有造血功能。于妊娠足月骨髓产生 90红细胞。于妊娠 32 周红细胞生成素大量产生故妊娠 32 周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多约为 6Oxl 伊 zLo 胎儿红细胞的生命周期短，仅为成人的 2
25、，3，故需不断生成红细胞。2血红蛋白生成血红蛋白在原红细胞、幼红细胞和网织红细胞内合成，包括原始血红蛋白、胎儿血红蛋白和成人血红蛋白。随妊娠进展。血红蛋白不仅数量增多，且其类型也从原始型向成人型过渡。在妊娠前半期，均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后 46 周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占 25。含胎儿血红蛋白的红细胞，对氧有较高亲台力，这与红细胞膜通透性增加有关。3白细胞生成妊娠 8 周以后。胎儿血循环出现粒细胞。于妊娠 12 周胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。构成防止病原苗感染及对抗外来抗原的又一道防线。妊娠足月时白细胞计数可高迭 15 xl 护一 20xl 护儿。f
26、三) 呼吸系统一 49(1)胎儿的血藏话环(2)新生儿 糊玮图3 胎盘、胎儿及新生儿的血液循环胎儿呼吸功能是由母儿血液在胎盘完成气体交换。胎儿出生前需具备呼吸道(包括气管直至肺泡)、肺循环及呼吸肌的发育，在中枢神经系统支配下能活动协调方能生存。B型超声于妊娠 l】周可见胎儿胸壁运动，妊娠 16 周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，具有使肺泡扩张及生长的作用，每分钟 3070 次，时快时慢，有时也很平稳。若出现胎儿窘迫时，正常呼吸运动暂时停止，出现大喘息样呼吸运动。(四) 消化系统妊娠 11 周时小脑有蠕动，至妊娠 16 周胃肠功能基本建立，胎儿吞咽羊水，吸收水分，同时能排出尿液控制羊水量。尽
27、管胎儿蛋白分解能力尚未发育成熟，但其胃肠确实能吸收氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质，对吸收脂肪功能较差。胎儿肝功能尚不健全，因肝内缺乏许多酶，如葡萄糖醛酸基转移酶、屎苷二磷酸葡萄糖脱氢酶等，以致不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素。胆红素主要经胎盘排出，并由母体肝代谢后排出体外。仅有小部分在肝内结合，经胆道排人小肠氧化成胆绿素。胆绿寨的降解产物导致胎粪呈黑绿色。此外胎肝还参与妊娠期雌激素的代谢。一 50(五)泌屎系统妊娠 1114 周时胎儿肾已有排尿功能，于妊娠 14 周胎儿膀胱内已有尿液B 型超声可测出膀胱内尿量从而明确妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液。胎儿肾对抗利尿激素(anti
28、dimetic horrm，ADH)无反应，不能浓缩尿液。(六) 内分泌系统胎儿甲状腺于妊娠第 6 周开始发育。是胎儿发育的第一个内分泌腺。约在妊娠 12 周已能合成甲状腺激素。胎儿肾上腺发育良好其重量与胎儿体重之比远超过成年人，且胎儿肾上腺皮质主要由胎儿带组成，约占肾上腺的 85以上能产生大量甾体激素，尤其是产生硫酸脱氢表雄酮与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的台成。因此，测定孕妇血或尿液雌三醇值已成为了解胎儿胎盘功能最常用的方法。研究资料表明，胎儿肾上腺与胎儿自身发育、分娩发动、分娩时的应激可能均有关，如无脑儿的肾上腺萎缩，若不伴有羊水过多，容易发生过期妊娠。(七) 生殖系统殛性腺分化发育
29、男胎与女胎之比约为 106：100。男性胎儿睾丸于妊娠第 9 周开始分化发育，至妊娠 1418 周形成细精管。当有了睾丸时刺激问质细胞分泌睾酮，促使中肾管发育，支持细胞产生副中肾管抑制物质，副中肾管发育受到抑制而退化。外阴部 5还原酶使睾酮衍化为二氢睾酮。外生殖器向男性分化发育。男性胎儿睾丸于临产前才降至阴囊内，右侧睾丸高于左侧且下降较迟。女性胎儿卵巢于妊娠 11 一 12 周开始分化发育，因缺乏副中肾管抑制物质，致使剐中肾臂系统发育，形成明道、子宫、输卵管。外阴部缺乏 5a还原酶，外生殖器向女性分化发育。女性胎儿受母体雌激素影响，子宫内膜及阴道上皮增生，宫颈腺体分泌粘浪，可在生后出现撤激素性
30、阴道流血或液性白带。无需特殊处理。(白求恩医科大学乐杰)第五章妊娠诊断为便于掌握妊娠不同时期的特点，临床将妊娠全过程共柏周分为 3 个时期：妊娠 12 周末以前称早期妊娠；第 1327 周末称中期妊娠；第 28 周及其后称晚期妊娠。第一节 早期妊娠的诊断【病史与症状】1停经生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则一旦月经过期 10 日或以上应疑为妊娠。若停经巳达 8 周，妊娠的可能性更太。停经可能是妊娠最早与最重要的症状。停经不一定就是妊娠，应予以鉴别。哺乳期妇女月经虽未恢复，仍可能再次妊娠。2早孕反应约半数妇女于停经 6 周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、
31、晨起呕吐等症状，称早孕反应(rm崦 sid 口 1e8s)。恶心、晨起呕吐与体内眦 G 增多、胃酸分泌减少以及胃排空时同延长可能有关。早孕反应多于妊娠 12 周左右自行消失。3尿频于妊娠早期出现尿频系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12 周以后，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。【检查与体征】1乳房的变化 自妊娠 8 周起，受增多的雌激素及孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁分泌明显减少。检查见乳头及其周围皮肤(乳晕) 着色加探乳晕周围有蒙氏结节显现。2生殖器官的变化于妊娠 68
32、 周行阴道窥器检查可见阴道壁及宫颈充血呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫蛱部极软，感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征(峋 rd印)。随妊娠进展，官体增大变软，最初是子宫前后径变宽略饱满，于妊娠 56 周宫体呈球形至妊娠 8 周宫体约为非孕宫体的 2 倍，妊娠 12 周时约为非孕官体的 3 倍。当宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。【辅助检查】1超声检查(1)B 型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环辨呲 bnal d 唱)，妊娠环内为液性暗区(羊水) 。最早在妊娠 5 周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为
33、早期妊娠、活胎。一 52(2)超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在 150160 次分，可确诊为早期妊娠且为活胎，最早出现在妊娠7 周时。此外还可听到脐带血流音。2 妊娠试验孕妇尿液含有 HcG，用免疫学方法(临床多用试纸法)检测，若为阳性在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中古 HcG，可协助诊断早期妊娠，详见第四十四章第一节妊娠试验。3黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮注射液 20 畔，连用 3 日，停药后 27 日内出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素，注射孕激素后子宫
34、内膜由增生期转为分泌期停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱可以排除妊娠。若停药后超过 7 日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。4 宫颈粘液检查宫颈牯液量步质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。5 基础体温测定双相型体温的妇女，高温相持续博日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续 3 周以上，早孕的可能性更大。基础体温曲线能反映黄体功能，但不能反映胚胎情况。尽管经产妇自己有时也能作出早期妊娠的诊断，但当就诊时停经日数还少，常需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断，才能确诊早孕。对临床表现不典型者应注意与卵巢囊肿、囊性变的子宫肌瘤以及膀胱屎潴留相鉴别。注意不应将妊娠试验阳性作为唯一的诊断依据，因有时也会出现假阳性尽管免疫学方法(试纸法) 的敏感度极高，也应结合病史、体征以及 B 型超声结果，以免误诊。第二节 中、晚期妊娠的诊断妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，
